【正文】 作 再次核對患兒無誤后，用左食指在鎖骨附近輕壓頸外靜脈，使其隆起，用左拇指將靜脈隆起外皮 膚拉緊。在針頭前進(jìn)時，應(yīng)保持針頭斜面向上，針梗緊貼頸部皮膚。如無回血，可邊抽邊退，至有回血時即固定針頭抽取血液。同時將患兒扶起以降低靜脈壓，防止局部再出血。 *按壓位置要準(zhǔn)確，用力適宜，觀察局部皮膚顏色及有無皮下血腫。 四、操作流程 小兒頸外靜脈穿刺術(shù)操作流程圖 準(zhǔn)備 護(hù)士準(zhǔn)備 物品準(zhǔn)備 患兒準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備 取血目的 備齊用物 評估 查對用物說明目的 治療臺上 合適臥位 選穿刺點 消毒皮膚 固定皮膚 準(zhǔn)確穿刺 取血完畢 拔針按壓 注入試管 及時送檢 操作 整理臺面 整理用物 整理 醫(yī)囑單簽字 做護(hù)理記錄 記錄 35 第十二章 小兒鎖骨下靜脈穿刺術(shù) 一、目的 需要較長時間靜脈輸液，供給營養(yǎng)及檢查治療，觀察中心靜脈壓的變化。 物品準(zhǔn)備 治療盤內(nèi)放 治療碗、碘酒棉球、無菌紗布、洞巾、鑷子、小刀、剪刀、縫合針、穿刺針、硅膠管、注射器等，外放手套、膠布、彎盤等。 患兒準(zhǔn)備 為小嬰兒更換尿布，協(xié)助幼兒排 尿。 三、操作標(biāo)準(zhǔn)與流程 標(biāo)準(zhǔn)與流程 要點與說明 操 作 推治療車及治療用物到患兒床旁，核對床號、姓名、性別、年齡、診斷。 向患兒及家屬說明鎖骨下靜脈穿刺或置管的必要性及注意事項，消除患兒的緊張情緒。 患兒取平臥位，右肩下墊一薄棉墊，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，保持頭低位 15~30176。以提高靜脈壓，促使鎖骨下靜脈充盈。 *嚴(yán)格皮膚消毒，待干后再進(jìn)行穿刺。消毒局部皮膚，鋪無菌巾，局部用 2%普魯卡因麻醉。根據(jù)需要抽血化驗、置管等。 *導(dǎo)管末端最佳位置應(yīng)在上腔靜脈；如患兒自述胸疼、不適等，應(yīng)觀察 有無氣胸發(fā)生。 36 四、操作流程 小兒鎖骨下靜脈穿刺術(shù)操作流程圖 準(zhǔn)備 護(hù)士準(zhǔn)備 物品準(zhǔn)備 患兒準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備 穿刺目的 備齊用物 評估 查齊用物說明目的 合適臥位 消毒皮膚 穿刺成功 取血置管 觀察局部 有無出血 操作 整理用物 消毒雙手 整理 護(hù)理記錄 醫(yī)囑簽字 記錄 37 第十三章 小兒 PICC 置管術(shù) 一、目的 可以長時間（大約數(shù)周或數(shù)月）放置在體內(nèi)，提供長時間靜脈給藥途徑。 避免重復(fù)穿刺靜脈。 三、操作標(biāo)準(zhǔn)與療程 標(biāo)準(zhǔn)與流程 要點與說明 操 作 選擇合適的靜脈。 （ 2）測量時手臂外展呈 90176。 （ 4）鎖骨下靜脈測量法：從預(yù)穿刺點沿靜靜走向到胸骨切跡，再減去 2cm。 *首選貴要靜脈，第二選頭靜脈，第三選頭皮靜脈、頸外靜脈、液窩靜脈 *應(yīng)當(dāng)注意外部的測量不能準(zhǔn)確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖。 *選擇的下肢靜脈有大隱靜脈、小隱靜脈。 （ 1）打開 PICC 導(dǎo)管包，戴手套。 （ 3）將第一塊治療巾墊在患兒臂下。 （ 1）按照無菌原則消毒穿刺點， 75%乙醇棉棒消毒 3 次，范圍 10cm 10cm，再以 2%碘酒棉棒消毒3 次。 （ 3）鋪孔巾及治療巾。 （ 1）用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，潤滑親水性導(dǎo)絲。 （ 3）撤出導(dǎo)絲至 比預(yù)計長短 ~1cm 處。 讓助手在上臂扎上止血帶，使靜脈充盈。 去掉保護(hù)套，將保護(hù)套從穿刺針上去掉。 導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針，左手食指固定導(dǎo)引套避免移位。讓助手松開止血帶，從導(dǎo)引套管中抽出穿刺針。 置入 PICC：用鑷子夾住導(dǎo)管尖端，開始將導(dǎo)管逐漸送入靜脈。 （ 1）置入導(dǎo)管 10~15cm 之后，即可退出導(dǎo)引套管。 （ 3）從靜脈內(nèi)退出導(dǎo)引套管。 *不要用鑷子過緊夾持導(dǎo)管，鉗子和鑷子可以損害聚硅酮導(dǎo)管。 （ 1）劈開導(dǎo)引套管并從置入的導(dǎo)管上剝下。 1穿刺點蓋無菌小紗布后用敷貼和膠布固定。 1做 X 線透視觀察置管位置，確定導(dǎo)管留置位置，正確后方可使用。 1操作完畢，整理用物，洗手，做記錄。 二、準(zhǔn)備 護(hù)士準(zhǔn)備 了解病情，熟悉 CPAP 呼吸機(jī)的性能、能熟練使用，著裝整潔，洗手，戴口罩。 患兒準(zhǔn)備 患兒取舒適臥位，躁動時應(yīng)加以約束；清除呼吸道分泌物。 三、操作標(biāo)準(zhǔn)與流程 標(biāo)準(zhǔn)與流程 要點與說明 操 作 查對病人，向家屬說明應(yīng)用呼吸機(jī)的目的及注意事項，取得合作。濕化罐內(nèi)倒入蒸餾水至水位線。 將 Driver 電源線連接到 合適的電源插座。 連接患兒呼吸回路及呼吸機(jī)發(fā)生器。 接通驅(qū)動器的電源。 * 一 般 開 始 可 設(shè) 置 在40%~60%，然后根據(jù)患兒的情況調(diào)節(jié)。 打開增濕器開關(guān)，設(shè)置希望吸入氣體的溫度。 1為患兒選擇合適尺碼的頭套。 1選擇合適的接觸器。發(fā)生器組件不能從新生兒鼻子上拔起以免引起鼻子彎形。 1打開 Driver 開關(guān)，確保顯示壓力符合規(guī)定，綠色 LED 顯示常用的壓力。 1在 2 分鐘穩(wěn)定期過后，電子報警器會自動設(shè)置，報警器會鳴叫以顯示其已沒定好。 1如果想改變治療壓力或者氧氣濃度，必須在新選擇的壓力或者濃度已經(jīng)設(shè)定好后立即通過再次按下“ Arm/Mute”按鈕，以重新設(shè)定報警級別。 （ 2）皮膚刺激和壓迫性壞死。 （ 4）檢查胃脹和腹部腫脹。 1如停用呼吸機(jī)，先將呼吸機(jī)與患兒分離，依次關(guān)增濕器開關(guān)及呼吸機(jī)開關(guān)，調(diào)呼吸機(jī)工作參數(shù)至最低值，切斷電 源，關(guān)氯氣。 1整理床單，安慰病人。 42 四、操作流程 新生兒 CPAP 呼吸機(jī)操作流程圖 準(zhǔn)備 護(hù)士準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備 患兒準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備 患 兒病情 備齊用物 評估 查對患兒 說明目的 正確連接 呼吸回路 接通電源 設(shè)氧濃度 測量頭圍 選擇頭套 設(shè)置壓力 與報警值 觀察病情 調(diào)節(jié)參數(shù) 操作 整理床鋪 整理用物 整理 特護(hù)記錄 各種參數(shù) 記錄 43 第十五章 小兒人工呼吸機(jī)的使用 一、目的 呼吸機(jī)是運用機(jī)械裝置產(chǎn)生通氣，用以代替、控制或改善自主呼吸運動，以達(dá)到 的通氣量，改善換氣功能，以減輕并糾正缺氧，使動脈血氧分壓和二氧化碳分壓維持在正常生理狀態(tài)。 物品準(zhǔn)備 人工呼 吸機(jī)、簡易呼吸器、血壓表、氧氣、吸引器及常用急救藥品等。 環(huán)境準(zhǔn)備 環(huán)境寬敞，便于操作與搶救患兒。 檢查呼吸機(jī)的性能，正確連接呼吸機(jī)各部件，濕化器內(nèi)放入濾紙并倒入無菌蒸餾水至水位線，將減壓表與氧氣及呼吸機(jī)相連接。 開啟電源，按順序依次打開空氣壓縮機(jī)， 主機(jī)及濕化器開頭。潮氣量一般按 8~12mL/kg 計算。新生兒 40 次 /次，嬰幼兒 30 次 /分，年長兒 20 次 /分。通氣壓力一般 ~（ 10~20cmH2O）。 44 標(biāo)準(zhǔn)與流程 要點與說明 操 作 應(yīng)用同步間歇指令性通（ SIMV）方式時，呼吸頻率一般設(shè)置在 12 次 /分，以下其他參數(shù)調(diào)節(jié)同前。 設(shè)置報警界限，分鐘通氣量的上下報警界限設(shè)置為設(shè)置通氣量的177。 *密切觀察呼吸機(jī)運轉(zhuǎn)情況及病人神志、呼吸、發(fā)紺、尿量等變化；保持呼吸道通暢，及時給病人翻身、拍背、吸痰。 其他功能的調(diào)試有：觸發(fā)靈敏度一般設(shè)為~（ 2cm H2O）左右，需加用呼氣末正壓通氣（ PEEP）方式時，最佳水平為 ~ kPa（ 5~10 cmH2O）。 連接模擬肺，調(diào)試呼吸機(jī)正常運轉(zhuǎn)及呼吸機(jī)參數(shù)適當(dāng)后，呼吸機(jī)與患兒可通過面罩、氣管插管或氣管切開途徑連接。 1觀察呼吸機(jī)運轉(zhuǎn)及報警情況，根 據(jù)病情及血氣值及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。 1如停用呼吸機(jī)，先將呼吸機(jī)與患兒分離，依次關(guān)濕化器開頭、呼吸機(jī)開關(guān)及壓縮機(jī)，調(diào)呼吸工作參數(shù)至最低值，切斷電源，關(guān)氧氣。 1整理用物，消毒備用。 1整理床單，安慰病人。 45 四、操作流程 小兒呼吸機(jī)的應(yīng)用操作流程圖 準(zhǔn)備 護(hù)士準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備 患兒準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備 了解病情 備齊用物 評估 查對病人解釋目的 檢查性能 連接回路 濕化罐內(nèi) 加水調(diào)溫 根據(jù)病情 調(diào)節(jié)參數(shù) 觀察運轉(zhuǎn) 連接患兒 觀察病情 及時處理 操作 整理床鋪 整理用物 整理 病情變化 各種參數(shù) 記錄 46 第十六章 小兒呼吸復(fù)蘇 一、目的 患兒呼吸到抑制或突然停止時，應(yīng)用手法或機(jī) 械輔助患兒呼吸，達(dá)到有效的氣體交換，改善缺氧狀態(tài)，維持各臟器的功能，爭取時間，去除呼吸停止的病因，從而恢復(fù)自主呼吸。 物品準(zhǔn)備 ：備氧氣、吸引器、開口器、舌鉗、壓舌板、電筒、血壓計、聽診器、氣管插管用具、氣管切開包、呼吸機(jī)等；另備呼吸興奮劑，如洛貝林、尼可剎米（可拉明）、二甲弗（回蘇靈）等。 環(huán)境準(zhǔn)備：周圍寬敞，便于搶救。迅速清除口、咽腔和氣 管內(nèi)分泌物，移去枕頭使頭部伸展、氣道平直，抬高下頜角避免舌根后墜，必要時行氣管插管或氣管切開。 人工呼吸。術(shù)者位于患兒一側(cè)，一手托起患兒下頜，以免舌后墜阻塞咽喉部，另一只手捏住其鼻孔，深吸氣后，對準(zhǔn)患兒口內(nèi)吹氣，直到患兒胸部稍膨起，則停止吹氣，放松鼻孔，讓患兒肺部氣體排除，如此反復(fù)進(jìn)行。 牙關(guān)緊閉者可采用口對鼻孔吹氣。呼吸頻率在兒童為 20~40 次 /分，嬰幼兒為 30~40次 /分。對嬰兒吹氣不可用力過猛，以免肺泡破裂。 （ 3）盡快采用氣管插管，插管后接呼吸機(jī)，以利于加壓給氧和輔助呼吸。 四、操作流程 小兒呼吸復(fù)蘇操作流程圖 用物整理 整理床鋪 整理 特護(hù)記錄 醫(yī)囑簽名 記錄 除分泌物 暢通氣管 取仰臥位 肩部墊高 捏緊鼻孔 吹氣 放氣 吸呼之比 頻率準(zhǔn)確 面罩給氧 正壓呼吸 氣管插管 接呼吸機(jī) 操作 護(hù)士準(zhǔn)備 護(hù)士準(zhǔn)備 物品準(zhǔn)備 患兒準(zhǔn)備 護(hù)士準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備 準(zhǔn)備 了解病情 備齊用物 評估 48 第十七章 小兒心臟復(fù)蘇 一、目的 患兒心臟突然停搏時，采用人工的方法按壓心臟，以維持足量的血液搏出和各臟器功能，同時配合其他措施，爭取心臟功能的盡快恢復(fù)。 物品準(zhǔn)：心電監(jiān)護(hù)儀、電除顫器、氧氣、吸引器、開口器、舌鉗、壓舌板、電筒、血壓聽診器、氣管插管用具、氣管切開包、呼吸機(jī)等；另備藥物腎上腺素、異丙腎上腺素、嗎托品、利多卡因、 5%碳酸氫鈉等。 環(huán)境準(zhǔn)備：周圍寬敞，便于操作與搶救。 （ 1）胸外心臟按壓：將患兒仰臥于硬板床上或地面上（如系軟床應(yīng)在患兒背后加墊木板），以保證按壓效果。新生兒及嬰兒心臟位置較高，應(yīng)在胸骨中 1/3 處按壓；兒童則在胸骨下 1/3處按壓；對 10 歲以上兒童可用雙手按壓，兩肘關(guān)節(jié)伸直，借用上身重力，有節(jié)律地向脊柱方向按壓，使胸骨下壓 3~4cm，按壓與放松時間相等。對較 小嬰兒可用雙手環(huán)抱嬰兒胸部，將第 2~5 指并攏置于背部，雙手大拇指置于胸骨中 1/3 處，然后用雙手指與其余 4 指同時相對按壓，深度為 2cm，頻率為 100 次 /分，新生兒還可用單掌環(huán)抱法，將拇指向后背的四指方向按壓，頻率 100~200 次 /分。 *胸外心臟按壓應(yīng)與人工呼吸同時進(jìn)行，單人復(fù)蘇時按壓與人工呼吸比為 15： 2，雙人復(fù)蘇為 5： 1。同時，應(yīng)注意防止胃內(nèi)容物反流造成窒息。藥物治療應(yīng)根據(jù)心電監(jiān)護(hù)顯示心跳驟停的類型，通過靜脈或氣管插管給藥，以促進(jìn)心足的恢復(fù)。 （ 2）心搏徐緩：可用阿托品每次 ~射，每 15~30 分鐘一次。 （ 3）室性心動過速：選用利多卡因靜注，初次劑量為1mg/kg，在 12 分鐘內(nèi)推注完畢?？擅扛?5 分鐘重復(fù)一次，直到心動過速停止或在20 分鐘內(nèi)總量已達(dá) 5mg/kg 為止，并根據(jù)病情可繼以每分鐘加 ~30pg/kg 速度滴注。 除顫：心室顫動為臨床危象，在給藥物的同時，可行直流電除顫，一極置于胸骨右側(cè)第 2 肋間，另一極置左腋中線第 4 肋間。小兒除顫 用 50~200J