【正文】 不發(fā)生。 表示事件E1不發(fā)生；E239。 表示事件C4不發(fā)生；D139。 表示事件C2不發(fā)生；C339。 表示事件B2不發(fā)生；C139。 表示事件A2不發(fā)生；B139。表示事件T不發(fā)生；A139。結(jié)合原事故樹，繪制出如下成功樹?？梢詫⑹鹿蕵渥龀雠c之相對偶的成功樹。也就是導(dǎo)致電梯溜梯事故的可能事件組合共有14種。由此，可以利用最小割集的特性將事故樹簡化為止包含頂事件T、中間事件即最小割集K和基本事件X(組成最小割集的基本事件)的等效事故樹。如下：T=A1+A2 =X1X2X3B1+X6+B2 =X1X2X3(C1+C2+X5+X4)+X6+C3C4 =X1X2X3(X4+X5+X7+X8+C3D1)+X6+X1X2(X12+X13+X14) =X1X2X3(X4+X5+X7+X8+X1X2(E1+X11+E2))+X6+X1X2X12+X1X2X13+X1X2X14 =X1X2X3(X4+X5+X7+X8+X1X2(X9+X10+X11+X15+X16+X17))+X6+X1X2X12+X1X2X13 +X1X2X14 =X1X2X3X4+X1X2X3X5+X1X2X3X7+X1X2X3X8+X1X2X3(X9+X10+X11+X15+X16+X17) +X6+X1X2X12+X1X2X13+X1X2X14 =X1X2X3X4+X1X2X3X5+X1X2X3X7+X1X2X3X8+X1X2X3X9+X1X2X3X10+X1X2X3X11 +X1X2X3X15+X1X2X3X16+X1X2X3X17+X1X2X12+X1X2X13+X1X2X14+X6事故樹的最小割集為：K1={X1，X2，X3，X4}；K2={X1，X2，X3，X5}；K3={X1，X2，X3，X7}；K4={X1，X2，X3，X8}；K5={X1，X2，X3，X9}；K6={X1，X2，X3，X10}；K7={X1，X2，X3，X11}；K8={X1，X2，X3，X15}；K9={X1，X2，X3，X16}；K10={X1，X2，X3，X17}；K11={X6}；K12={X1，X2，X13}；K13={X1，X2，X12}；K14={X1，X2，X14}。事故樹中代碼解讀：T：溜梯事故A1：曳引機(jī)曳引力不足A2：制動力不足B1：繩輪槽磨損B2：制動器故障C1：曳引輪不合格C2：鋼絲繩在繩槽內(nèi)滑動C3：管理不善C4：制動器損壞D1：鋼絲繩失常E1：鋼絲繩未能破勁E2：鋼絲繩過長X1：檢查、檢修不到位X2：沒有采取有效措施X3：維保人員責(zé)任心不強(qiáng)X4：鋼絲繩材質(zhì)不合格X5：曳引輪長時間使用X6：蝸輪減速箱的蝸輪副屬于非自鎖性質(zhì)X7：球化不均勻X8：硬度不夠X9：安裝鋼絲繩時未能破勁X10：更換鋼絲繩時未能破勁X11：鋼絲繩長張力嚴(yán)重超差造成幾根鋼絲繩的速度不一X12：制動器閘瓦因機(jī)械卡阻不能張開X13：與制動器并聯(lián)的放電回路脫焊X14：制動器控制回路斷線X15：安裝時預(yù)留過長X16：更換時預(yù)留過長X17：鋼絲繩長時間使用導(dǎo)致伸長圖2 溜梯事故事故樹分析(2) 最小割集最小割集是體現(xiàn)了系統(tǒng)的危險性，最小割集數(shù)量愈多，系統(tǒng)就越加危險，頂事件發(fā)生概率越大。其中“繩輪槽磨損”有“曳引輪不合格”“鋼絲繩在繩輪槽內(nèi)滑動”“鋼絲繩失常”“管理不善”中間事件。(1) 運(yùn)用事故樹分析方法分析本案例繪制事故樹以電梯“溜梯事故”作為事故樹的頂事件，將“曳引機(jī)曳引力不足”和“制動力不足”作為事故發(fā)生的具備條件。經(jīng)救援，該乘客無生命危險，但是事故造成乘客右腿膝蓋以下離斷，左小腿皮肉損傷嚴(yán)重。乘客由于電梯突然運(yùn)行而摔倒，電梯司機(jī)見狀后趕緊拉乘客，但是沒有拉動，于是便趕緊進(jìn)行“急停”按鈕和“檢修”開關(guān)操作，將電梯停下。某日，在該宿舍樓8樓有人按鍵呼梯，電梯司機(jī)接到信息后從一樓操作電梯前往。維保人員的安全素質(zhì)參差不齊是事故的主要原因。擠壓事故，指運(yùn)動的轎廂將人員擠壓在道壁、坑底、井道頂部造成傷亡的事故。人員墜落事故同樣的幾乎都是因?yàn)殚T系統(tǒng)故障造成的。(2) 門鎖觸點(diǎn)的導(dǎo)線因絕緣被破壞造成接地，導(dǎo)致門聯(lián)鎖接觸器在門開狀態(tài)下自動吸合；(3) 門聯(lián)鎖接觸器故障；(4) 維修保養(yǎng)人員短接了門聯(lián)鎖觸點(diǎn)；(5) 制動器故障。指的是人員被運(yùn)行的電梯卡住造成的傷害事故。而蹲底事故是指轎廂急速下落直到落在了緩沖器上面，造成此類事故的主要原因有[11]：(1) 轎廂的位置傳感器或速度傳感器出現(xiàn)故障；(2) 接觸器不釋放或延時釋放；(3) 極限開關(guān)或限位開關(guān)故障；(4) 上下?lián)Q速開關(guān)故障；(5) 曳引力不足；(6) 制動器故障，包括制動器失靈、制動力不足、制動器控制電路設(shè)計不合理；(7) 斷錯相保護(hù)裝置失靈。也有學(xué)者將電梯事故分為墜落類事故、失速類事故(溜梯)、失控類事故(門系統(tǒng)失控)[12]。 事故發(fā)生類型雖說電梯制造單位、安裝、維護(hù)單位根據(jù)實(shí)際情況，針對電梯運(yùn)行采取了諸多措施，但電梯事故時有發(fā)生。(10) 轉(zhuǎn)入符號，用“ ”表示，表示別處的事故樹由此處轉(zhuǎn)入(需在三角符號內(nèi)表明由何處轉(zhuǎn)入)。 a +(8) 條件與門，用“ ”表示，表示當(dāng)門下方所連接的中間事件或基本事件都發(fā)生時，還需要滿足特定條件，門上方的中間事件或頂事件才發(fā)生。(6) 與門，用“ ”表示，表示當(dāng)門下方所連接的中間事件或基本事件都發(fā)生時，門上方的中間事件或頂事件就可能發(fā)生。(4) 省略事件，用“ ”表示，是由于不愿意分析或者缺乏資料不能進(jìn)一步分析的有意省略的事件，放在事故樹的底部。 (2) 中間事件：用“ ”表示，由其他多種事件相互組成的事件，表示還可以進(jìn)一步分析，在事故樹中位于頂事件與基本事件之間。事故樹分析的基本步驟依次為[10]：1　 熟悉分析系統(tǒng)；2　 確定分析系統(tǒng)對象的頂事件；3　 確定分析邊界；4　 確定系統(tǒng)事故發(fā)生概率；5　 調(diào)查原因事件；6　 確定不予考慮事件；7　 確定分析深度；8　 編制事故樹；9　 定性分析；10　 定量分析；11　 結(jié)論。事故樹分析方法是將系統(tǒng)中要分析的傷害事故(可能或者已經(jīng)發(fā)生的事故)作為頂事件，分析圖形的頂端，根據(jù)系統(tǒng)內(nèi)造成傷害事故的因果事件作為中間事件，根據(jù)因果關(guān)系，對中間事件進(jìn)行基本原因分析，而這些基本原因就是導(dǎo)致事故發(fā)生的基本事件，放在分析圖形的最下部。按照導(dǎo)致事故發(fā)生的各個相關(guān)事件按照它們之間的相關(guān)的因果關(guān)系，由果到因，利用邏輯關(guān)系進(jìn)行分析。ETA的基本程序ETA的基本程序，包括以下四個步驟[9]：1　 確定系統(tǒng)及構(gòu)成因素，即明確分析對象和范圍；2　 確定可能導(dǎo)致系統(tǒng)故障的起始事件；3　 繪制事故樹；4　 進(jìn)行定量分析。其分析圖形一般為橫向的樹狀圖。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故發(fā)生的直接原因，管理失誤是直接原因，但往往會主導(dǎo)事故的發(fā)生。能量的突然變大，往往是收到外界的不安全因素導(dǎo)致，而“人失誤”卻往往就是這個不安全因素的主要組成部分。海因里希事故致因理論包括5個因素：1　 遺傳及社會環(huán)境2　 人的缺點(diǎn)3　 人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)4　 事故5　 傷害圖1 海因里希事故致因連鎖(2) 人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)導(dǎo)致能量的意外釋放，致使傷亡事故發(fā)生；人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)為兩條不同的軌跡，當(dāng)這兩條軌跡在同一時間同一地點(diǎn)出現(xiàn)，就會導(dǎo)致事故的發(fā)生?？梢杂靡韵聨c(diǎn)概括：(1) 環(huán)境對事故的影響有很大關(guān)系。然而由于電梯的維護(hù)費(fèi)用低，加上沒有專業(yè)技術(shù)，維保公司維保人員的責(zé)任心低，常常沒有按規(guī)定周期對電梯進(jìn)行檢查保養(yǎng)，不能及時檢查出電梯故障，使得電梯帶病運(yùn)行，增大了電梯的安全隱患。有些使用單位認(rèn)為只要有了維護(hù)保養(yǎng)公司的維保，就可以安心，忘記了自己應(yīng)該要盡的責(zé)任。甚至有些住戶在用電梯搬運(yùn)家具、裝修材料的時候由于碰撞使得箱體變形等，增加了電梯的安全隱患[3]。有些住戶的安全意識較低，不把電梯當(dāng)做自己的電梯。由于沒有電梯報廢年限的相關(guān)條款，這些老電梯依然在使用。 電梯老化有很多較老小區(qū)，是在1980年前后修建的，小區(qū)的電梯基本上沒有換過，到現(xiàn)在也使用了三十幾年的時間。但是由的安裝隊伍在施工時為了節(jié)省時間，電梯井道的整理中只是隨意的對井道壁打磨，只要不摩擦電梯即可，這就給電梯在上下運(yùn)行時帶來了風(fēng)險。這勢必給電梯安全運(yùn)行帶來極大影響。電梯的大修、改造，組織單位必須將人員資質(zhì)，施工方案，技術(shù)措施等資料報備當(dāng)?shù)氐奶胤N設(shè)備安全監(jiān)督管理部門，通過審核后，辦理相關(guān)手續(xù)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可實(shí)施作業(yè)。常常尋找第三方，而其尋找的第三方往往不具備安裝資質(zhì)，只是掛名在某些具有安裝資質(zhì)的公司下面。我國相關(guān)法律中明確規(guī)定，電梯的安裝作業(yè)必須是電梯的制造單位組織具有相關(guān)電梯安裝資質(zhì)的施工隊伍進(jìn)行或者有其通過合同委托的具有電梯安裝、維護(hù)等相關(guān)安全資質(zhì)許可的單位進(jìn)行。主要表現(xiàn)在三個方面[4]：建筑施工方對所選電梯的性能及運(yùn)行情況不了解，或者在即將竣工時更換其他型號電梯，導(dǎo)致電梯土建設(shè)計與實(shí)際不符，留下隱患；一些廠家為了節(jié)約成本，將老舊電梯翻新，重新包裝，再次投入市場，以次充好；部分企業(yè)重績效輕安全，僅憑客戶反饋的安全質(zhì)量問題和以往的經(jīng)驗(yàn)就確定了設(shè)計方案，沒有做好充分的安全評價工作。80年代開始迅猛發(fā)展，現(xiàn)在的生產(chǎn)技術(shù)水平逐漸接近國際領(lǐng)先水平。電梯日常維護(hù)不到位，不合格，電梯就會出問題，管理維護(hù)合理到位，才能大大降低事故發(fā)生率。年檢只是安全管理部門的一個認(rèn)證，而不是保證，即使是保證，也不能說就是安全的。不少人認(rèn)為電梯只要有了電梯安全管理部門的年檢合格報告，電梯就可以安全運(yùn)行，就是安全的。往往不加考慮物業(yè)公司、使用單位所負(fù)有的管理責(zé)任。電梯出現(xiàn)安全問題，那么這就是質(zhì)監(jiān)部門的責(zé)任，理應(yīng)由質(zhì)監(jiān)部門來維修電梯。甚至說不繳納電梯維護(hù)管理的相關(guān)費(fèi)用，只享受電梯帶來的便捷福利，而不履行自己的相關(guān)義務(wù)。以及隨手丟棄的包裝塑料等都會給電梯的安全運(yùn)行帶來隱患和危險。忽略了對同梯的其他乘梯人員以及自身造成的安全隱患，或者說是意識到了，但是存在僥幸，覺得不會發(fā)生在自己身上。電梯在這一時刻成為了搬運(yùn)裝修材料、家具的有效且有限的運(yùn)輸工具。手機(jī)等電子產(chǎn)品可能只是讓你一時覺得不順，電梯鬧“毛病”，就會威脅到自身的生命財產(chǎn)安全。正因?yàn)槿绱?，大多?shù)人普遍認(rèn)為電梯是安全的。產(chǎn)權(quán)不清，多個單位同時擁有電梯產(chǎn)權(quán)的同時，沒有明確電梯管理責(zé)任主體，導(dǎo)致電梯安全隱患難以及時排除，也是造成電梯事故的一大原因。由于電梯安全管理的主體責(zé)任沒有落實(shí)到位，質(zhì)監(jiān)部門在下達(dá)檢驗(yàn)通知的時候，都不知道下給誰。產(chǎn)權(quán)不清，造成了電梯管理責(zé)任難以明確落實(shí)。同時，物業(yè)公司對電梯負(fù)有相關(guān)的安全管理責(zé)任。下表為現(xiàn)行的電梯檢測標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。如2004年1月1日實(shí)施的《電梯制造與安裝安全規(guī)范》(GB7588—2003)，對電梯的制造、安裝等提出了一系列的要求以及安全標(biāo)準(zhǔn)，其中有不少是強(qiáng)制性的，以防電梯運(yùn)行時發(fā)生事故造成乘梯人員的生命及財產(chǎn)損失。1　 所生產(chǎn)的電梯沒有按照國家技術(shù)要求進(jìn)行調(diào)試、校驗(yàn)的，或者是直接銷售不合格電梯的；2　 在對本單位所生產(chǎn)的的電梯進(jìn)行跟蹤了解時，發(fā)現(xiàn)