【正文】 對(duì)治療的效果產(chǎn)生的影響。那我們現(xiàn)在如果有一種新藥，或者新的治療方法，實(shí)施了之后發(fā)現(xiàn)這個(gè)，發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊后如果一個(gè)月內(nèi)就診，5年生存率高于70%，或者是發(fā)現(xiàn)腫塊后一年以上去就診的話，5年的生存率高于57%的話我們就可以初步的認(rèn)為，這個(gè)藥物或者是這個(gè)新的治療方法可能是比過(guò)去的要好。如果是發(fā)現(xiàn)腫塊后一年以上去就診，5年生存率是57%。 下面看一下這個(gè)以文獻(xiàn)資料做對(duì)照的一個(gè)例子。因?yàn)檫@個(gè)觀察時(shí)間延長(zhǎng)，那么有的時(shí)候如果這個(gè)疾病它自身有一個(gè)波動(dòng)或者是有一個(gè)復(fù)發(fā)的這么一個(gè)傾向的話，我們就很難排除這種傾向?qū)ρ芯拷Y(jié)局導(dǎo)致的一些影響。所以樣本量相對(duì)就可以成倍的減少。那么如果我們?cè)谧陨斫徊鎸?duì)照的時(shí)候，我們是同一個(gè)人群分別用了兩種藥或者是分別用了兩種這個(gè)治療的措施。我們還可以避免人為的去選擇藥物或人為的分辨藥物對(duì)結(jié)局產(chǎn)生的影響。那么我們就可以排除個(gè)體之間的差異對(duì)療效的影響。 交叉試驗(yàn)這個(gè)優(yōu)點(diǎn)是有幾點(diǎn)。這個(gè)洗脫期的長(zhǎng)短一般我們是按照所試驗(yàn)的那個(gè)藥物半衰期的5—7倍的時(shí)間來(lái)確定洗脫期。如果有一些疾病你經(jīng)過(guò)了第一次治療或者是經(jīng)過(guò)了一個(gè)療程、一個(gè)階段的治療之后，他可能就被治愈了，那么這種情況下你用了，雖然用了第二種治療或者第二個(gè)藥物的話，那么它的療效可能完全還是由于第一次治療和第一個(gè)藥物帶來(lái)的結(jié)果，所以我們一定要保證我們?cè)谧鲞@個(gè)自身交叉對(duì)照的時(shí)候，在做了第一個(gè)階段的治療之后，一定這個(gè)病不會(huì)因?yàn)檫@一次治療完全治愈。那么第二組的病人，我們?cè)谘芯块_(kāi)始的第一個(gè)階段給他藥品2，經(jīng)過(guò)了洗脫期之后，我們把它換為藥品1進(jìn)行治療。比如說(shuō)我們現(xiàn)在按隨機(jī)化的原則已經(jīng)分為兩個(gè)組的人群，一個(gè)是組1，一個(gè)是組2，藥物是有兩種，一個(gè)是藥品1，一個(gè)是藥品2。也就是說(shuō)，如果你知道用藥的順序可能對(duì)結(jié)局事件或者是對(duì)療效有影響的時(shí)候，我們就不能夠采取自身交叉對(duì)照。最后再把研究的結(jié)果進(jìn)行比較。現(xiàn)在看到這個(gè)圖我們可以看到，那么我們?cè)陔S訪觀察的時(shí)候是在同一個(gè)時(shí)間，同樣的條件下同時(shí)觀察兩組結(jié)局事件發(fā)生的情況。這種平行對(duì)照試驗(yàn)，那么在臨床研究當(dāng)中這個(gè)它的論證強(qiáng)度是最高的。 根據(jù)試驗(yàn)組和對(duì)照組我們對(duì)它進(jìn)行觀察的時(shí)間的不同，我們可以分為平行對(duì)照研究和自身交叉對(duì)照研究。 陽(yáng)性對(duì)照，是指的我們?cè)谠O(shè)立對(duì)照組的時(shí)候給予它的措施是目前臨床上公認(rèn)的、效果肯定的那種標(biāo)準(zhǔn)的療效或者是藥物。而且在規(guī)定的我們的隨訪觀察期間之內(nèi)，不至于使病人的病情惡化，不至于帶來(lái)很?chē)?yán)重的不良后果。 但是我們?cè)谧霭参縿?duì)照的時(shí)候，要注意以下一些情況。 空白對(duì)照是我們不提倡的，也就是說(shuō)什么都沒(méi)有，施加，就沒(méi)有施加任何的干預(yù)或者是治療的措施。如果你選的病人是急性期的病人，那我們應(yīng)該就以這個(gè)病人還沒(méi)有經(jīng)過(guò)其他治療的這種病人為研究對(duì)象是最好的。那我們?cè)谶x擇研究對(duì)象的時(shí)候，最好是對(duì)入組的病人的年齡做一個(gè)限定。當(dāng)入選的病人，我們可能排除不了他是不是患有了另外一種疾病，那么這個(gè)疾病又可能對(duì)我們結(jié)局事件有影響的時(shí)候，當(dāng)我們?cè)诔霈F(xiàn)這種情況下的時(shí)候，這樣的病人不宜作為我們所研究的對(duì)象。 那么具體我們定了之后怎么來(lái)選擇病例？首先，因?yàn)楹枚嗉膊∷欠旨毙?、慢性或者是輕度、中度和重度的，如果選擇了重度的疾病的病人，如果選擇的這個(gè)病人是重度的疾病的話，有可能在你隨訪的半年或一年當(dāng)中可能會(huì)惡化，所以我們?yōu)榱司褪鞘共∪瞬恢劣谝驗(yàn)槲覀冞M(jìn)行的這個(gè)臨床試驗(yàn)使他病情惡化或者病情出現(xiàn)危象的話，一般的情況下我們可能會(huì)更多的去選擇處于輕度和中度的病人。 相反如果我們?cè)谌脒x和標(biāo)準(zhǔn)，和排除的標(biāo)準(zhǔn)定的過(guò)松的話，研究對(duì)象是比較好找，但是我們?cè)谧鼋Y(jié)果判斷的時(shí)候，它的科學(xué)性可能會(huì)減弱。 我們?cè)谧鲞@個(gè)病人的選擇的時(shí)候，如果入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)制定的非常嚴(yán)，那么我們會(huì)使進(jìn)來(lái)的研究對(duì)象的條件非常一致，這可以提高我們研究的科學(xué)性，但是我們?cè)谡已芯繉?duì)象的時(shí)候就可能會(huì)比較困難，也就是說(shuō)可行性會(huì)比較差。 排除標(biāo)準(zhǔn)就是為了排除那些不適合于參加臨床試驗(yàn)的病人。那么這個(gè)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)只適合于我們現(xiàn)在要進(jìn)行的這個(gè)臨床試驗(yàn)，所以它又叫做工作定義。 如果我們現(xiàn)在有國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)的話，那我們?cè)谧雠R床試驗(yàn)的時(shí)候，我們就會(huì)有一個(gè)比較明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)了，比如說(shuō)高血壓、糖尿病等等。我們國(guó)家的藥品監(jiān)督管理局規(guī)定，在做多中心試驗(yàn)的時(shí)候參加的醫(yī)院不得少于3個(gè)，一般的情況下我們都要在多個(gè)省市去選擇10家或更多的醫(yī)院來(lái)進(jìn)行多中心的臨床試驗(yàn)。 多中心臨床試驗(yàn)。那么在，這個(gè)藥物在老年和兒童這些特殊人群當(dāng)中的療效和不良反應(yīng)是什么樣的？我們只有通過(guò)這個(gè)廣泛使用的情況下，我們才可能來(lái)觀察到它的真實(shí)的情況。因?yàn)槲覀冊(cè)谧雠R床試驗(yàn)的時(shí)候，對(duì)研究對(duì)象的選擇是有嚴(yán)格的要求的。設(shè)計(jì)也是要非常嚴(yán)格的，要有足夠的樣本量，這是要通過(guò)計(jì)算得到一個(gè)最低的樣本量，而且還要采取多中心隨機(jī)雙盲和對(duì)照的這么一個(gè)研究試驗(yàn)。 在2期臨床試驗(yàn)基礎(chǔ)上進(jìn)行的一個(gè)確證的試驗(yàn)就是3期臨床試驗(yàn)。而且也是為第三期的臨床試驗(yàn)提供一個(gè)給藥劑量，還有就是安全性和這個(gè)療效方面的一個(gè)依據(jù)。所以通常一般都是在健康的志愿者身上進(jìn)行的，樣本的例數(shù)一般也是比較小的。 隨機(jī)對(duì)照研究，就是我們通常經(jīng)常說(shuō)的RCT研究，指的是通過(guò)隨機(jī)化的分配，將試驗(yàn)對(duì)象分為試驗(yàn)和對(duì)照兩組，因?yàn)橛辛穗S機(jī)化分配我們才可能使那些非試驗(yàn)的因素在兩組之間的分布保持平衡，這樣的話我們?cè)谟^察結(jié)局和判斷療效的時(shí)候，就會(huì)排除或者是控制這些非試驗(yàn)因素和混雜因素的影響，會(huì)提高這個(gè)研究結(jié)果的客觀性和可靠性。這個(gè)目的是證實(shí)和揭示實(shí)驗(yàn)用藥品的療效、不良反應(yīng)以及這個(gè)藥品的吸收、分布、代謝和排泄情況。 臨床試驗(yàn)研究，指的是任何一種有病人參加的有計(jì)劃的試驗(yàn)，研究的目的是想探討在相同的條件下，對(duì)未來(lái)的病人的一種最適合的治療或者干預(yù)的方法。而且這個(gè)土鹽水加碘的費(fèi)用是比較低廉的，容易被當(dāng)?shù)氐木用袼邮?，它的預(yù)防效果也是非常理想的。而且另外一個(gè)比較明顯的效果，% % 。 研究結(jié)果表明， μ g ／L上升到205 μ g ／。 研究開(kāi)始之后，要入戶(hù)進(jìn)行調(diào)查，那么就看這個(gè)加碘器的使用情況，同時(shí)要采它這個(gè)鹽水當(dāng)中的樣本。研究開(kāi)始之后，是在這個(gè)村當(dāng)中是用加碘器對(duì)土鹽水進(jìn)行加碘。 下面我們以一個(gè)例子來(lái)看這個(gè)社區(qū)試驗(yàn)是如何進(jìn)行的？這是在新疆吐魯番市的一個(gè)農(nóng)村進(jìn)行的土鹽水加碘防治碘缺乏病效果的這么一個(gè)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。而且我們所采取的干預(yù)措施一定要有益，至少是無(wú)害的。 在現(xiàn)場(chǎng)確定之后，我們?cè)谶x擇現(xiàn)場(chǎng)的研究對(duì)象的時(shí)候，還要考慮到所選的這個(gè)樣本人群它對(duì)干預(yù)措施要有效，代表性要好，結(jié)局事件的發(fā)生率要比較高，容易隨訪。同時(shí)我們?cè)诳紤]了以上的這