【正文】 （一）換藥碗、鉗子、鑷子、彎盤用后，浸入1：200的“84”消毒液內(nèi)浸泡30分鐘取出，用肥皂清洗擦干后，高壓消毒。每月空氣培養(yǎng)一次。（四）晚10點到12點紫外線照射1~2小時。（二）午后1~2點紫外線照射后準(zhǔn)備下午治療工作。（一）7~8點紫外線照射1小時后，準(zhǔn)備上午治療工作。六、治療室空氣應(yīng)達(dá)到消毒要求，細(xì)菌總數(shù)不應(yīng)超過500個/m3。“84”消毒液每天配制更換。三、治療護(hù)士負(fù)責(zé)治療室內(nèi)物品消毒、供應(yīng)、保管、維修，經(jīng)常檢查無菌物品的消毒日期，每周大消毒一次。非工作人員不得擅自入內(nèi)。氨基糖甙類除非有特殊指征，一般使用前不行皮內(nèi)試驗。十二、一般感染時，抗生素使用至體溫正常或癥狀消失后72~96小時停藥，對于急性感染采用抗生素治療的病人，用藥后72小時臨床療效不顯著者，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用其它敏感藥物。抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，主要用于手術(shù)中組織損傷嚴(yán)重、手術(shù)時間及疑為受細(xì)菌污染的手術(shù)。流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如果不能使用磺碳按類藥物，可考慮應(yīng)用抗生素。（二）對無感染跡象的昏迷、非感染性休克、惡性腫瘤、腦血管意外、糖尿病及接受侵襲性操作者，不必預(yù)防性使用抗生素。十一、嚴(yán)格控制抗生素的預(yù)防使用。十、藥劑科應(yīng)定期統(tǒng)計各科抗生素消耗量及使用類型。靜脈滴注時，抗生素之間，抗生素和激素，維生素及血管活性藥物之間，均可發(fā)生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影響，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)。（四）對新生兒、老年人、孕婦及肝腎功能障礙者，應(yīng)謹(jǐn)慎選用抗生素及酌情調(diào)整給藥方案。（二）盡量能避免應(yīng)用廣譜抗生素，以防止引起宿主自身藥群失調(diào)，而導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。八、選用抗生素要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。抗生素聯(lián)合用藥的指征是單用一種抗生素不能控制的嚴(yán)重感染（包括敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）、混合感染、頑固性感染及需長期用藥防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的情況。聯(lián)合使用抗生素，應(yīng)能達(dá)到協(xié)同或相加的作用，并達(dá)到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產(chǎn)生的目的。必要時，可用新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀等。六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗生素。五、發(fā)熱原因不明者，在弄清病原學(xué)診斷前，不用抗生素，以免影響臨床典型癥狀的出現(xiàn)和病原體的檢出。三、盡量減少抗生素的使用不當(dāng)和對其的依賴性。合理使用抗生素制度一、應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，根據(jù)藥物敏感實驗，選擇敏感的，毒副作用小的抗生素。九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。七、加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。五、分析評價監(jiān)督資料，并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在＜10%以內(nèi)。三、醫(yī)務(wù)科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。 院內(nèi)感染管理制度一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。 三、病人用過的廢紙及果皮等物，應(yīng)放置紙簍內(nèi)，不準(zhǔn)扔在地下或走廊內(nèi)，更不準(zhǔn)順窗口扔到外邊。 二、病室內(nèi)痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。垃圾污物處理消毒隔離制度 一、科室每日消除垃圾，將垃圾及時送到指定的垃圾桶內(nèi)，其中如有污染垃圾，應(yīng)運到污物桶內(nèi)。 九、當(dāng)班用物處理清潔．缺少藥品及物品及時補充。停用呼吸機時，將其導(dǎo)管清洗干凈，涼干備用。各種引流管、吸痰管、導(dǎo)尿管使用一次后均集中雙消毒再用。穿刺處皮膚在保留穿刺管期間，每日用碘伏消毒后以無菌紗布履蓋。 四、每日檢查各類治療包的有效期、器皿及用物，每周大消毒一次?；几忻凹捌渌鼈魅静≌?，不能參與特護(hù)工作，非工作人員不準(zhǔn)進(jìn)入監(jiān)護(hù)室。 一、監(jiān)護(hù)室內(nèi)謝絕家屬探望，有特殊情況隨時與工作人員聯(lián)系。 八、特殊感染、乙肝HBsAg（＋）病人所用針頭、針管、輸液器等應(yīng)單獨浸泡處理，實行“雙消毒。 六、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。打開的無菌液及無菌物品需繼續(xù)使用時，應(yīng)無菌保持24小時有效。 三、治療室應(yīng)濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風(fēng)，用紫外線照射消毒，清毒液噴霧等措施，每月作空氣培養(yǎng)一次．細(xì)菌總數(shù)不得超過200個／m3。 二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴(yán)格分開放置。 八、打開的無菌液及無菌物品，需繼續(xù)使用應(yīng)滅菌保持24小時有效。 六、消毒鑷子及容器應(yīng)配套使用，每周更換消毒液及容器二次。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過200個／m3。醫(yī)務(wù)人員的手要經(jīng)常消毒，每月監(jiān)測一次，細(xì)菌總數(shù)不超過5個／cm2。一次性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應(yīng)室處理。 注射室消毒隔離制度 一、注射室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，進(jìn)行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。每日進(jìn)行空氣消毒1～2次。污染嚴(yán)重時隨時更換。每出院一個病人要更換一次。 四、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的房間要用化學(xué)消毒劑溶液噴霧消毒．用過的敷料要燒毀，對其被褥，衣服必須高壓消毒，醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。對其所用的物品必須消毒處理，不經(jīng)消毒不準(zhǔn)帶出，更不能給他人使用。 三、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)亂串病室及外出。 二、傳染病人不準(zhǔn)和普通病人住在一個病室。換藥用具應(yīng)先消毒處理，再進(jìn)行清洗滅菌。 十六、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。 十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。隔離傷口用物立即消毒處理。病人用過后的器械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料要燒毀。 十一、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。到他科診療時，應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。 八、出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)更換．用具應(yīng)消毒。 六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。 四、病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。無菌操作時，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。 消毒隔離制度 一、醫(yī)務(wù)人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應(yīng)脫去工作服。 五、為鼓勵有關(guān)人員做好疫情報告工作，臨床科室醫(yī)師，凡及時準(zhǔn)確填報疫情卡片的，均從業(yè)務(wù)收入中提成獎勵，由預(yù)防保健科統(tǒng)計，報財務(wù)科發(fā)放。 三、各種門診大夫，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類傳染病的，應(yīng)及時填寫“傳染病報告卡”，報防疫站，科室疫情報告員負(fù)責(zé)確診入院病人傳染病的疫情報告工作。疫情報告制度 一、建立健全疫情報告系統(tǒng)，預(yù)防保健科、臨床科室管轄區(qū)、工廠、學(xué)校衛(wèi)生室均設(shè)疫情報告員，由預(yù)防保健科疫情報告員組織疫情報告工作。轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡要。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。 二、住院病員和門診病員需轉(zhuǎn)外省治療時，應(yīng)由科主任提出意見，經(jīng)院長或業(yè)務(wù)副院長同意、急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。應(yīng)出院而不愿出院者，應(yīng)通知有關(guān)部門接回或由醫(yī)院送回。病房護(hù)理人員應(yīng)憑結(jié)帳單簽發(fā)出院證，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。如病情危重者，由急診或門診醫(yī)師或護(hù)士護(hù)送至病房，并詳細(xì)交待有關(guān)事宜。 四、住院處建立病房住院一覽表，負(fù)責(zé)辦理有關(guān)住院手續(xù)。 二、病人住院應(yīng)登記聯(lián)系人姓名、住址、電話號碼，入院后，醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待并介紹住院規(guī)則和病房有關(guān)制度。出、入院制度 一、由本院門診或急診醫(yī)師按病情決定病人住院。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。 七、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說明。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。 五、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。 四、差錯、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護(hù)理部及其它有關(guān)部門，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時完成調(diào)查經(jīng)過（含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。發(fā)生嚴(yán)重差錯或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。 二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報告。差錯、事故登記報告處理制度 一、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯、事故登記、討論報告制度。 十四、藥劑師（士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥，合理用藥，對于違反規(guī)定，亂開處方、濫用藥者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴(yán)重者，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科檢查處理。 十二、一般處方保存一年，毒、麻藥品處方保存三年，麻醉處方保存五年，到期請示院長批準(zhǔn)銷毀。如因醫(yī)療需要必須超過劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，對于國家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。急診處方須在左上角蓋“急’”字圖章。 八、藥房每月對全院處方進(jìn)行抽查并做出分析，對重大錯方和大方及偽方應(yīng)及時匯報，醫(yī)務(wù)科及時解決。 六、醫(yī)師（士）不得為自己及直系親屬開處方。 五、一般處方藥品以三日用量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情增加。具有主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作57年以上的醫(yī)師，經(jīng)院長批準(zhǔn)，并報衛(wèi)生行政部門審批，可授予麻醉藥處方權(quán)。凡不合規(guī)定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。 新畢業(yè)及進(jìn)修醫(yī)師（土）一般工作三個月以上，根據(jù)實際情況，亦可照此辦理。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。 查對制度 查對制度是保證病人安全防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。 （十）值班醫(yī)師每晚9：30與值班護(hù)士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。 （八）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當(dāng)補休。 （六）值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。 （四）值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補寫病歷。 （三）醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。 （二）值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時，應(yīng)巡視病房。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。 十、各科每日須留有12張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。 八、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。七、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。房間進(jìn)行終末消毒。 五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。 四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。 重?；颊邠尵戎贫泉お?一、重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。 （三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。 五、死亡病例討論 （一）凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。 四、術(shù)前病例討論 一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論。 （四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。 （二）出院病例討論會，可以單科由主任主持進(jìn)行，較大科室可按專業(yè)組進(jìn)行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。會議結(jié)束時主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。 （三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。 （二）臨床病例（病理）討論會可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。病例討論制度 一、臨床病例（臨床病理）討論 （一）選擇適當(dāng)?shù)淖≡骸⒊鲈?，死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會。主持人要進(jìn)行小結(jié)，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，與會人員要仔細(xì)檢查。 七、會診時應(yīng)注意的問題 （一）會診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征。 六、外出會診 外院邀請本院會診者，根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗豐富的人員前往會診，會診時要耐心聽取病情匯報，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實事求是地提出診療意見，供兄弟醫(yī)院參考。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄。會診由科主任主持。由科主任提出申請，醫(yī)務(wù)科同意，報請院長批準(zhǔn)。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加。一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務(wù)科。會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。在特別情況下，可電話邀請。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。會診時