【正文】 染不用，能口服者不肌肉注射、能肌注者不能靜脈輸液，抗生素使用達(dá)到目的后立即停藥。 抗生素合理使用管理方法 為了加強(qiáng)我院抗生素使用的管理，合理使用抗生素，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，各級醫(yī)務(wù)人員均要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部，衛(wèi)生局及本院有關(guān)抗生素使用的管理制度和規(guī)定執(zhí)行。 ，及時(shí)對病人實(shí)施治療，盡量減少病 人的痛苦；對有可能發(fā)生永久性傷害的，把對病人的傷害降低到最小，同時(shí)通知病人家屬，以取得家屬的諒解。 開展新手術(shù)、新業(yè)務(wù)意外情況的應(yīng)對預(yù)案 、新業(yè)務(wù)管理小組，負(fù)責(zé)需要開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展前的評價(jià)，包括所開展業(yè)務(wù)的必要性，預(yù)期達(dá)到的療效，經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)以及出現(xiàn)意外情況的處理。 （ 3）包括病人本人及家屬的親筆簽名（如病人簽字困難，家屬可以代簽）。 、新技術(shù)的知情同意書必須包括以下項(xiàng)目 （ 1）包括新手術(shù)、新技術(shù)可能帶來的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥、合并癥，以及遠(yuǎn)期可能對病人生活質(zhì)量、工作能力造成的不良影響。 開展新手術(shù)、新技術(shù)病人知情同意的規(guī)定 凡是開展新手術(shù)、新技術(shù)的病人及家屬必須擁有完全的知情同意權(quán)，要早病人完全自愿接受的情況下才能進(jìn)行。 （ 2）開展新技術(shù)必須做相關(guān)的費(fèi)用 效益分析，評價(jià)其適用性以及推廣應(yīng)用的可能性。 、評定標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格填寫。 、體征和輔助檢查的對比研究。 5．集體討論的結(jié)論以書面格式上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 3 ．新手術(shù)、新技術(shù)實(shí)施者需提供其方案的可行性、可靠性及適應(yīng)癥。 開展新手術(shù)、新技術(shù)的集體討論制度 1 ．凡準(zhǔn)備開展的新手術(shù)，術(shù)中應(yīng)用新技術(shù)必須經(jīng)過全科討論方可實(shí)施。 5. 新手術(shù)和新技術(shù)的手術(shù)操作應(yīng)由科主任或正、副主任醫(yī)師實(shí)施。 。 開展新手術(shù)、新技術(shù)的管理 、新技術(shù)均需按照重大手術(shù)認(rèn)真做好圍手術(shù)期工作，以確保手術(shù)的安全性和良好療效。 （ 6）需要醫(yī)院給予協(xié)助的必要的物品和資金支持項(xiàng)目（需列具體條款）。 ( 4 ）開展本項(xiàng)新手術(shù)或新技術(shù)的可行性分析（包括實(shí)施過程中所需的軟硬件支持情況）。 （ 2）相關(guān)領(lǐng)域國內(nèi)外的新進(jìn)展（附相關(guān)檢索文獻(xiàn) 備查）。 1 ．申報(bào)材料由總住院醫(yī)師、二級醫(yī)師（副主任、主任醫(yī)師）或科主任整理并申請報(bào)批。 （ 3）當(dāng)出現(xiàn)危及手術(shù)人員生命和健康安全的緊急或意外情況時(shí)，要在緊急手大人員替代的同時(shí)，積極、及時(shí)處理這些意外情況，以確保手術(shù)人員的生命健康安全。 ， （ 1）由術(shù)者決定是否進(jìn)行緊急手術(shù)人員替代并決定替代人名單。 手術(shù)人員緊急替代制度 ，由術(shù)者決定是否請上級醫(yī)師、其他臨床科室醫(yī)師參加手術(shù)。 論內(nèi)容由總住院醫(yī)師書寫整理送醫(yī)務(wù)科審批。 （ 4）對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及后果作出詳盡、確切的預(yù)測。 （ 2）手術(shù)治療水平的評價(jià)（國際、國內(nèi)、地區(qū)的先進(jìn)性）。 3 . 住院醫(yī)師對術(shù)前討論、申報(bào)結(jié)論及結(jié)果在病歷中詳細(xì)記錄 二、科內(nèi)對大型手術(shù)，新開展手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)、有醫(yī)療爭議手術(shù)的申報(bào)程序 1 ．總住院醫(yī)師組織全科進(jìn)行專業(yè)討論，對涉及本專業(yè)以外的應(yīng)請相關(guān)科室一起做術(shù)前討論。 一、大型手術(shù)的申報(bào)制度 1 ．對大型手術(shù)，必須做術(shù)前科內(nèi)討論及醫(yī) 務(wù)科報(bào)批。 七．肢體運(yùn)動及末梢血運(yùn) 脊柱手術(shù)后觀察肢體的感覺運(yùn)動，四肢手術(shù)后觀察末梢血運(yùn)。 ，術(shù)后 6 小時(shí)軸性翻身。 。 五．傷口滲血及傷口引流 。 四 .鎮(zhèn)痛泵的使用和觀察 ，全麻術(shù)后早期需關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵或酌情使用，以免影響對病情的觀察。 三、觀察尿量尿顏色性質(zhì) 留置導(dǎo)尿管需觀察有無脫出、尿的顏色、性質(zhì)，記錄尿量。 。 5 .出現(xiàn)低血溶量時(shí)，快速補(bǔ)充血溶量，原則：應(yīng)先輸血或輸膠體液 , 禁止輸入甘露醇。病情平穩(wěn)后根據(jù)醫(yī)囑每小時(shí)觀察一次并記錄。（根據(jù)病情需要準(zhǔn)備吸痰用物）。 常規(guī)手術(shù)術(shù)后護(hù)理觀察的有關(guān)規(guī)定 一、密切觀察生命體征 ，準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)儀、氧氣吸入用物。 （ 2） 由于術(shù)前估計(jì)不足，誤診或涉及其他科室的病癥而術(shù)中會診或手術(shù)協(xié)作的意外情況 （ 3） 手術(shù)參加人員或醫(yī)療設(shè)施出現(xiàn)意外或緊急情況，而影響手術(shù)的進(jìn)行時(shí)。 2 .當(dāng)臨時(shí)改變的術(shù)式超出術(shù)前討論決定的幾種術(shù)式范圍時(shí)，術(shù)者需向科主任匯報(bào)術(shù)中情況，闡述改變術(shù)式的理由，由科主任決定是否臨時(shí)改變術(shù)式，決定臨時(shí)改變術(shù)式后，術(shù)中病情交代及緊急知情同意書簽署仍由術(shù)者完成。急診手術(shù)來不及書寫術(shù)前討論記錄者，可在術(shù)后記錄中寫明術(shù)前情況、術(shù)前診斷和手術(shù)指征。 討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。 討論內(nèi)容：手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備情況、可能出現(xiàn)的問題及防范措施等。必要時(shí)邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。 ：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)大小，準(zhǔn)備監(jiān)測設(shè)備。 ：由管床醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師完成（包括輸血同意書）。 ，以嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥。 ：由既往史、本次體格檢查和輔助檢查結(jié)果決定。 3 ．術(shù)前輔助檢查： （ 1）血常規(guī)＋血型＋抗 RHD （ 2）尿常規(guī)； （ 3）凝血三項(xiàng)： (4)三項(xiàng)感染 (5)心電圖； （ 6）胸正位片： （ 7）本科常規(guī)輔助檢查 根據(jù)既往史和體檢結(jié)果提示要做的相關(guān)檢查。 術(shù)前病人準(zhǔn)備制度 為了確保醫(yī)療安全，特制定術(shù)前病人準(zhǔn)備如下： 1 ．病史：除了本次病史以外，必須包括各系統(tǒng)的既住史、手術(shù)史及傳染病接觸史。 8. 手術(shù)知情同意書的簽署。 6. 根據(jù)常規(guī)檢查結(jié)果提示要做的進(jìn)一步檢查（如心肺功能測量，顱腦CT 等）。 4. 本科常規(guī)輔助檢查。 2. 詳細(xì)的病史和體檢。 ：包括向夜班值班醫(yī)生的交班和向值班護(hù)士交代觀察重點(diǎn)。 10 ．術(shù)后病人的護(hù)送：由管床醫(yī)師親自護(hù)送到病房，并指導(dǎo)、協(xié)助搬運(yùn)病人等。 8 ．手術(shù)知情同意書的簽署。 6 ．必要時(shí)相關(guān)科室會診。 4 ．根據(jù)既往史和體檢結(jié)果提示要做的相關(guān)檢查。 2 ．術(shù)前常規(guī) 輔助檢查：血常規(guī)＋血型＋抗 RHD ；尿常規(guī)；凝血三項(xiàng)；三項(xiàng)感染 m ；心電圖；胸正位片。科主任對全科各位醫(yī)師施術(shù)水平進(jìn)行評估，調(diào)控手術(shù)，確保每例手術(shù)實(shí)施的療效。 各級醫(yī)師在手術(shù)范圍內(nèi)的手術(shù)，可獨(dú)立實(shí)施，并對手術(shù)療效負(fù)全責(zé)。 3 主治醫(yī)師可實(shí)施的手術(shù)為中型手術(shù)。 手術(shù)醫(yī)師等級制度 依據(jù)《 中華聲、民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師壇》 的有關(guān)規(guī)定，確保醫(yī)療質(zhì)量，特對各級醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限做如下規(guī)定： 1 ．主任醫(yī)師可實(shí)施的手術(shù)為大型手術(shù)，高難度手術(shù)，以及新開展的技術(shù)。 ( 5 ）加強(qiáng)術(shù)后病人的管理，保持病人的電解質(zhì)平衡，合理應(yīng)用抗生素，早期的功能鍛煉。 ( 3 ）加強(qiáng)病人圍手術(shù)期管理。 2 、提高住院病人的治療水平： ( 1 ）執(zhí)行三級醫(yī)師查房制。 質(zhì)量安全管理重點(diǎn) 1 、保證門診醫(yī)療質(zhì)量： 每周 有至少 2 名以上副主任醫(yī)師出專家門診， 1 名以上高年主治醫(yī)師出普通門診。 8 ．臨床進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師管理制度；上述人員均在指定的帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開展工作，出現(xiàn)質(zhì)量安全責(zé)任問題由帶教醫(yī)師負(fù)責(zé)。一般住院病人應(yīng)在 2 小時(shí)內(nèi)完成首次查房， 24 小時(shí)內(nèi)完成上級醫(yī)師首次查房，急診手術(shù)病人應(yīng)在術(shù)前完成首次查房和上級醫(yī)師查房。 主任、副主任醫(yī)師每周至少查房一次。 6 ．病歷質(zhì)量管理制度： 病歷管理施行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 （ 3）根據(jù)病情需要可組織相關(guān)科室組成科間討論。 5 ．危重、死亡病例討論制度： ( 1 ）危重及死亡病例必須進(jìn)行討 論。并將相關(guān)內(nèi)容記錄備案于全科討論記錄簿上。 質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)規(guī)章制度 為保證和不斷提高骨科醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療事故及醫(yī) 療糾紛，促進(jìn)科室發(fā)展，特制定本制度。 五、科內(nèi)設(shè)獎金管理及分配兼職人員一人，負(fù)責(zé)全科的獎金管理。門診醫(yī)生全面負(fù)責(zé)門診日常工作的管理，定期參加門診部召開的門診會，將內(nèi)容向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并實(shí)施相關(guān)內(nèi)容。 二、院內(nèi)感染及抗菌素使用管理小組設(shè)專職人員 4 個(gè)，分別為科主任、二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長，負(fù)責(zé)院內(nèi)感染的上報(bào)工作，對無菌手術(shù)合理使用抗菌素，監(jiān)督并負(fù)責(zé)?？浦魅伪O(jiān)管二級醫(yī)師工作，定期檢查考核。 3 ．封存病歷：一線值班醫(yī)師與病人家屬一起到醫(yī)務(wù)科或總值班處封存病歷。 醫(yī)療事故處理程序 1 ．逐級匯報(bào)： 一線醫(yī)師或值班醫(yī)師“主治醫(yī)師“副主任或主任醫(yī)師“ 科主任一醫(yī)務(wù)科； 及時(shí)通知家屬。 4 ．不定期召開科內(nèi)質(zhì)量安全會議，組織全科討論，制定科內(nèi)有關(guān)落實(shí)質(zhì)量安全管理會議的督辦措施。 2 ．指定組織成員按時(shí)參加醫(yī)院召開的各種有關(guān)質(zhì)量安全管理的會議，領(lǐng)會好會議的精神，做好會議記錄。 6 ．病歷質(zhì)量管理制度： 病歷管理施行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制，（具體制度見病歷質(zhì)量管理制度）。下級醫(yī)師查房發(fā)現(xiàn)問題需要請示的，需立即請示上級醫(yī)師及早作出相應(yīng)處理。術(shù)前術(shù)后均應(yīng)有三級查房意見并記錄。三線醫(yī)師在二線醫(yī)師的要求下參加重大急診手術(shù)、危重病人的搶救工作等。 4 ．病房值班醫(yī)師職責(zé)： 值班醫(yī)師嚴(yán)格每日考勤，設(shè)立一、二、三線醫(yī)師，一線醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位 ，參與接受入院病人、住院病人的一般處理及搶救工作，必要時(shí)請示上級醫(yī)師，并做好詳細(xì)相關(guān)記錄。要求：院內(nèi)急會診 5 分鐘內(nèi)到現(xiàn)場，各級醫(yī)師手機(jī)必須開機(jī)，如不在病房，需在病房黑板上標(biāo)明去向，并向當(dāng)日值班護(hù)士說明。 2 ．科內(nèi)質(zhì)量安全管理的教育： 科內(nèi)不定期對醫(yī)療質(zhì)量安全工作進(jìn)行全科員工教育， 及時(shí)、準(zhǔn)確傳達(dá)衛(wèi)生局、醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全的文件，并有記錄。討論內(nèi)容須有病歷記錄。 9. 下列病例討論須以書面形式上報(bào)醫(yī)院醫(yī)療行政主管部門： （ 1）醫(yī)學(xué)倫理學(xué)病例； （ 2）重大及新開展技術(shù)的病例： （ 3）特殊人物病例； （ 4）其他有必要進(jìn)行匯報(bào)的病例。 （ 3） 臨床病理討論會，須有醫(yī)務(wù)處和三個(gè)以上科室（含病理科）參加，討論前須寫出病歷摘要發(fā)給參加討論科室的人員，以便做好準(zhǔn)備。死亡病例討論記錄內(nèi)容包括：討論意見、主持人及參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論日期、記錄者的姓名等。 （ 2） 死亡病例討論須在病人死亡后一周內(nèi)完成，尸檢病例，在有病理報(bào)告后二周內(nèi)進(jìn)行。全科（或全病房）醫(yī)師和護(hù)士長參加，認(rèn)真分析、制定進(jìn)一步治療方案、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高手術(shù)質(zhì)量。討論情況須記入病歷，包括參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論日期、記錄者的姓名等。 (2) 根據(jù)手術(shù)大小，分別由科主任、主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師主持，重大、疑難及新開展的手術(shù)，須由科主任主持，科內(nèi)各級醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員參加。緊急病例討論的結(jié)論由參加科室承擔(dān)相關(guān)責(zé)任并報(bào)醫(yī)療行政主管部門備案。 5. 緊急病例討論：指在急診或緊急情況下，由主管科室提出，醫(yī)療行政主管部門批準(zhǔn)并組織，有一個(gè)或多個(gè)科室參加的病例討論。每月疑難病例討論不少于四次。主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師決定需要全科或?qū)I(yè)組病例討論，主治醫(yī)師指導(dǎo)住院醫(yī)師準(zhǔn)備好與討論有關(guān)的資料，討論時(shí)由主管醫(yī)師匯報(bào)病歷，提出診斷、診斷依據(jù)、初步治療方案；主治醫(yī)師發(fā)表意見；各級醫(yī)師自下而上依次發(fā)表意見；主持者（或科 主任）作總結(jié)性發(fā)言，最終確定診療方案?？崎g病例討論的結(jié)論由參加科室共同負(fù)責(zé)并報(bào)醫(yī)療行政主管部門備案，科間病例討論可邀請醫(yī)院行政主管部門參加。 3. 科間病例討論：指由兩個(gè)或以上學(xué)科參加的病例討論。主管部門需確定討論病例、討論時(shí)間和地點(diǎn)、討論程序、參加人員、討論目的、注意事項(xiàng)等，并提前通知相關(guān)科室作好充分準(zhǔn)備。 2. 院級病例討論：包括全院或多科參加的病例討論。 3 ．在病房工作開具醫(yī)囑及各種申請單時(shí)，須在本院上級醫(yī)師指導(dǎo)下，并由本院上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后有效。 臨床進(jìn)修醫(yī)師處方及醫(yī)囑授權(quán)的規(guī)定 1 ．進(jìn)修醫(yī)師開具處方，須經(jīng)科內(nèi)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名， 加蓋名章后方有效。 2 ．門、急診手術(shù)臨 床進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)時(shí)，須有本院醫(yī)師在場。 臨床進(jìn)修醫(yī)師參加手術(shù)授權(quán)的規(guī)定 1 ．常規(guī)手術(shù)必須由本院醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，進(jìn)修醫(yī)師不得擔(dān)任術(shù)者。 ，按上級醫(yī)師之指定參加手術(shù)，術(shù)前要做好思想及技術(shù)上的準(zhǔn)備，應(yīng)對所參加的手術(shù)有充分的了解，復(fù)習(xí)有關(guān)基礎(chǔ)與臨床理論，術(shù)后做好觀察工作。 6 ．按指定參加查房、手術(shù)、門診及各種討論，做好一切準(zhǔn)備工作，隨時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)所管病人的思想及病情變化，并請示處理意見。 4 .各種治療操作及特殊檢查需經(jīng)上級醫(yī)師同意后并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，無處方權(quán)。 3 ．對所負(fù)責(zé)的病人應(yīng)于 24 小時(shí)內(nèi)做好體檢，做好血、尿常規(guī)及胸透檢查。