【正文】 核算管理部根據(jù)年初制定的工作計劃，每月對科室進行隨機抽查；每季組織一次專項檢查。 每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長至少安排醫(yī)療查房一次，及時研究解決相關(guān)問題。對安排參加醫(yī)療質(zhì)量檢查活動的人員，給予相應(yīng)補貼。第3條 本方案由質(zhì)控核算管理部組織實施，各有關(guān)職能部門按月將檢查獎懲意見送質(zhì)控核算管理部匯總后進行獎懲兌現(xiàn)。 二00九年九月二十一日**院醫(yī)療質(zhì)量管理方案（修訂稿）**院辦【2009】61號第1章 總則第1條 為進一步規(guī)范我院的醫(yī)療服務(wù)行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》、《福建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案》及衛(wèi)生局《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)外部監(jiān)控方案》等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)院績效考核管理委員會討論修訂本方案。具體為：藥學(xué)部、信息網(wǎng)絡(luò)部、保健科 海滄綜管辦對在海滄行政綜合辦公室工作的職工：按此規(guī)定實行考勤管理。對連續(xù)2次被查到職工應(yīng)在位而無理由不在位的科室，其科室負(fù)責(zé)人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)行政處理連帶責(zé)任。 查崗制度 科室自查：科室負(fù)責(zé)人應(yīng)認(rèn)真履行管理職責(zé)，做好對本科室工作人員的查崗工作。 考勤報備制度 各類休假、事假必須事前向人力資源部提交請假單，按管理權(quán)限審批，未經(jīng)批準(zhǔn)休假的，視同曠工。 科室要建立完備的職工考勤登記簿，以備隨查。 交班時間：周一至周六8：00 交班內(nèi)容：全院收住病人數(shù)；總值班班內(nèi)發(fā)生并處理的問題；需提交院部協(xié)調(diào)解決的問題；上級布置的臨時工作任務(wù)。 **醫(yī)院 二00九年九月二十八日關(guān)于加強考勤管理的通知**院人【2009】51號各科室：為進一步加強考勤管理，整肅工作作風(fēng)，結(jié)合實際情況，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定，現(xiàn)對考勤管理明確如下： 行政早交班制度 參加對象：行政科室正、副職中層干部（含工青婦專職干部），總值班交、接班人員。第八章 附則第三十條 本制度最終解釋權(quán)歸醫(yī)院績效考核管理委員會。第二十九條 醫(yī)院設(shè)立“風(fēng)險獎”。第二十八條 醫(yī)務(wù)部對發(fā)生的醫(yī)療糾紛、事故登記備案、經(jīng)醫(yī)院績效考核管理委員會討論認(rèn)定后納入個人檔案。第二十六條 出現(xiàn)重大醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成巨大經(jīng)濟損失和惡劣社會影響的，按相關(guān)規(guī)定追究院領(lǐng)導(dǎo)和管理人員的責(zé)任。第二十四條 對于技術(shù)原因?qū)е碌尼t(yī)療糾紛從輕處理，對于責(zé)任原因?qū)е碌尼t(yī)療糾紛加重處理。第二十二條 同一科室一年連續(xù)發(fā)生兩起可避免的醫(yī)療糾紛，且給醫(yī)院造成5萬元以上（包括5萬元）經(jīng)濟損失或給醫(yī)院造成嚴(yán)重不良影響者，該科室將被列為重點監(jiān)控科室，質(zhì)控核算管理部應(yīng)對其每月不少于2次的質(zhì)量監(jiān)控，該科室責(zé)任人每月將科室整改情況向質(zhì)控核算管理部進行匯報，醫(yī)院將視整改情況對監(jiān)控科室作出相應(yīng)處理，直至達(dá)到醫(yī)院下達(dá)的整改要求為止。第二十一條 同一人員一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起可以避免的醫(yī)療糾紛，且均為主要責(zé)任人，暫停執(zhí)業(yè)半年進行培訓(xùn)，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)予待聘、直至終止聘用合同。第二十條 因護理人員產(chǎn)生醫(yī)療糾紛賠償責(zé)任時，相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)院補償（賠償）費用各比例段85%，護士長承擔(dān)15%。第十九條 未設(shè)床科室（含醫(yī)技科室）產(chǎn)生醫(yī)療糾紛賠償責(zé)任時，相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)院補償（賠償）費用各比例段的85%，科室主任承擔(dān)15%。相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)療補償（賠償）費用參照可以避免的醫(yī)療糾紛承擔(dān)比例。第十六條 可以避免的醫(yī)療糾紛：責(zé)任人員承擔(dān)醫(yī)院補償（賠償）費用額分段計算比例如下：A段、02萬元（包括2萬元）：20%B段、25萬元（包括5萬元）：10%C段、510萬元（包括10萬元）：5%D段、10萬元以上：13% 補償（賠償）費額度在2萬元以內(nèi)（包括2萬元）：相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)院補償（賠償）費用為A段的65%，醫(yī)療組長承擔(dān)25%，科室主任承擔(dān)10%； 補償（賠償）費額度在25萬元（包括5萬元）：承相關(guān)責(zé)任人當(dāng)年評先評優(yōu)資格并承擔(dān)醫(yī)院補償（賠償）費用（A+B）段的65%，醫(yī)療組長承擔(dān)25%，科室主任承擔(dān)10%； 補償（賠償）費額度在510萬元（包括10萬元）：相關(guān)責(zé)任人當(dāng)年年度考核為基本合格并承擔(dān)醫(yī)院補償（賠償）費用（A+B+C）段的65%，醫(yī)療組長承擔(dān)25%，科室主任承擔(dān)10%； 補償（賠償）費額度在10萬元以上：相關(guān)責(zé)任人當(dāng)年年度考核不合格并承擔(dān)醫(yī)院補償（賠償）費用（A+B+C+D）段的65%，醫(yī)療組長承擔(dān)25%，科室主任承擔(dān)10%。第十四條 符合下列條件，應(yīng)認(rèn)定為不可避免的醫(yī)療糾紛：《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的六種不屬于醫(yī)療事故的情形；醫(yī)務(wù)人員在診療護理過程中無過失，由難以預(yù)見或雖在預(yù)料之中，也已采取了預(yù)防措施，但終因難以防范的原因?qū)е碌尼t(yī)療糾紛。第十三條 有下列情形之一，應(yīng)認(rèn)定為存在缺陷的醫(yī)療糾紛：在整個診療護理過程中，存在醫(yī)療管理缺陷、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)缺陷或其他缺陷的，但夠不上“可以避免”的醫(yī)療糾紛。由其他缺陷直接導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。第十二條 有下列情形之一，應(yīng)認(rèn)定為可以避免的醫(yī)療糾紛：上級醫(yī)療事故專家鑒定組鑒定屬醫(yī)療事故的或經(jīng)人民法院審定認(rèn)為診療行為存在過錯的。第四章 醫(yī)療糾紛性質(zhì)的認(rèn)定第十條 經(jīng)醫(yī)療糾紛評析，醫(yī)院績效考核管理委員會對醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因、存在的缺陷、應(yīng)吸取的教訓(xùn)提出書面整改意見。醫(yī)療糾紛的信息來源（1）病人或家屬的投訴；（2）當(dāng)事人或當(dāng)事科室的報告；（3）上級部門或醫(yī)院在醫(yī)務(wù)工作檢查中發(fā)現(xiàn)的。對需要進行評析醫(yī)療糾紛的識別（1）凡發(fā)生補償?shù)乃嗅t(yī)療糾紛（包括醫(yī)藥費減免）；（2）雖無補償，但已嚴(yán)重影響本單位聲譽的醫(yī)療糾紛；（3）當(dāng)事人或當(dāng)事科室對本單位評析結(jié)果不滿，要求復(fù)評的醫(yī)療糾紛（原則上復(fù)評1次）。第三章 醫(yī)療糾紛評析第八條 醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織相關(guān)專家對醫(yī)療糾紛進行初步評析工作，評析結(jié)論定期提交醫(yī)院績效管理委員會討論，責(zé)任科室根據(jù)情況制定整改措施，質(zhì)控核算管理部負(fù)責(zé)落實處理意見并對整改、處理結(jié)果進行督查。第六條 較為復(fù)雜的醫(yī)療糾紛由院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)醫(yī)務(wù)部的調(diào)查結(jié)論，提出初步處理意見，并向患者通報、解釋。當(dāng)患者或家屬不能理解或接受時，當(dāng)事人或當(dāng)事科室可以提請醫(yī)務(wù)部進行處理。第三條 各科室應(yīng)進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，重視醫(yī)療安全工作，健全并落實各項醫(yī)療制度，積極防范醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的發(fā)生。二零零九年十月二十六日**醫(yī)院醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛處理機責(zé)任追究制度**院辦[2009]54號第一章 總則第一條 為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，明確醫(yī)療糾紛的責(zé)任，便于有關(guān)責(zé)任人員吸取教訓(xùn)，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，特制定本制度。第十二條 本辦法從文件下達(dá)之日起全面推行實施。第十一條 本辦法將根據(jù)運行情況，實施動態(tài)管理。（四）績效考核（醫(yī)德考評）結(jié)果如達(dá)到《關(guān)于下發(fā)**醫(yī)院職工獎懲條例的通知》**院人[2006]22號文件中“獎懲”規(guī)定的，按獎懲條例處罰。中層干部（含護士長）一年內(nèi)因各種原因3次被“院內(nèi)記過”的，當(dāng)年度考核即定為基本合格，并取消6個月中層干部（含護士長）職務(wù)津貼，6個月后視為整改情況再予恢復(fù)或撤銷性質(zhì)職務(wù)。（三）中層干部（含護士長）及以上干部的職務(wù)考核情況科室或護理單元在一個年度內(nèi)有一個月得分在60分級以下的，相關(guān)科室主任或護士長，當(dāng)年度考核等次不得評定為：優(yōu)秀。被鑒定為一級醫(yī)療事故的直接負(fù)責(zé)人延遲3年晉升、晉級；被評定為二、三級醫(yī)療事故的直接負(fù)責(zé)人延遲2年晉升、晉級。一個年度內(nèi)有一個月得分在70分84分之間的，當(dāng)年度考核等次不得評定為：優(yōu)秀；二個月得分在70分84分之間的，當(dāng)年度考核等次即定為：基本合格。第九條 雙重扣分與一票否決（一）試行雙重扣分與處罰的績效考核項目病歷質(zhì)量事故與賠償傳染病疫漏報（二）一票否決情形醫(yī)德醫(yī)風(fēng)違紀(jì)（詳見《**醫(yī)院醫(yī)德考評實施方案（試行）》）一級甲等醫(yī)療事故第十條 獎懲（一）績效考核結(jié)果與績效獎金分配、職務(wù)晉升和年度考核掛鉤。（五）個人績效考評缺陷管理對個人績效考核的重大缺陷扣分，由負(fù)責(zé)績效考核的各相關(guān)管理部門，提交人力資源部登記在個人績效考核檔案中。（三）各項績效考核關(guān)鍵指標(biāo)（KPI），對應(yīng)不同類型科室。第八條 績效考核辦法（一）績效考核工作由醫(yī)院績效考核管理委員會監(jiān)督、指導(dǎo)實施。較差：考評得分在60分以下或扣分超過30分或有“一票否決行為”。良好：考評得分在80分以上（含80分），且扣分不超過15分。第七條 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核《**醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評實施方案（試行）》（**院人[2009]60號）文件規(guī)定執(zhí)行。（二）科主任（護士長）職務(wù)考核評分標(biāo)準(zhǔn)合格：85分75分；基本合格：74分60分；不合格：60分以下。（4）個人績效考核按權(quán)重百分制扣分（具體評分標(biāo)準(zhǔn)詳見附表十三）合格：85分及以上；基本合格： 60分84分；不合格：60分以下。（3）內(nèi)部流程維度指標(biāo)①二級考核指標(biāo)：服務(wù)質(zhì)量；服務(wù)效率②三級指標(biāo)：服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)含：甲級病歷；醫(yī)療質(zhì)量綜合考核指標(biāo)；護理質(zhì)量綜合考評指標(biāo)；藥