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正文內(nèi)容

【最新】產(chǎn)科操作技術(shù)規(guī)范-文庫(kù)吧資料

2025-06-12 18:18本頁(yè)面
  

【正文】 將要采取的何種診斷治療手段、手術(shù)范圍、將要切除的器官及理由、器官切除后產(chǎn)生的影響、患者預(yù)后。,作好進(jìn)行冰凍切片準(zhǔn)備。,必須仔細(xì)核對(duì)姓名、床號(hào),以免錯(cuò)誤,貴重物件應(yīng)交值班護(hù)理人員保管,取下非固定假牙。 剃毛范圍包括整個(gè)外陰部、肛門部及雙大腿上半部。~2日進(jìn)流質(zhì)飲食,或無(wú)渣半流質(zhì)飲食。,手術(shù)前禁止灌腸。(五)術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備、子宮切除、腹腔鏡手術(shù),術(shù)前一日行肥皂水灌腸一次。(三)其他輔助檢查根據(jù)病情需要,可作消化道、泌尿系統(tǒng)等全身檢查。酌情加做:老年患者加測(cè)血糖、血脂、電解質(zhì)等,:根據(jù)病情可測(cè)定心、肺功能、全套生化檢查及凝血各項(xiàng)化驗(yàn)。,簽署手術(shù)知情同意書(shū)。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員必須掌握該患者的手術(shù)適應(yīng)證,準(zhǔn)備工作應(yīng)充分,對(duì)手術(shù)范圍、手術(shù)難度、手術(shù)可能發(fā)生的情況等都要有充分的了解和估計(jì)。第二章 婦科手術(shù)第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備及圍手術(shù)期處理一、術(shù)前準(zhǔn)備在實(shí)施婦科手術(shù)前手術(shù)人員、患者及家屬均要做好一系列術(shù)前準(zhǔn)備。抽取液一般有5?10ml足供診斷用。若抽出為淡紅色、稀薄、微渾濁,多為盆腔炎滲出液。,故肉眼觀察更為重要?!咀⒁馐马?xiàng)】。,拔針。,于宮頸后唇與陰道后壁之間(后彎窿中央部),取子宮頸平行而稍向后的方向剌入2?3cm,然后抽吸。,再次消毒。 【操作方法及程序】,取膀胱截石位(估計(jì)積液量少者可同時(shí)取半坐位),一般無(wú)須麻醉。第十節(jié) 經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)【適應(yīng)證】若疑為異位妊娠或卵泡破裂等引起的內(nèi)出血,盆腔炎性積液或積膿,穿刺用于鑒別直腸子宮陷凹積液或貼接該部位的液體性質(zhì)及病因。(腸管、子宮、膀胱損傷等)?!静l(fā)癥】,形成假氣腹。,取出窺鏡前,先排出CO2氣體,再拔除套管。、輸卵管、卵巢、子宮直腸陷凹或盆、腹腔內(nèi)病灶,觀察其性狀、部位,必要時(shí)囑手術(shù)臺(tái)下助手移動(dòng)舉宮器或注入美藍(lán)液。,約1cm,插入Vress針進(jìn)入腹腔,行人工氣腹,注入CO2氣體,(30cmH2O),充氣總量達(dá)2000~3000ml。不提倡單用局麻。外陰及陰道消毒、沖洗。、晚期妊娠者。、膈疝。,配子輸卵管移植至輸卵管壺腹部。、Hulk夾和電凝輸卵管絕育術(shù);穿孔后異位的宮內(nèi)節(jié)育器的取出;子宮穿孔的檢查和電凝或縫合治療,復(fù)孕手術(shù)后評(píng)價(jià)等。、細(xì)胞學(xué)、染色體和生化檢測(cè)。輔以各種不同的特殊器械,同時(shí)可在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)操作,此稱腹腔鏡手術(shù)。,可用吲哚美辛(消炎痛)25mg塞入肛門和(或)柴胡液內(nèi)服。,若出血較多,可選用縮宮素10IU肌注;止血敏500mg,肌注或靜滴;止血敏3g+十維生素C 3g+5%葡萄糖500ml,靜滴;血凝酶針2kU+5%葡萄糖250ml,靜滴。(二)術(shù)后注意事項(xiàng) 、脈搏、心率變化。(3)副交感神經(jīng)反射引起頭暈、惡心、嘔吐、心率減慢。 (1)CO2氣腹刺激腹膜引起不適,刺激膈神經(jīng),引起右肩痛。必要時(shí)用抗生素預(yù)防。(8)周期性腹痛有些患者術(shù)后經(jīng)血減少,腹痛,嚴(yán)重腹痛用鎮(zhèn)痛劑無(wú)效時(shí),偶需切除子宮。進(jìn)入循環(huán)量的糖不能超過(guò)1L。為預(yù)防此并發(fā)癥應(yīng)詢問(wèn)過(guò)敏史,嚴(yán)格控制進(jìn)出入量,進(jìn)入循環(huán)量不應(yīng)超過(guò)500ml。一旦發(fā)生低鈉水中毒,立即停止手術(shù),利尿,治療低鈉血癥,糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。大量灌流液吸收入血循環(huán),導(dǎo)致血容量過(guò)多及低鈉血癥,嚴(yán)重者可引起死亡。并防CO2氣栓或嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)。可用止血?jiǎng)?,縮宮素,必要時(shí)重新電凝止血。經(jīng)后穹窿穿刺吸凈腹腔內(nèi)灌洗液,對(duì)癥處理。肌瘤切除,子宮內(nèi)膜切除及縱隔切除時(shí)發(fā)生率1%~2%,主要為機(jī)械性損傷。因外鞘徑線較大,常需作宮頸擴(kuò)張及麻醉。觀察順序與纖維鏡同。 (1)診斷性硬性宮腔鏡:主要用于對(duì)診斷性纖維鏡所發(fā)現(xiàn)的官腔內(nèi)病變需要作更詳細(xì)的觀察時(shí)。②全軟性治療性纖維鏡:使用的微型鉗除傳統(tǒng)的小鉗子外,也可用大型的林氏鉗。勉強(qiáng)用力把纖維鏡往前推進(jìn),可能折斷鏡體內(nèi)的玻璃導(dǎo)光纖維而損傷影像。再插不進(jìn)去時(shí),解決方法是以宮腔探針來(lái)找尋插入方向及用宮頸把持鉗固定宮頸。④檢查完畢,在退出鏡子時(shí)再度詳細(xì)觀察宮頸管,因此處難以膨脹,易出現(xiàn)診斷錯(cuò)誤。 ②全面的觀察宮頸管后,將宮腔鏡插入宮腔內(nèi),先停在子宮頸內(nèi)口的稍上方全面觀察宮腔。(1)診斷性纖維官腔鏡①將軟性外套管套在纖維鏡前端,以手指把軟性外套管的前端固定在離物鏡端約2cm的部位。、取截石位,%碘伏或消毒液常規(guī)消毒外陰及陰道,放置窺陰器后再次用消毒液消毒陰道及宮頸。 (5)宮頸惡性腫瘤。(3)宮內(nèi)孕(絨毛活檢例外)。(1)慢性盆腔炎。(2)陰道炎,急性宮頸炎,急性頸管炎。 (10)子宮內(nèi)膜切除術(shù)。(8)子宮縱隔切開(kāi)術(shù)。(6)粘膜下肌瘤摘除術(shù)。(4)宮腔鏡下輸卵管插管進(jìn)行粘堵絕育,以及精子、卵子、受精卵注入用于輔助生殖(GIFT,ZIFT)。(2)宮腔鏡下選擇性輸卵管插管通液。(9)性交后試驗(yàn),經(jīng)輸卵管插管吸取輸卵管液檢查活動(dòng)精子。(7)宮內(nèi)節(jié)育器取出困難時(shí)定位。(5)子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)之診斷及隨訪。(3)評(píng)估超聲診斷發(fā)現(xiàn)宮腔(包括內(nèi)膜)異常者,以及子宮輸卵管碘油造影發(fā)現(xiàn)宮腔異常者。如子宮內(nèi)膜癌,老年性子宮內(nèi)膜炎,子宮內(nèi)膜息肉,子宮粘膜下肌瘤等引起之出血。宮腔鏡目前有直型和可彎型兩種,也可分診斷用宮腔鏡和診斷和治療兩種功能均具有的宮腔鏡。第八節(jié) 宮腔鏡檢查宮腔鏡是將子宮腔鏡經(jīng)子宮頸管插入子宮腔,主要觀察子宮腔內(nèi)病變、形態(tài)、輸卵管開(kāi)口,子宮內(nèi)膜有無(wú)贅生物以及子宮頸管有無(wú)病變,必要時(shí)可取組織作病理學(xué)檢查,借以明確診斷,同時(shí)也可配以各種不同的特殊器械,在直視下進(jìn)行各種手術(shù)操作,作相應(yīng)治療。 ,局部可用止血藥粉和抗生素粉,用帶線止血棉球壓迫宮頸,4~6小時(shí)取出。三氯醋酸對(duì)分布于粘膜表面的較早期的尖銳濕疣有很好的治療作用,涂藥后2~3d,涂藥部位上皮脫落,1周后可重復(fù)使用。假性濕疣(絨毛狀小陰唇)涂三氯醋酸后粘膜變白,表面明顯的凸凹不平、粗糙。 一般使用的濃度為40%~50%,對(duì)組織具有較強(qiáng)的腐蝕、固定作用。碘液的配制方法:碘1g+碘化鉀2g+蒸餾水l00ml 。 碘試驗(yàn)并非檢查癌變的特異性試驗(yàn),它的臨床價(jià)值為:區(qū)分正常鱗狀上皮或需做活檢的不著色上皮。因此涂碘液后病變面不著色或著色很淡。正常宮頸管柱狀上皮或被覆于糜爛面的柱狀上皮,一般均不著色??墒占瘜m頸圖。 以干無(wú)菌棉球輕輕拭去表面粘液,用蘸有碘溶液的小棉球均勻涂抹病變部位及周圍粘膜,觀察局部著色情況。涂醋酸后應(yīng)立即進(jìn)行觀察,因涂后發(fā)現(xiàn)的圖像變化僅能維持短暫的數(shù)秒鐘,加綠色片后可清楚的顯示血管的走形。,觀察宮頸全貌,可收集宮頸全貌圖?!静僮鞣椒俺绦颉?、取截石位,放置窺陰器時(shí)避免接觸宮頸,以免宮頸出血影響觀察?!窘砂Y】、陰道、外陰急性炎癥。(3)外陰:①外陰上皮內(nèi)瘤變,早期外陰癌;②尖銳濕疣;③梅毒;④結(jié)核等。(1)宮頸:①CIN,早期宮頸癌;②宮頸錐切前明確病變之范圍;③真性糜爛;④尖銳濕疣;⑤梅毒;⑥結(jié)核;⑦宮頸息肉可疑惡變。第七節(jié) 陰道鏡檢查【適應(yīng)癥】。、盆浴。,以防穿破子宮。水劑造影劑應(yīng)在首次攝片后10~20分鐘攝第二張。、腹腔中有無(wú)異常陰影,將導(dǎo)管內(nèi)氣體抽出,在透視下慢慢注入造影劑至子宮腔,當(dāng)發(fā)現(xiàn)宮腔有充盈缺損時(shí),暫停注入,立即攝片。,檢查子宮位置后,常規(guī)消毒鋪巾。(4)靜脈試驗(yàn)是比較可靠而常用的方法,30%泛影葡胺1ml加生理鹽水2ml,靜脈注射,嚴(yán)密觀察10分鐘,出現(xiàn)心慌、頰粘膜水腫、惡心、嘔吐、蕁麻疹為陽(yáng)性,重者發(fā)生休克。(2)結(jié)膜試驗(yàn),造影劑1滴點(diǎn)眼,1分鐘后結(jié)膜充血,水腫為陽(yáng)性?!静僮鞣椒俺绦颉縹7天施行,術(shù)前一周禁止性交,如為確定子宮頸內(nèi)口松弛癥及協(xié)助診斷分泌期內(nèi)膜,應(yīng)在排卵后施行。℃。、剖宮或產(chǎn)后6周內(nèi)。【禁忌癥】、亞急性炎癥。,了解有無(wú)宮頸內(nèi)口松弛或子宮畸形。,結(jié)果通常,但半年以上仍未妊娠者。,動(dòng)作要輕柔。,梗阻部位不夠明確。【注意事項(xiàng)】。如病人緊張,~1mg,避免輸卵管痙攣造成的阻力。注液速度宜慢,以每分鐘進(jìn)入5ml 為宜。,將通液頭送入頸管內(nèi)并使錐形橡皮或氣束緊貼宮頸,以免漏液,由導(dǎo)管緩慢注入生理鹽水,在生理鹽水中可加入抗生素及地塞米松等藥物,以預(yù)防感染及防止過(guò)敏反應(yīng)。,做雙合診查清子宮位置及大小?!静僮鞣椒俺绦颉?,病人排尿后取膀胱截石位。【禁忌癥】;;;;。一般禁盆浴及性生活2周。、刮匙作宮腔搔刮時(shí),要注意子宮位置,操作應(yīng)輕柔,尤其是哺乳期或絕經(jīng)期婦女及懷疑子宮內(nèi)膜癌、絨癌的患者。,術(shù)前至少1個(gè)月停止應(yīng)用性激素。,可根據(jù)患者要求或如患者精神緊張或患者為未婚者可酌情予以鎮(zhèn)痛劑或靜脈麻醉或?qū)m旁阻滯麻醉。(3)原發(fā)不孕:應(yīng)在月經(jīng)來(lái)潮前12天診刮,如分泌像良好,提示有排卵;如內(nèi)膜仍呈增生期改變,則提示無(wú)排卵。 (2)功能失調(diào)性子宮出血:如疑為子宮內(nèi)膜增生癥者,應(yīng)于月經(jīng)前12天或月經(jīng)來(lái)潮24小時(shí)內(nèi)診刮,如疑為子宮內(nèi)膜剝脫不全時(shí),則應(yīng)于月經(jīng)第57天診刮?!咀⒁馐马?xiàng)】。,刮匙由內(nèi)向外沿宮腔四壁、宮底及兩側(cè)角有次序地將內(nèi)膜刮出并注意宮腔 有無(wú)變形、高低不平等。,用探針探測(cè)宮腔深度。,確定子宮大小、位置及宮旁組織情況?!窘砂Y】合并感染的婦科患者不宜立即作診刮,應(yīng)先予以抗感染再作診刮?!具m應(yīng)證】,需證實(shí)或排除子宮內(nèi)膜癌、宮頸管癌或其它病變?nèi)缌鳟a(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎等。第五節(jié) 診斷性刮宮診斷性刮宮(簡(jiǎn)稱診刮)是刮取子宮內(nèi)膜,作病理檢查以明確診斷。估計(jì)次日取出棉塞后可能再出血者,囑其來(lái)院由醫(yī)師取出棉塞。如取出紗布后出血多,應(yīng)立即來(lái)院急診處理。,壓迫宮頸,以防出血。對(duì)于可疑癌變者,應(yīng)多點(diǎn)活檢取材,一般取12點(diǎn)處組織,或在希勒氏液指引下碘不著色區(qū)或可疑部位取活體,按取材部位分塊、分瓶標(biāo)記送檢?!咀⒁馐马?xiàng)】、柱狀上皮移行帶處或肉眼糜爛較重或可疑病變處或正常與異常上皮交界處取材,所取組織要有一定的深度,應(yīng)包括上皮及間質(zhì),以確定間質(zhì)浸潤(rùn)情況。若出血較多,局部填塞帶尾紗布?jí)浩?,紗布尾繩 留于陰道外口,囑患者24小時(shí)后自行取出。,活檢鉗取材,一次鉗取一小塊組織,根據(jù)病情需要可以多點(diǎn)取材?!窘砂Y】:如滴蟲(chóng)、真菌或細(xì)菌感染急性期。,宮頸潰瘍或生長(zhǎng)贅生物者?!具m應(yīng)癥】Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上者,或CCT提示CINⅠCINⅢ級(jí)者。此交界部亦稱移行帶,當(dāng)體內(nèi)雌激素水平增高時(shí),交界部外移,體內(nèi)雌激素水平低時(shí),交界部?jī)?nèi)移,甚至退縮至頸管上端。二、宮頸活組織檢查子宮頸活組織檢查是采取子宮頸的小部分組織作病理學(xué)檢查,以確定子宮頸病變或可疑病變的重要診斷方法?!咀⒁馐马?xiàng)】,以免感染。病灶面積大者行一梭形切口,切除病灶部位的皮膚、皮下組織以及病灶周圍的部分正常皮膚,切口以絲線縫合,一般3~5天拆線?!静僮鞣椒俺绦颉炕颊呷“螂捉厥?,常規(guī)消毒外陰,局部麻醉。在住院,準(zhǔn)備行根治手術(shù)的情況下,作較廣泛的完整病灶切除。需明確診斷或疑惡變者。(結(jié)核、阿米巴、尖銳濕疣等)。④不能分類的癌細(xì)胞; ⑤其它惡性細(xì)胞; 第四節(jié) 外陰及宮頸活組織檢查一、外陰活組織檢查【適應(yīng)癥】。(AGCfavor neoplasia),來(lái)源于子宮內(nèi)膜,來(lái)源不明。(SCC)。 (LGSIL),即CIN I,包括HPV感染的細(xì)胞改變或輕度不典型增生。(2)TBS分類法(TBS,2001)①良性細(xì)胞學(xué)改變(WNL):包括各類微生物感染性改變,妊娠、炎癥、宮內(nèi)節(jié)育器及放療后的反應(yīng)性和修復(fù)性改變。 巴氏Ⅲ級(jí):可疑惡性,但不能確定。  ?。?)巴氏涂片及巴氏分級(jí)法:分為5級(jí) 巴氏Ⅰ級(jí):涂片中無(wú)異形或不正常細(xì)胞。巴氏分級(jí)法因結(jié)果與病理學(xué)診斷相差較遠(yuǎn),目前國(guó)際上已不再應(yīng)用,我國(guó)也逐步被淘汰。 ②子宮內(nèi)膜細(xì)胞:為柱狀細(xì)胞,形態(tài)小于子宮頸內(nèi)膜細(xì)胞,核呈圓形或卵圓形,細(xì)胞邊緣不清,常成堆出現(xiàn),容易褪化,留下一片裸核  ?。?)其它:細(xì)胞涂片上可見(jiàn)吞噬細(xì)胞、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等非上皮來(lái)源細(xì)胞,以及陰道桿菌、滴蟲(chóng)、真菌等微生物。   ①宮頸內(nèi)膜細(xì)胞:可分為宮頸粘液細(xì)胞和纖毛細(xì)胞。③表層細(xì)胞:源于上皮表層,細(xì)胞大形態(tài)不規(guī)則,可呈多邊形,邊緣皺褶,巴氏染色呈淡粉色或淡藍(lán)色,細(xì)胞核小,固縮,形態(tài)致密。正常育齡婦女很少見(jiàn)到此類細(xì)胞,宮頸或陰道重度炎癥時(shí),底層細(xì)胞暴露可出現(xiàn);絕經(jīng)期婦女,上皮變薄,底層細(xì)胞可脫落,涂片可見(jiàn)底層細(xì)胞。根據(jù)細(xì)胞位置的不同,由上皮底層向上皮表面,可分為底層細(xì)胞、中層細(xì)胞和表層細(xì)胞。陰道脫落細(xì)胞檢查是最經(jīng)濟(jì)、最直接、最容易被患者接受的檢查方法,廣泛用于宮頸癌早期篩查,有效提高了人類宮頸癌的早期診斷率和總存活率。 惡形腫瘤細(xì)胞核大而深染,核仁大小不等,形態(tài)各異,染色質(zhì)不均,可呈團(tuán)塊狀或粗大顆粒狀,可見(jiàn)核分裂相異常及核分裂像,細(xì)胞排列紊亂。  雌激素水平對(duì)陰道脫落細(xì)胞的影響:雌激素輕度影響:表層細(xì)胞20%;高度影響:表層細(xì)胞60%,基本上無(wú)底層細(xì)胞。三層細(xì)胞所占比例一般用陰道細(xì)胞成熟指數(shù)(MI)表示,即底層/中層/表層?!娟幍烂撀浼?xì)胞檢查的意義】 陰道的復(fù)層上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育和成熟直接受到雌激素、孕激素及雄激素等性激素的影響,尤其是雌激素。(LCT) 將超薄液層細(xì)胞涂片技術(shù)與計(jì)算機(jī)輔助宮頸細(xì)胞學(xué)診斷技術(shù)結(jié)合,更加方便、快捷,但因價(jià)格昂貴,使用不多。該技術(shù)使薄片上細(xì)胞均勻分布、形態(tài)伸展、去除黏液及紅細(xì)胞的干擾,細(xì)胞利于閱片者辨認(rèn)。可用于陰道、宮頸、子宮內(nèi)膜及輸卵管病變的診斷,子宮內(nèi)膜病變者尚可用專門制備的纖維宮腔吸管,伸入子宮腔,吸取宮腔內(nèi)液體、細(xì)胞制片,固定、染色、閱片方法同上?!』颊呷“螂捉厥?,窺具打開(kāi)陰道后,用刮板輕輕刮取宮頸粘液及分泌物,均勻涂抹于載玻片上,固定、染色、閱片方法同上?!具m應(yīng)癥】、陰道、宮頸、子宮內(nèi)膜等部位腫瘤或炎癥;  、可疑輸卵管腫瘤;;、陰道病毒感染;。宮頸防癌細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)宮頸癌細(xì)胞的檢出率為100%,同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)部分癌前病變,微生物感染如霉菌、滴蟲(chóng)、病
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