【正文】 產(chǎn)和妊娠失敗的宮內(nèi)及頸管因素之檢查。，活檢點(diǎn)數(shù)依病變范圍而定。了解病變的范圍，特別是早期浸潤癌累及的部位，為手術(shù)切除的范圍提供必要的參考。觀察結(jié)果：應(yīng)注意病灶及其周圍組織的著色程度，著色較深，呈棕褐色或呈褐色者為陰性，不著色區(qū)稱為碘試驗(yàn)陽性。，應(yīng)預(yù)防性地使用抗生素。以宮頸鉗夾持宮頸，導(dǎo)管插入宮頸內(nèi)，束內(nèi)注氣3ml,，以封閉宮頸內(nèi)口，用金屬導(dǎo)管者，應(yīng)頂緊橡皮塞，固定導(dǎo)管位置，防止碘化劑外溢。、息肉、生殖器畸形、宮腔粘連、增殖期內(nèi)膜、分泌期內(nèi)膜。，可出現(xiàn)假陽性。液體不宜太冷，以免引起輸卵管痙攣。，常合并有宮腔內(nèi)感染，術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防及控制感染。%甲醛或95%酒精中，送病理檢查。、卵巢功能失調(diào)、宮腔粘連等。，可用止血?jiǎng)┗蛑寡＞d放在宮頸出血處再用棉塞壓迫或者電凝止血。%甲醛溶液中，多點(diǎn)取材時(shí)，應(yīng)按取材部位分塊、分瓶標(biāo)記送檢。宮頸特異性感染（如宮頸結(jié)核、阿米巴、尖銳濕疣等） 需明確診斷者。~10日聽取病理檢查結(jié)果。按冰凍病理報(bào)告結(jié)果，決定手術(shù)范圍。，需明確診斷者。②鱗狀上皮細(xì)胞異常：（ASCUS）：包括意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS），不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型細(xì)胞（ASCH）?！￡幍烂撀浼?xì)胞診斷主要有巴氏分級(jí)診斷和描述式診斷（TBS分類）。①底層細(xì)胞：源于上皮的深棘層，可分為內(nèi)底層和外底層細(xì)胞，此類細(xì)胞小而園，胞漿厚藍(lán)染核：漿比1：1~1：4之間。底層細(xì)胞所占比例增加稱為“左移”，一般表示雌激素水平低，表層細(xì)胞所占比例增加稱為“右移”，表示雌激素水平升高，中層細(xì)胞增多稱為“居中”，表示細(xì)胞成熟不全；三層細(xì)胞均勻相似，稱為“展開”，提示有大劑量雄激素影響。 　?。═CT）　應(yīng)用特殊毛刷傳統(tǒng)的操作方法伸入宮頸管內(nèi)，旋轉(zhuǎn)一周取樣，將所取樣本放入特制裝有液體的小瓶中，經(jīng)離心制片，固定、染色、閱片方法同上。目前常用的檢查為液基細(xì)胞學(xué)檢查，它是采用液基薄層細(xì)胞檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)宮頸細(xì)胞并進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分類診斷，它是目前國際上較先進(jìn)的一種宮頸癌細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)，與傳統(tǒng)的宮頸刮片巴氏涂片檢查相比明顯提高了標(biāo)本的滿意度及宮頸異常細(xì)胞檢出率。（2）念珠菌培養(yǎng)：取陰道分泌物放在TTC沙保羅(Sabouraud)培養(yǎng)基上，置濕溫或37℃溫箱，3～4d后出現(xiàn)菌落。（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)：在生理鹽水的濕片上見到呈波浪狀運(yùn)動(dòng)的滴蟲及增多的白細(xì)胞，即可診斷滴蟲性陰道炎。 第二節(jié) 陰道分泌物檢查【適應(yīng)證】 主要用于常見陰道炎的鑒別診斷，常見的陰道炎有滴蟲陰道炎、外陰陰道念珠菌病及細(xì)菌性陰道病。（5）根據(jù)宮頸及外口朝向估計(jì)子宮位置（宮頸外口方向朝后時(shí)宮體多為前傾，朝前時(shí)宮體多為后傾，宮頸外口朝前且陰道內(nèi)手指伸達(dá)后穹隆頂部即可觸及宮體時(shí)，子宮為后屈）。（2）檢查陰道：旋松窺陰器側(cè)部螺絲，轉(zhuǎn)動(dòng)窺陰器。（1）根據(jù)陰道松弛程度選用適當(dāng)大小的窺陰器，未婚者非經(jīng)本人同意，禁用窺陰器。（5）月經(jīng)期不作檢查，若有異常陰道出血，檢查前應(yīng)先消毒外陰。【禁忌癥】、三合診及陰道窺器檢查；若病情需要必須施行者，須經(jīng)患者及家屬簽字同意。，可待病情穩(wěn)定后再施行。（6）未婚者忌做雙合診及窺陰器檢查，僅作直腸腹部聯(lián)合診。（2）先將窺陰器兩葉合攏，旋緊其中部螺絲，放松側(cè)部螺絲，用液狀石蠟或肥皂液潤滑兩葉前端；若作宮頸刮片或陰道上1/3段涂片細(xì)胞學(xué)檢查，則不用滑潤劑，以免影響檢查結(jié)果。觀察陰道前后，兩側(cè)壁粘膜顏色、皺裂、有無潰瘍、贅生物、囊腫以及有無陰道隔等先天畸形。（6）捫清子宮情況后，將陰道內(nèi)兩指由宮頸后方移至側(cè)穹隆，盡可能往上向盆腔深部捫診，與此同時(shí)，另一手從同側(cè)下腹壁髂嵴水平開始，由上往下按壓腹壁，與陰道內(nèi)手指相互對(duì)合，以觸及子宮附件有無腫塊、增厚、壓痛。主要有懸滴法、PH測(cè)定和培養(yǎng)法。在10％氫氧化鉀的濕片上見到芽胞及假菌絲可診斷為外陰陰道念珠菌病。若菌落為白色，有可能為百念珠菌，若為紅色、紫紅色等其他顏色可能為非白念珠菌。宮頸防癌細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)宮頸癌細(xì)胞的檢出率為100%，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)部分癌前病變，微生物感染如霉菌、滴蟲、病毒、衣原體等。該技術(shù)使薄片上細(xì)胞均勻分布、形態(tài)伸展、去除黏液及紅細(xì)胞的干擾，細(xì)胞利于閱片者辨認(rèn)。 　雌激素水平對(duì)陰道脫落細(xì)胞的影響：雌激素輕度影響：表層細(xì)胞20%；高度影響：表層細(xì)胞60%，基本上無底層細(xì)胞。正常育齡婦女很少見到此類細(xì)胞，宮頸或陰道重度炎癥時(shí)，底層細(xì)胞暴露可出現(xiàn)；絕經(jīng)期婦女，上皮變薄，底層細(xì)胞可脫落，涂片可見底層細(xì)胞。巴氏分級(jí)法因結(jié)果與病理學(xué)診斷相差較遠(yuǎn)，目前國際上已不再應(yīng)用，我國也逐步被淘汰。 （LGSIL），即CIN I，包括HPV感染的細(xì)胞改變或輕度不典型增生。（結(jié)核、阿米巴、尖銳濕疣等）?！静僮鞣椒俺绦颉炕颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒外陰，局部麻醉。二、宮頸活組織檢查子宮頸活組織檢查是采取子宮頸的小部分組織作病理學(xué)檢查，以確定子宮頸病變或可疑病變的重要診斷方法。【禁忌癥】：如滴蟲、真菌或細(xì)菌感染急性期?！咀⒁馐马?xiàng)】、柱狀上皮移行帶處或肉眼糜爛較重或可疑病變處或正常與異常上皮交界處取材，所取組織要有一定的深度，應(yīng)包括上皮及間質(zhì)，以確定間質(zhì)浸潤情況。估計(jì)次日取出棉塞后可能再出血者，囑其來院由醫(yī)師取出棉塞?！窘砂Y】合并感染的婦科患者不宜立即作診刮，應(yīng)先予以抗感染再作診刮?！咀⒁馐马?xiàng)】。，術(shù)前至少1個(gè)月停止應(yīng)用性激素?！窘砂Y】；；；；。注液速度宜慢，以每分鐘進(jìn)入5ml 為宜。，動(dòng)作要輕柔?！静僮鞣椒俺绦颉縹7天施行，術(shù)前一周禁止性交，如為確定子宮頸內(nèi)口松弛癥及協(xié)助診斷分泌期內(nèi)膜，應(yīng)在排卵后施行。、腹腔中有無異常陰影，將導(dǎo)管內(nèi)氣體抽出，在透視下慢慢注入造影劑至子宮腔，當(dāng)發(fā)現(xiàn)宮腔有充盈缺損時(shí)，暫停注入，立即攝片。第七節(jié) 陰道鏡檢查【適應(yīng)癥】?！静僮鞣椒俺绦颉?、取截石位，放置窺陰器時(shí)避免接觸宮頸，以免宮頸出血影響觀察?？墒占瘜m頸圖。碘液的配制方法：碘1g+碘化鉀2g+蒸餾水l00ml 。 ，局部可用止血藥粉和抗生素粉，用帶線止血棉球壓迫宮頸，4~6小時(shí)取出。（3）評(píng)估超聲診斷發(fā)現(xiàn)宮腔（包括內(nèi)膜）異常者，以及子宮輸卵管碘油造影發(fā)現(xiàn)宮腔異常者。（2）宮腔鏡下選擇性輸卵管插管通液。 （10）子宮內(nèi)膜切除術(shù)。 （5）宮頸惡性腫瘤。④檢查完畢，在退出鏡子時(shí)再度詳細(xì)觀察宮頸管，因此處難以膨脹，易出現(xiàn)診斷錯(cuò)誤。 （1）診斷性硬性宮腔鏡：主要用于對(duì)診斷性纖維鏡所發(fā)現(xiàn)的官腔內(nèi)病變需要作更詳細(xì)的觀察時(shí)。經(jīng)后穹窿穿刺吸凈腹腔內(nèi)灌洗液，對(duì)癥處理。一旦發(fā)生低鈉水中毒，立即停止手術(shù)，利尿，治療低鈉血癥，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。必要時(shí)用抗生素預(yù)防。，若出血較多，可選用縮宮素10IU肌注；止血敏500mg，肌注或靜滴；止血敏3g+十維生素C 3g+5%葡萄糖500ml，靜滴；血凝酶針2kU+5%葡萄糖250ml，靜滴。、膈疝。不提倡單用局麻?！静l(fā)癥】，形成假氣腹。 【操作方法及程序】，取膀胱截石位（估計(jì)積液量少者可同時(shí)取半坐位），一般無須麻醉?！咀⒁馐马?xiàng)】。第二章 婦科手術(shù)第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備及圍手術(shù)期處理一、術(shù)前準(zhǔn)備在實(shí)施婦科手術(shù)前手術(shù)人員、患者及家屬均要做好一系列術(shù)前準(zhǔn)備。（三）其他輔助檢查根據(jù)病情需要，可作消化道、泌尿系統(tǒng)等全身檢查。（九）術(shù)前簽字每例手術(shù)術(shù)前均應(yīng)向病人仔細(xì)交待病情、目前診斷、醫(yī)生將要采取的何種診斷治療手段、手術(shù)范圍、將要切除的器官及理由、器官切除后產(chǎn)生的影響、患者預(yù)后。：根據(jù)手術(shù)后患者全身情況、腸功能的恢復(fù)及飲食情況等決定是否需補(bǔ)液、補(bǔ)液內(nèi)容及補(bǔ)液量等。、腸減壓管者的處理：應(yīng)注意減壓管是否通暢，引流液的色澤、量、性質(zhì)等，并記錄之，以便調(diào)整補(bǔ)液量。，手術(shù)應(yīng)慎重考慮，作好充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中監(jiān)護(hù)。（1）心電圖檢查，有心律失常、房顫者重作Holter。（3）麻醉：術(shù)中應(yīng)盡量避免使用使冠狀動(dòng)脈收縮的升壓劑，如麻黃素等。（4）重復(fù)心電圖檢查、心電持續(xù)監(jiān)護(hù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】應(yīng)在內(nèi)分泌醫(yī)師的指導(dǎo)下診治合并癥。，按4g葡萄糖加1u胰島素的比例，以防血糖過高?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】（1）胸部X線檢查。（2）術(shù)前請(qǐng)麻醉科醫(yī)師會(huì)診決定麻醉方式及制定圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)方案。（6）嚴(yán)格控制輸液量和輸液速度。（7）術(shù)后不宜多用鎮(zhèn)靜劑，盡量不用抑制呼吸的藥物如嗎啡、哌替啶（度冷?。┑取?，每日2次，肌注，連用3日。(2)手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)密止血，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，避免無原則的擴(kuò)大創(chuàng)傷范圍。除解釋安慰外，不必特殊處理。【注意事項(xiàng)】（如丙基硫氧嘧啶）。根據(jù)相關(guān)法律，輸血前均應(yīng)抽取被輸血者的血樣，以了解血型為配血之需；同時(shí)作感染疾病篩查以為除外輸血造成的感染性疾病。以上鐵劑均可加服維生素C 300mg，促進(jìn)吸收。術(shù)前請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)圍手術(shù)期用藥及制定圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)方案。（4）合并貧血性心臟病心功能不全。合并血小板減少者手術(shù)前、后處理婦科手術(shù)合并之血小板減少常見者為與免疫有關(guān)的特發(fā)性血小板性紫癜。第二節(jié) 外陰手術(shù)一、尿道肉阜切除術(shù)【適應(yīng)癥】尿道肉阜。邊環(huán)切肉阜及尿道口，邊縫合尿道肉阜內(nèi)、外兩側(cè)切緣的尿道粘膜。：囊壁切開后，使囊液充分外流，生理鹽水沖洗囊腔?！韭樽矸椒ā坎捎镁植柯樽砘蜿幉可窠?jīng)阻滯麻醉或骶管麻醉。，術(shù)后4~7日拆線。：膿腔內(nèi)放置引流條。 【注意事項(xiàng)】、潤滑作用的藥物，防止再次粘連。在腫瘤表面及周圍注射局部用麻醉藥物，在腫瘤表面做一切口，牽拉皮膚，分離腫瘤，將腫瘤完全剝離。：可吸收線或細(xì)絲線間斷或荷包縫合血腫腔，關(guān)閉血腫腔?！静僮鞣椒俺绦颉?腎上腺素的生理鹽水注入陰蒂背部皮膚，使皮下組織與陰蒂海綿體分離。【注意事項(xiàng)及并發(fā)癥】?！窘砂Y】未明確診斷前、幼兒期解剖結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育完善前不盲目手術(shù)。【注意事項(xiàng)及并發(fā)癥】，可插入導(dǎo)尿管和用食指在肛門指示，防止損傷尿道和直腸。【適應(yīng)癥】往往在發(fā)生陰道中上段和子宮積血時(shí)才被診斷，一經(jīng)診斷立即手術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)及并發(fā)癥】。根據(jù)畸形的程度、制定手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)間：(1)如有正常行經(jīng)的子宮，應(yīng)在青春中晚期及時(shí)手術(shù)，將宮頸置于成形的陰道頂端?！静僮鞣椒俺绦颉縹3個(gè)月，向后向內(nèi)頂壓陰道外口，每日2~3次，每次至少半小時(shí)，以造成5~6cm深的內(nèi)陷。，用可吸收的20號(hào)線，自下而上間斷縫合。5. 傷口愈合后，選用適宜的擴(kuò)張棒每日對(duì)新陰道擴(kuò)張2次。，注入生理鹽水加腎上腺素（：20ml），可在肛診手指或/和金屬導(dǎo)尿管指導(dǎo)下。，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷，應(yīng)及時(shí)正確修補(bǔ)?！静僮鞣椒俺绦颉浚ㄑ蚰しǎ╆幍莱尚涡g(shù)【操作方法及程序】1~5。排異反應(yīng)少（約1/500）。，防止產(chǎn)生陰道壓迫壞死及膀胱、尿道或直腸瘺。如有始基子宮，予以切除后再游離腹膜前后葉更清楚。~4周即行早期性交，如暫不結(jié)婚，可夜間放置陰道模型白天取出。，并與腹膜切口縫合；遠(yuǎn)心端與會(huì)陰切口間斷縫合。12cm（可先用doppler超聲掃描定位陰部外動(dòng)脈表淺支），遠(yuǎn)端游離后，可吸收線間斷縫合皮瓣呈筒狀。~6cm，并稍向兩側(cè)盆壁分離；自膀胱直腸間隙鈍性分離至陰道前庭1cm處，至少可容兩指寬。然后放置陰道模型2~3個(gè)月，即可結(jié)婚。【操作方法及程序】，確定子宮畸形的類型及程度。（同前）。外陰口看不到膨出的處女膜。，將兩根尼龍線的另一長端帶入分離的隧道口；再分別于腹膜外穿出前側(cè)腹壁。窺陰器內(nèi)填塞紗布條，10~14天取出?！咀⒁馐马?xiàng)及并發(fā)癥】?！具m應(yīng)癥】同生物膜法（羊膜法）陰道成形術(shù)。生物膜法（Davidov腹膜法）人工陰道形成術(shù)）以腹膜構(gòu)成陰道的方法可經(jīng)陰道施行或腹腔一陰道聯(lián)合進(jìn)行。方法：自大腿上部的內(nèi)側(cè)或后側(cè)或臀部取皮，用電切片刀取兩塊o．3mm厚的半層皮片，最大為l0cmX5cm。此前患者需做青霉素皮試。 10天，保持外陰干凈。，然后將準(zhǔn)備好的羊膜覆蓋在陰莖套外面，輕輕放入造好的腔隙內(nèi)，將紗布球填入窺器內(nèi)。生物膜法（羊膜法）陰道成形術(shù)【適應(yīng)癥】。半年到一年可形成9cm左右深的陰道，并能滿足性生活的需要。(2)無子宮或僅有始基子宮者，為解決性生活需做人工陰道手術(shù)，一般于結(jié)婚前6個(gè)月進(jìn)行。【操作方法及程序】。，保留尿管24小時(shí)。如果外陰畸形較重，尿道開口于陰蒂頭或?yàn)槟虻老铝研停瑧?yīng)進(jìn)行尿道改道手術(shù)，必要時(shí)請(qǐng)泌尿科醫(yī)生共同手術(shù)。最后縫合皮膚。五、外陰單純腫物切除術(shù)【適應(yīng)癥】，如纖維瘤、脂肪瘤、乳頭狀瘤等。三、前庭大腺膿腫切開術(shù)【適應(yīng)癥】前庭大腺膿腫。：分離囊壁與其周圍的正常組織，由淺入深，直至囊腫底部，在囊腫底部，用血管鉗鉗夾、切斷、結(jié)扎，切下囊腫。：根據(jù)情況決定囊腔內(nèi)是否放置引流條。【注意事項(xiàng)】，保持外陰清潔。局部浸潤麻醉或局部麻醉?！具m應(yīng)證及術(shù)前處理】：應(yīng)在血小板減少得到糾正后（≥50109/L）進(jìn)行。（二）失血性貧血休克未糾正及（或）血容量未糾正為手術(shù)相對(duì)禁忌；但在某種情況下，例如宮外孕仍在進(jìn)行性急性失血，妊娠或產(chǎn)時(shí)子宮破裂等緊急情況，手術(shù)可與糾正休克及糾正血容量同時(shí)進(jìn)行。，應(yīng)衡量手術(shù)的必要性及風(fēng)險(xiǎn)程度，權(quán)衡利弊。（二）失血后貧血，在緊急情況下（如宮外孕），在糾正休克補(bǔ)充血容量的同時(shí)應(yīng)不失時(shí)機(jī)地手術(shù)以消除失血因素。宮頸癌廣泛子宮切除術(shù)、卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)等大手術(shù)應(yīng)超過此標(biāo)準(zhǔn)（大于等于80g/L）。（1）苯巴比妥鈉（魯米那）~，一次口服。(2)盡量避免使用經(jīng)肝排泄藥物。（200mg）?！窘勺C】，肝功能尚未正常者，都不宜施行任何手術(shù)。（2）術(shù)后需繼續(xù)吸氧，測(cè)呼吸、心率、脈搏，警惕呼吸循環(huán)衰竭的發(fā)生?！咀⒁馐马?xiàng)】 術(shù)中需保護(hù)和維持呼吸功能，主要由麻醉醫(yī)師管理。（3）心電圖檢查了解心臟情況是否合并肺源性心臟病。合并肺功能不全者手術(shù)前、后處理【適應(yīng)證】，經(jīng)治療控制后，能耐受手術(shù)者，可施行婦