【正文】 的固定液可將紅細(xì)胞及粘液溶解，使細(xì)胞形態(tài)更加清晰，易于觀察。雌激素可促使底層細(xì)胞向中層細(xì)胞分化，促使中層細(xì)胞向表層細(xì)胞分化及脫落。底層細(xì)胞所占比例增加稱為“左移”，一般表示雌激素水平低，表層細(xì)胞所占比例增加稱為“右移”，表示雌激素水平升高，中層細(xì)胞增多稱為“居中”，表示細(xì)胞成熟不全；三層細(xì)胞均勻相似，稱為“展開”，提示有大劑量雄激素影響。雌激素低落時(shí)出現(xiàn)底層細(xì)胞，輕度低落，底層細(xì)胞20%；中度低落，底層細(xì)胞20~40%；高度低落底層細(xì)胞40%?？捎糜陉幍腊?、宮頸鱗癌、宮頸腺癌、子宮內(nèi)膜癌及輸卵管癌的診斷?！娟幍兰?xì)胞學(xué)診斷】（1）鱗狀上皮細(xì)胞：來源于陰道壁及子宮頸陰道部，約占脫落細(xì)胞80%。①底層細(xì)胞：源于上皮的深棘層，可分為內(nèi)底層和外底層細(xì)胞，此類細(xì)胞小而園，胞漿厚藍(lán)染核：漿比1：1~1：4之間。②中層細(xì)胞：源于上皮的淺棘層，核：漿比進(jìn)一步加大為1：5~6，細(xì)胞漿外徑遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過細(xì)胞核，巴氏染色呈淺藍(lán)色，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，鏡下呈網(wǎng)狀，細(xì)胞形態(tài)呈舟狀或多邊形。 　?。?）柱狀上皮細(xì)胞：來源于宮頸管、子宮內(nèi)膜及輸卵管粘膜。宮頸粘液細(xì)胞：呈高柱狀，細(xì)胞大小不一，核位于細(xì)胞底部或偏內(nèi)端，胞核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)分布均勻，巴氏染色胞漿染色 形，位于細(xì)胞底部?！￡幍烂撀浼?xì)胞診斷主要有巴氏分級(jí)診斷和描述式診斷（TBS分類）。目前正逐步推行普及描述式診斷系統(tǒng)——TBS分類法。 巴氏Ⅱ級(jí)：細(xì)胞形態(tài)有異形，但無惡性證據(jù)，根據(jù)異形輕重，可分為Ⅱa和Ⅱb。 巴氏Ⅳ級(jí)：細(xì)胞學(xué)高度懷疑惡性 巴氏Ⅴ級(jí)：細(xì)胞學(xué)肯定惡性。②鱗狀上皮細(xì)胞異常：（ASCUS）：包括意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS），不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型細(xì)胞（ASCH）。（HGSIL），即CIN II和CIN III，包括中、重度不典型增生及原位癌。③腺細(xì)胞異常：（AGC），也稱意義不明的宮頸管內(nèi)非典型腺細(xì)胞（AGUS），傾向于良性反應(yīng)性改變，傾向于原位腺癌；。，頸管原位癌（AIS）（EA），來源于宮頸管，子宮內(nèi)膜，其他來源。，需明確診斷者。 　?！窘砂Y】。按冰凍病理報(bào)告結(jié)果，決定手術(shù)范圍。小贅生物可自蒂部剪下或活檢鉗鉗取，局部壓迫止血。標(biāo)本用10%甲醛或95%酒精固定后送病理檢查。~10日聽取病理檢查結(jié)果。正常子宮頸上皮是由宮頸陰道部的鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮所共同組成，兩者交界部位于宮頸外口，稱為原始鱗一柱交界部。交界部因其組織學(xué)特點(diǎn)，往往是宮頸癌的好發(fā)部位，也是宮頸涂片、活檢的重點(diǎn)部位。Ⅱ級(jí)或CCT示不典型鱗狀細(xì)胞或不典型腺細(xì)胞，經(jīng)抗炎治療后仍為Ⅱ級(jí)或不典型鱗狀細(xì)胞或不典型腺細(xì)胞者。宮頸特異性感染（如宮頸結(jié)核、阿米巴、尖銳濕疣等） 需明確診斷者?！静僮鞣椒俺绦颉?，用干棉球擦凈宮頸粘液及分泌物，局部消毒。%甲醛溶液中，多點(diǎn)取材時(shí)，應(yīng)按取材部位分塊、分瓶標(biāo)記送檢。，可作單點(diǎn)活檢以最后明確診斷。，最好在陰道鏡指導(dǎo)下行定位活檢。囑患者24小時(shí)后自行取出。，可用止血?jiǎng)┗蛑寡＞d放在宮頸出血處再用棉塞壓迫或者電凝止血。~10日來門診聽取病理檢查結(jié)果。如須排除頸管病變時(shí)，則需分別刮取宮頸管粘膜和子宮內(nèi)膜，稱分段診刮，可明確病變部位及相互蔓延、累及的情況，指導(dǎo)臨床分期、治療及預(yù)后的估計(jì)，用于子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌的患者。，作診刮既可明確診斷，又可起治療作用。、卵巢功能失調(diào)、宮腔粘連等。【操作方法及程序】，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、鋪巾。，以消毒液再次消毒陰道及宮頸。（若需分段診刮則應(yīng)先刮宮頸內(nèi)膜，再探宮腔） ，刮取子宮內(nèi)膜。%甲醛或95%酒精中，送病理檢查。（1）了解卵巢功能：應(yīng)在月經(jīng)前12天或月經(jīng)來潮24小時(shí)內(nèi)。出血多或時(shí)間長(zhǎng)，則抗炎治療隨時(shí)診刮。（4）子宮內(nèi)膜結(jié)核：應(yīng)于月經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮12小時(shí)內(nèi)診刮，刮宮時(shí)要特別注意刮兩側(cè)宮角部，因該處陽性率較高（術(shù)前懷疑為結(jié)核者應(yīng)先用抗癆藥）。，常合并有宮腔內(nèi)感染，術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防及控制感染。 ，應(yīng)盡量刮凈內(nèi)膜，以起到止血作用。 。第六節(jié) 輸卵管通暢性檢查一、輸卵管通液【適應(yīng)證】?！?；、糖尿病、癌癥等者。，鋪巾。液體不宜太冷，以免引起輸卵管痙攣。如注入液體20ml無阻力，病人也無不適感，示雙側(cè)輸卵管通暢，如注入液體5~8ml后有阻力感，且有液體自注射器回流或自宮頸口外溢，同時(shí)病人訴下腹部疼痛，示雙側(cè)輸卵管阻塞；如加壓推注液體進(jìn)入10ml以上，則示輸卵管部分阻塞。由于輸卵管通液較安全，且在一定壓力下注入液體有分離輕度粘連作用，故目前使用較廣泛。~7天內(nèi)，月經(jīng)后無性交者。，可出現(xiàn)假陽性。二、輸卵管碘油造影【適應(yīng)癥】。，結(jié)果不通或通而不暢者。、息肉、生殖器畸形、宮腔粘連、增殖期內(nèi)膜、分泌期內(nèi)膜。（病灶與宮腔相通者）。、宮內(nèi)膜尚未完全恢復(fù)前。（1）10%碘化油5ml口含5分鐘或每日3次，連服3日，出現(xiàn)口麻、心慌、惡心、嘔吐及蕁麻疹等癥狀為陽性反應(yīng)。（3）皮內(nèi)試驗(yàn)，~，20分鐘后局部紅腫，硬結(jié)≥10mm者為陽性。要求每次造影前必須做過敏試驗(yàn)，試驗(yàn)本身也可引起過敏反應(yīng)，故事先要詢問過敏史并做好應(yīng)急準(zhǔn)備，少數(shù)患者雖過敏試驗(yàn)陰性，造影時(shí)仍可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，故造影前也要備好急救藥品。以宮頸鉗夾持宮頸，導(dǎo)管插入宮頸內(nèi)，束內(nèi)注氣3ml,，以封閉宮頸內(nèi)口，用金屬導(dǎo)管者，應(yīng)頂緊橡皮塞，固定導(dǎo)管位置，防止碘化劑外溢。若宮腔充盈良好，待雙輸卵管顯影后再攝片，若宮腔充盈好而輸卵管不顯影，可能由于輸卵管間質(zhì)部阻塞或痙攣所致，子宮角部圓鈍并伴有子宮收縮時(shí)，痙攣的可能性大，等待15~20分鐘，可望痙攣解除而顯影，碘油造影在第一次攝片24小時(shí)后，應(yīng)擦凈陰道中殘存碘油，再攝一張腹部平片，若盆腔內(nèi)有碘油涂布表示輸卵管通暢。【注意事項(xiàng)】，以免造成假性充盈缺損而誤診，雙腔管的氣束應(yīng)在宮頸內(nèi)上方。，速度不應(yīng)太快，當(dāng)出現(xiàn)造影劑外溢或患者頻發(fā)嗆咳時(shí)，應(yīng)立即停止操作，拔出導(dǎo)管，置患者頭低足高位，嚴(yán)密觀察。，應(yīng)預(yù)防性地使用抗生素。（2）陰道病變：①陰道上皮內(nèi)瘤變，早期陰道癌；②陰道腺?。虎奂怃J濕疣；④梅毒；⑤結(jié)核等。凡陰道鏡下之?dāng)M診，均應(yīng)采取活組織檢查，按病理學(xué)診斷確診。%醋酸溶液試驗(yàn)3%醋酸溶液是陰道鏡檢查時(shí)最常使用的溶液，宮頸表面涂醋酸后，它的陰道鏡圖像迅速發(fā)生變化，主要有下面幾種改變：涂醋酸后柱狀上皮迅速水腫、變白，呈典型的“葡萄串”改變，而鱗狀上皮沒有這種改變，鱗柱交界變得非常清晰；涂醋酸后鱗狀上皮變白，特別是白斑部位，明顯隆起、變白，與周圍正常鱗狀上皮界線分明；涂醋酸后血管先收縮，繼而擴(kuò)張，點(diǎn)狀血管、螺旋狀血管清晰可見，數(shù)秒鐘后逐漸變模糊；涂醋酸后腺體開口周圍的鱗狀上皮變白，呈“火山口”狀，使開口更易辨認(rèn)；涂醋酸后真性糜爛的圖像不發(fā)生大的變化，而假性糜爛涂醋酸后則易形成“葡萄串”改變?？墒占瘓D片。觀察結(jié)果：應(yīng)注意病灶及其周圍組織的著色程度，著色較深，呈棕褐色或呈褐色者為陰性，不著色區(qū)稱為碘試驗(yàn)陽性。正常宮頸或陰道的鱗狀上皮含有豐富的糖原，表面涂碘液后，可被染成棕褐色或黑褐色，其著色的深淺與其所含糖原的多少有關(guān)。當(dāng)鱗狀上皮發(fā)生病變時(shí)，如非典型增生或上皮癌變，其上皮內(nèi)所含糖原量明顯減少或缺乏。絕經(jīng)后婦女或幼女因雌激素水平較低、上皮菲薄、細(xì)胞內(nèi)含糖原減少，涂碘液后可不著色或著色很淺。了解病變的范圍，特別是早期浸潤(rùn)癌累及的部位，為手術(shù)切除的范圍提供必要的參考。待碘和碘化鉀溶解后保存于棕色瓶中，防止見光變質(zhì)，一般使用4~6周后須重新配制新鮮碘溶液。正常宮頸或陰道粘膜涂三氯醋酸后立即變白、增厚，但表面光滑。尖銳濕疣涂三氯醋酸后立即呈刺狀或棒狀突起，與正常粘膜界限清楚，很容易區(qū)別。，活檢點(diǎn)數(shù)依病變范圍而定。，待病理檢查結(jié)果出來后復(fù)診。宮腔鏡已成為診斷和治療某些婦科疾病的重要手段之一?！具m應(yīng)癥】（1）絕經(jīng)前及絕經(jīng)后異常子宮出血。（2）不孕癥、不育癥以及反復(fù)流產(chǎn)和妊娠失敗的宮內(nèi)及頸管因素之檢查。（4）陰道脫落細(xì)胞檢查發(fā)現(xiàn)癌或癌疑細(xì)胞，不能用宮頸來源解釋者。（6）子宮內(nèi)膜癌和頸管癌手術(shù)前病變范圍觀察。（8）宮腔粘連之診斷。（1）宮腔鏡下疏通輸卵管口。（3）宮腔鏡下經(jīng)輸卵管插管注藥治療輸卵管妊娠。（5）宮腔內(nèi)異物取出術(shù)。（7）嵌頓宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)。（9）宮腔粘連分離術(shù)。【禁忌癥】（1）急性子宮內(nèi)膜炎，急性或亞急性盆腔炎。 （3）嚴(yán)重心肺功能不全。（2）不孕癥患者之月經(jīng)后半期，以免損害巧遇之受孕。（4）宮腔過度狹小或頸管過窄，頸管堅(jiān)硬難以擴(kuò)張者?！静僮鞣椒俺绦颉吭\斷性宮腔鏡可不用麻醉進(jìn)行，手術(shù)性宮腔鏡可在頸管麻醉、粘膜麻醉、宮頸旁阻滯麻、靜脈麻醉、鞍麻、硬膜外麻、氣管內(nèi)插管全麻下等進(jìn)行。，液體膨?qū)m的壓力為13~15kPa，流速200~300ml；CO2膨?qū)m壓力為60~80mmHg，流速20~30ml/min。撥動(dòng)操縱桿使物鏡端的鏡頭上千移動(dòng)，直視下從子宮頸外口插人物鏡，觀察宮頸管。 ③接著繼續(xù)將纖維鏡插進(jìn)，順序觀察宮腔的前壁，左側(cè)子宮角，左輸卵管開口，后壁，右側(cè)子宮角，右輸卵管開口，而后子宮底。⑤纖維鏡體與軟性外套管無法一起插入宮腔時(shí)，可把軟性外套管固定在宮頸管內(nèi)后，只把鏡體向前推人宮腔，進(jìn)行觀察。如果宮腔探針可插入，但子宮頸內(nèi)口非常狹窄時(shí)，可以1到2號(hào)宮頸擴(kuò)張器稍微加以擴(kuò)張。（2）治療性纖維鏡①常以診斷用纖維鏡作診斷后，如需要作直視下活檢，取出宮內(nèi)節(jié)育器等處置時(shí)，接著在無麻醉下，將適用的微型鉗插入操作孔道進(jìn)行治療。③軟硬性治療性纖維官腔鏡：由于鏡體前端的彎曲功能配合鏡軸的回旋功能，比較容易到達(dá)宮腔內(nèi)的目標(biāo)物，經(jīng)操作孔插入微型鉗進(jìn)行治療，如鏡體插入困難，則需要擴(kuò)張宮頸及麻醉。鏡體由宮頸一邊觀察一邊插入，插入宮腔內(nèi)以后，回轉(zhuǎn)鏡軸柄，將斜視鏡片對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)物進(jìn)行觀察。（2）治療性硬性宮腔鏡：從宮腔鏡的操作孔道插入微型鉗子作直視下活檢或取出宮腔內(nèi)的息肉?！咀⒁馐马?xiàng)】（一）術(shù)中注意事項(xiàng) （1）子宮穿孔診斷性官腔鏡時(shí)罕見。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即停止手術(shù)。 （2）出血因切割過深，術(shù)中止血不徹底，或?qū)m縮不良引起。（3）心搏及呼吸驟停為預(yù)防此并發(fā)癥，CO2最大流量不超過100ml/min，（200mmHg），通常用4~（30~70mmHg）。（4）低鈉水中毒。為預(yù)防低鈉水中毒必須嚴(yán)格測(cè)量宮腔出入水量，進(jìn)入循環(huán)量不應(yīng)超過1L。（5）右旋糖酐40或70作膨?qū)m劑時(shí)可發(fā)生過敏，凝血障礙，肺水腫，呼吸窘迫綜合征（RDS）。（6）高血糖見于葡萄糖液體進(jìn)入循環(huán)過多。（7）宮腔粘連及官腔積血B超下切開粘連帶，放出積血。（9）子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎嚴(yán)格掌握陰道炎、宮頸炎禁忌證，嚴(yán)格無菌操作。無證據(jù)表明宮腔鏡檢查使子宮內(nèi)膜癌發(fā)生盆腔播散。（2）下腹痛，由子宮平滑肌痙攣引起。靜脈推注。，預(yù)防感染。第九節(jié) 腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查是將腹腔鏡自腹部插入腹腔（婦科主要為盆腔）內(nèi)觀察病變的形態(tài)、部位、必要時(shí)取有關(guān)組織作病理學(xué)檢查，借以明確診斷的方法?！具m應(yīng)證】。、兩性畸形等。，分離粘連，抽吸卵巢子宮內(nèi)膜囊腫等。，黃素囊腫扭轉(zhuǎn)的復(fù)位，子宮病灶內(nèi)抗癌藥物注射等。、粘連的檢查和評(píng)價(jià)及其有關(guān)治療，如原發(fā)不育或繼發(fā)不育要求明確輸卵管是否通暢者，輸卵管造影不通或不能明確下結(jié)論者，前次輸卵管通液或造影正常，但超過半年仍不育者，懷疑子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔粘連者。【禁忌證】，肺功能不全者。、晚期惡性腫瘤、腹腔手術(shù)史等。【操作方法及程序】：同一般腹部手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，包括病史和有關(guān)檢查，特別強(qiáng)調(diào)心電圖，胸部X線檢查和肝功能檢查，術(shù)前晚少食，檢查前4小時(shí)禁食，術(shù)前晚灌腸，術(shù)前排尿或留置導(dǎo)尿管。（單次或持續(xù)）或全麻為宜。、陰道，放置陰道窺器，再消毒宮頸和陰道后，置入舉宮器或Rubin探頭，可使子宮隨意運(yùn)動(dòng)或使美藍(lán)注入等，觀察輸卵管通暢程度。，拔出套管芯，將腹腔鏡自套管插入盆腔，接上光源，即可順序觀察盆腔。，則可在臍恥中點(diǎn)下或雙側(cè)臍與髂前上棘連線中、外1/3交界處穿刺第二或第三套管針，抽出套芯，置入各種不同器械，可作有關(guān)操作。、脈搏和呼吸。、腹腔內(nèi)大血管損傷所致內(nèi)出血。，血壓下降，心搏驟停。若貼近陰道后穹疑為腫瘤，性質(zhì)不明，只可用此法采取標(biāo)本行細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查判定。、陰道常規(guī)消毒，覆以無菌洞巾。，充分暴露陰道后穹。若為腫塊，則于最突出或囊感最顯著部位穿剌。若有滲血，可用無菌干紗布填塞，壓迫片刻，待止血后取出陰道窺器。疑有腹水者，一般多經(jīng)腹壁穿刺。若抽出鮮血，可放置4?5mm，血凝者為血管內(nèi)血液，應(yīng)改變穿剌部位、方向和深度；若抽出不凝血(放置6min以上確定），則為內(nèi)出血，可結(jié)合病史及體征確定診斷。若為膿液，則一目了然。、深度，避免傷及子宮或直腸。（一）思想準(zhǔn)備：醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真了解患者的精神狀態(tài)、對(duì)治療疾病的信心。：患者對(duì)要做手術(shù)都有顧慮和恐懼心理，醫(yī)務(wù)人員必須針對(duì)其思想情況做必要的解釋，消除其顧慮、使其充滿信心而積極配合醫(yī)務(wù)人員。（二）手術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)：血、尿常規(guī)、出、凝血功能及相關(guān)檢查、肝、腎功能、血型、HBsAg試驗(yàn)，抗HCV，梅毒相關(guān)檢測(cè)（RPR檢查），抗HIV抗體檢測(cè)，心電圖，胸片。，在搶救之后應(yīng)及時(shí)查對(duì)化驗(yàn)結(jié)果。（四）術(shù)前陰道準(zhǔn)備術(shù)前3日3‰碘伏或1‰新潔爾滅沖洗陰道，每天一次，手術(shù)當(dāng)日，沖洗陰道后，75%酒精、碘酒或3‰碘伏消毒宮頸，用紗布球擦干陰道粘膜及宮頸，然后涂以1%龍膽紫，留置導(dǎo)尿管。、卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)等需作清潔灌腸。（六）術(shù)前特殊腸道準(zhǔn)備凡盆腔粘連多，手術(shù)時(shí)有損傷腸道可能或疑腫瘤轉(zhuǎn)移者，手術(shù)前應(yīng)作腸道準(zhǔn)備。，常用藥物為：卡那霉素1g，口服，每日2次；，口服，每日3次；及維生素K44mg，口服，每日3次，共3日。（七）術(shù)前皮膚準(zhǔn)備 腹部剃毛從劍突下水平直至助骨聯(lián)合上緣，兩側(cè)至腋前線陰毛剃凈。（八）術(shù)前其他準(zhǔn)備。，以便術(shù)中采樣作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，作為手術(shù)后用藥參考。，決定麻醉方式。并認(rèn)