【正文】 子宮內(nèi)膜病變者尚可用專門制備的纖維宮腔吸管，伸入子宮腔，吸取宮腔內(nèi)液體、細(xì)胞制片，固定、染色、閱片方法同上。 　?。═CT）　應(yīng)用特殊毛刷傳統(tǒng)的操作方法伸入宮頸管內(nèi)，旋轉(zhuǎn)一周取樣，將所取樣本放入特制裝有液體的小瓶中，經(jīng)離心制片，固定、染色、閱片方法同上。該技術(shù)使薄片上細(xì)胞均勻分布、形態(tài)伸展、去除黏液及紅細(xì)胞的干擾，細(xì)胞利于閱片者辨認(rèn)。（CCT）　將細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)算機(jī)圖形處理技術(shù)相結(jié)合，制成計(jì)算機(jī)細(xì)胞學(xué)診斷程序，利用計(jì)算機(jī)閱讀細(xì)胞涂片，進(jìn)行診斷。（LCT）　將超薄液層細(xì)胞涂片技術(shù)與計(jì)算機(jī)輔助宮頸細(xì)胞學(xué)診斷技術(shù)結(jié)合，更加方便、快捷，但因價(jià)格昂貴，使用不多。【注意事項(xiàng)】、陰道檢查、陰道沖洗及上藥；； ；，使用時(shí)制備成細(xì)胞涂片，特定的固定液可將紅細(xì)胞及粘液溶解，使細(xì)胞形態(tài)更加清晰，易于觀察?！娟幍烂撀浼?xì)胞檢查的意義】　陰道的復(fù)層上皮細(xì)胞的生長發(fā)育和成熟直接受到雌激素、孕激素及雄激素等性激素的影響，尤其是雌激素。雌激素可促使底層細(xì)胞向中層細(xì)胞分化，促使中層細(xì)胞向表層細(xì)胞分化及脫落。三層細(xì)胞所占比例一般用陰道細(xì)胞成熟指數(shù)（MI）表示，即底層/中層/表層。底層細(xì)胞所占比例增加稱為“左移”，一般表示雌激素水平低，表層細(xì)胞所占比例增加稱為“右移”，表示雌激素水平升高，中層細(xì)胞增多稱為“居中”，表示細(xì)胞成熟不全；三層細(xì)胞均勻相似，稱為“展開”，提示有大劑量雄激素影響。 　雌激素水平對陰道脫落細(xì)胞的影響：雌激素輕度影響：表層細(xì)胞20%；高度影響：表層細(xì)胞60%，基本上無底層細(xì)胞。雌激素低落時(shí)出現(xiàn)底層細(xì)胞，輕度低落，底層細(xì)胞20%；中度低落，底層細(xì)胞20~40%；高度低落底層細(xì)胞40%?！盒文[瘤細(xì)胞核大而深染，核仁大小不等，形態(tài)各異，染色質(zhì)不均，可呈團(tuán)塊狀或粗大顆粒狀，可見核分裂相異常及核分裂像，細(xì)胞排列紊亂?？捎糜陉幍腊?、宮頸鱗癌、宮頸腺癌、子宮內(nèi)膜癌及輸卵管癌的診斷。陰道脫落細(xì)胞檢查是最經(jīng)濟(jì)、最直接、最容易被患者接受的檢查方法，廣泛用于宮頸癌早期篩查，有效提高了人類宮頸癌的早期診斷率和總存活率?！娟幍兰?xì)胞學(xué)診斷】（1）鱗狀上皮細(xì)胞：來源于陰道壁及子宮頸陰道部，約占脫落細(xì)胞80%。根據(jù)細(xì)胞位置的不同，由上皮底層向上皮表面，可分為底層細(xì)胞、中層細(xì)胞和表層細(xì)胞。①底層細(xì)胞：源于上皮的深棘層，可分為內(nèi)底層和外底層細(xì)胞，此類細(xì)胞小而園，胞漿厚藍(lán)染核：漿比1：1~1：4之間。正常育齡婦女很少見到此類細(xì)胞，宮頸或陰道重度炎癥時(shí)，底層細(xì)胞暴露可出現(xiàn)；絕經(jīng)期婦女，上皮變薄，底層細(xì)胞可脫落，涂片可見底層細(xì)胞。②中層細(xì)胞：源于上皮的淺棘層，核：漿比進(jìn)一步加大為1：5~6，細(xì)胞漿外徑遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過細(xì)胞核，巴氏染色呈淺藍(lán)色，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，鏡下呈網(wǎng)狀，細(xì)胞形態(tài)呈舟狀或多邊形。③表層細(xì)胞：源于上皮表層，細(xì)胞大形態(tài)不規(guī)則，可呈多邊形，邊緣皺褶，巴氏染色呈淡粉色或淡藍(lán)色，細(xì)胞核小，固縮，形態(tài)致密。 　　（2）柱狀上皮細(xì)胞：來源于宮頸管、子宮內(nèi)膜及輸卵管粘膜。 　?、賹m頸內(nèi)膜細(xì)胞：可分為宮頸粘液細(xì)胞和纖毛細(xì)胞。宮頸粘液細(xì)胞：呈高柱狀，細(xì)胞大小不一，核位于細(xì)胞底部或偏內(nèi)端，胞核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)分布均勻，巴氏染色胞漿染色 形，位于細(xì)胞底部。 ②子宮內(nèi)膜細(xì)胞：為柱狀細(xì)胞，形態(tài)小于子宮頸內(nèi)膜細(xì)胞，核呈圓形或卵圓形，細(xì)胞邊緣不清，常成堆出現(xiàn)，容易褪化，留下一片裸核 　　（3）其它：細(xì)胞涂片上可見吞噬細(xì)胞、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等非上皮來源細(xì)胞，以及陰道桿菌、滴蟲、真菌等微生物?！￡幍烂撀浼?xì)胞診斷主要有巴氏分級診斷和描述式診斷（TBS分類）。巴氏分級法因結(jié)果與病理學(xué)診斷相差較遠(yuǎn)，目前國際上已不再應(yīng)用，我國也逐步被淘汰。目前正逐步推行普及描述式診斷系統(tǒng)——TBS分類法。 　　（1）巴氏涂片及巴氏分級法：分為5級 巴氏Ⅰ級：涂片中無異形或不正常細(xì)胞。 巴氏Ⅱ級：細(xì)胞形態(tài)有異形，但無惡性證據(jù)，根據(jù)異形輕重，可分為Ⅱa和Ⅱb。 巴氏Ⅲ級：可疑惡性，但不能確定。 巴氏Ⅳ級：細(xì)胞學(xué)高度懷疑惡性 巴氏Ⅴ級：細(xì)胞學(xué)肯定惡性。（2）TBS分類法（TBS，2001）①良性細(xì)胞學(xué)改變（WNL）：包括各類微生物感染性改變，妊娠、炎癥、宮內(nèi)節(jié)育器及放療后的反應(yīng)性和修復(fù)性改變。②鱗狀上皮細(xì)胞異常：（ASCUS）：包括意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS），不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型細(xì)胞（ASCH）。 （LGSIL），即CIN I，包括HPV感染的細(xì)胞改變或輕度不典型增生。（HGSIL），即CIN II和CIN III，包括中、重度不典型增生及原位癌。（SCC）。③腺細(xì)胞異常：（AGC），也稱意義不明的宮頸管內(nèi)非典型腺細(xì)胞（AGUS），傾向于良性反應(yīng)性改變，傾向于原位腺癌；。（AGCfavor neoplasia），來源于子宮內(nèi)膜，來源不明。，頸管原位癌（AIS）（EA），來源于宮頸管，子宮內(nèi)膜，其他來源。④不能分類的癌細(xì)胞； ⑤其它惡性細(xì)胞； 第四節(jié) 外陰及宮頸活組織檢查一、外陰活組織檢查【適應(yīng)癥】。，需明確診斷者。（結(jié)核、阿米巴、尖銳濕疣等）。 　。，需明確診斷或疑惡變者?！窘砂Y】。在住院，準(zhǔn)備行根治手術(shù)的情況下，作較廣泛的完整病灶切除。按冰凍病理報(bào)告結(jié)果，決定手術(shù)范圍。【操作方法及程序】患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，局部麻醉。小贅生物可自蒂部剪下或活檢鉗鉗取，局部壓迫止血。病灶面積大者行一梭形切口，切除病灶部位的皮膚、皮下組織以及病灶周圍的部分正常皮膚，切口以絲線縫合，一般3~5天拆線。標(biāo)本用10%甲醛或95%酒精固定后送病理檢查?！咀⒁馐马?xiàng)】，以免感染。~10日聽取病理檢查結(jié)果。二、宮頸活組織檢查子宮頸活組織檢查是采取子宮頸的小部分組織作病理學(xué)檢查，以確定子宮頸病變或可疑病變的重要診斷方法。正常子宮頸上皮是由宮頸陰道部的鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮所共同組成，兩者交界部位于宮頸外口，稱為原始鱗一柱交界部。此交界部亦稱移行帶，當(dāng)體內(nèi)雌激素水平增高時(shí)，交界部外移，體內(nèi)雌激素水平低時(shí)，交界部內(nèi)移，甚至退縮至頸管上端。交界部因其組織學(xué)特點(diǎn)，往往是宮頸癌的好發(fā)部位，也是宮頸涂片、活檢的重點(diǎn)部位?！具m應(yīng)癥】Ⅲ級或Ⅲ級以上者，或CCT提示CINⅠCINⅢ級者。Ⅱ級或CCT示不典型鱗狀細(xì)胞或不典型腺細(xì)胞，經(jīng)抗炎治療后仍為Ⅱ級或不典型鱗狀細(xì)胞或不典型腺細(xì)胞者。，宮頸潰瘍或生長贅生物者。，宮頸特異性感染（如宮頸結(jié)核、阿米巴、尖銳濕疣等） 需明確診斷者?！窘砂Y】：如滴蟲、真菌或細(xì)菌感染急性期。【操作方法及程序】，用干棉球擦凈宮頸粘液及分泌物，局部消毒。，活檢鉗取材，一次鉗取一小塊組織，根據(jù)病情需要可以多點(diǎn)取材。若出血較多，局部填塞帶尾紗布壓迫，紗布尾繩 留于陰道外口，囑患者24小時(shí)后自行取出。%甲醛溶液中，多點(diǎn)取材時(shí)，應(yīng)按取材部位分塊、分瓶標(biāo)記送檢?！咀⒁馐马?xiàng)】、柱狀上皮移行帶處或肉眼糜爛較重或可疑病變處或正常與異常上皮交界處取材，所取組織要有一定的深度，應(yīng)包括上皮及間質(zhì)，以確定間質(zhì)浸潤情況。，可作單點(diǎn)活檢以最后明確診斷。對于可疑癌變者，應(yīng)多點(diǎn)活檢取材，一般取12點(diǎn)處組織，或在希勒氏液指引下碘不著色區(qū)或可疑部位取活體，按取材部位分塊、分瓶標(biāo)記送檢。，最好在陰道鏡指導(dǎo)下行定位活檢。，壓迫宮頸，以防出血。囑患者24小時(shí)后自行取出。如取出紗布后出血多，應(yīng)立即來院急診處理。，可用止血?jiǎng)┗蛑寡＞d放在宮頸出血處再用棉塞壓迫或者電凝止血。估計(jì)次日取出棉塞后可能再出血者，囑其來院由醫(yī)師取出棉塞。~10日來門診聽取病理檢查結(jié)果。第五節(jié) 診斷性刮宮診斷性刮宮（簡稱診刮）是刮取子宮內(nèi)膜，作病理檢查以明確診斷。如須排除頸管病變時(shí)，則需分別刮取宮頸管粘膜和子宮內(nèi)膜，稱分段診刮，可明確病變部位及相互蔓延、累及的情況，指導(dǎo)臨床分期、治療及預(yù)后的估計(jì)，用于子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌的患者?！具m應(yīng)證】，需證實(shí)或排除子宮內(nèi)膜癌、宮頸管癌或其它病變?nèi)缌鳟a(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎等。，作診刮既可明確診斷，又可起治療作用。、卵巢功能失調(diào)、宮腔粘連等?！窘砂Y】合并感染的婦科患者不宜立即作診刮，應(yīng)先予以抗感染再作診刮?！静僮鞣椒俺绦颉浚“螂捉厥?，常規(guī)消毒外陰、陰道、鋪巾。，確定子宮大小、位置及宮旁組織情況。，以消毒液再次消毒陰道及宮頸。，用探針探測宮腔深度。（若需分段診刮則應(yīng)先刮宮頸內(nèi)膜，再探宮腔） ，刮取子宮內(nèi)膜。，刮匙由內(nèi)向外沿宮腔四壁、宮底及兩側(cè)角有次序地將內(nèi)膜刮出并注意宮腔 有無變形、高低不平等。%甲醛或95%酒精中，送病理檢查?！咀⒁馐马?xiàng)】。（1）了解卵巢功能：應(yīng)在月經(jīng)前12天或月經(jīng)來潮24小時(shí)內(nèi)。 （2）功能失調(diào)性子宮出血：如疑為子宮內(nèi)膜增生癥者，應(yīng)于月經(jīng)前12天或月經(jīng)來潮24小時(shí)內(nèi)診刮，如疑為子宮內(nèi)膜剝脫不全時(shí)，則應(yīng)于月經(jīng)第57天診刮。出血多或時(shí)間長，則抗炎治療隨時(shí)診刮。（3）原發(fā)不孕：應(yīng)在月經(jīng)來潮前12天診刮，如分泌像良好，提示有排卵；如內(nèi)膜仍呈增生期改變，則提示無排卵。（4）子宮內(nèi)膜結(jié)核：應(yīng)于月經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮12小時(shí)內(nèi)診刮，刮宮時(shí)要特別注意刮兩側(cè)宮角部，因該處陽性率較高（術(shù)前懷疑為結(jié)核者應(yīng)先用抗癆藥）。，可根據(jù)患者要求或如患者精神緊張或患者為未婚者可酌情予以鎮(zhèn)痛劑或靜脈麻醉或?qū)m旁阻滯麻醉。，常合并有宮腔內(nèi)感染，術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防及控制感染。，術(shù)前至少1個(gè)月停止應(yīng)用性激素。 ，應(yīng)盡量刮凈內(nèi)膜，以起到止血作用。、刮匙作宮腔搔刮時(shí)，要注意子宮位置，操作應(yīng)輕柔，尤其是哺乳期或絕經(jīng)期婦女及懷疑子宮內(nèi)膜癌、絨癌的患者。 。一般禁盆浴及性生活2周。第六節(jié) 輸卵管通暢性檢查一、輸卵管通液【適應(yīng)證】?！窘砂Y】；；；；。℃；、糖尿病、癌癥等者。【操作方法及程序】，病人排尿后取膀胱截石位。，鋪巾。，做雙合診查清子宮位置及大小。，將通液頭送入頸管內(nèi)并使錐形橡皮或氣束緊貼宮頸，以免漏液，由導(dǎo)管緩慢注入生理鹽水，在生理鹽水中可加入抗生素及地塞米松等藥物，以預(yù)防感染及防止過敏反應(yīng)。液體不宜太冷，以免引起輸卵管痙攣。注液速度宜慢，以每分鐘進(jìn)入5ml 為宜。如注入液體20ml無阻力，病人也無不適感，示雙側(cè)輸卵管通暢，如注入液體5~8ml后有阻力感，且有液體自注射器回流或自宮頸口外溢，同時(shí)病人訴下腹部疼痛，示雙側(cè)輸卵管阻塞；如加壓推注液體進(jìn)入10ml以上，則示輸卵管部分阻塞。如病人緊張，~1mg，避免輸卵管痙攣造成的阻力。由于輸卵管通液較安全，且在一定壓力下注入液體有分離輕度粘連作用，故目前使用較廣泛?！咀⒁馐马?xiàng)】。~7天內(nèi)，月經(jīng)后無性交者。，梗阻部位不夠明確。，可出現(xiàn)假陽性。，動作要輕柔。二、輸卵管碘油造影【適應(yīng)癥】。，結(jié)果通常，但半年以上仍未妊娠者。，結(jié)果不通或通而不暢者。，了解有無宮頸內(nèi)口松弛或子宮畸形。、息肉、生殖器畸形、宮腔粘連、增殖期內(nèi)膜、分泌期內(nèi)膜。（病灶與宮腔相通者）?！窘砂Y】、亞急性炎癥。、剖宮或產(chǎn)后6周內(nèi)。、宮內(nèi)膜尚未完全恢復(fù)前?！?。【操作方法及程序】~7天施行，術(shù)前一周禁止性交，如為確定子宮頸內(nèi)口松弛癥及協(xié)助診斷分泌期內(nèi)膜，應(yīng)在排卵后施行。（1）10%碘化油5ml口含5分鐘或每日3次，連服3日，出現(xiàn)口麻、心慌、惡心、嘔吐及蕁麻疹等癥狀為陽性反應(yīng)。（2）結(jié)膜試驗(yàn)，造影劑1滴點(diǎn)眼，1分鐘后結(jié)膜充血，水腫為陽性。（3）皮內(nèi)試驗(yàn)，~，20分鐘后局部紅腫，硬結(jié)≥10mm者為陽性。（4）靜脈試驗(yàn)是比較可靠而常用的方法，30%泛影葡胺1ml加生理鹽水2ml，靜脈注射，嚴(yán)密觀察10分鐘，出現(xiàn)心慌、頰粘膜水腫、惡心、嘔吐、蕁麻疹為陽性，重者發(fā)生休克。要求每次造影前必須做過敏試驗(yàn)，試驗(yàn)本身也可引起過敏反應(yīng)，故事先要詢問過敏史并做好應(yīng)急準(zhǔn)備，少數(shù)患者雖過敏試驗(yàn)陰性，造影時(shí)仍可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，故造影前也要備好急救藥品。，檢查子宮位置后，常規(guī)消毒鋪巾。，以宮頸鉗夾持宮頸，導(dǎo)管插入宮頸內(nèi)，束內(nèi)注氣3ml,，以封閉宮頸內(nèi)口，用金屬導(dǎo)管者，應(yīng)頂緊橡皮塞，固定導(dǎo)管位置，防止碘化劑外溢。、腹腔中有無異常陰影，將導(dǎo)管內(nèi)氣體抽出，在透視下慢慢注入造影劑至子宮腔，當(dāng)發(fā)現(xiàn)宮腔有充盈缺損時(shí)，暫停注入，立即攝片。若宮腔充盈良好，待雙輸卵管顯影后再攝片，若宮腔充盈好而輸卵管不顯影，可能由于輸卵管間質(zhì)部阻塞或痙攣所致，子宮角部圓鈍并伴有子宮收縮時(shí)，痙攣的可能性大，等待15~20分鐘，可望痙攣解除而顯影，碘油造影在第一次攝片24小時(shí)后，應(yīng)擦凈陰道中殘存碘油，再攝一張腹部平片，若盆腔內(nèi)有碘油涂布表示輸卵管通暢。水劑造影劑應(yīng)在首次攝片后10~20分鐘攝第二張。【注意事項(xiàng)】，以免造成假性充盈缺損而誤診，雙腔管的氣束應(yīng)在宮頸內(nèi)上方。，以防穿破子宮。，速度不應(yīng)太快，當(dāng)出現(xiàn)造影劑外溢或患者頻發(fā)嗆咳時(shí)，應(yīng)立即停止操作，拔出導(dǎo)管，置患者頭低足高位，嚴(yán)密觀察。、盆浴。，應(yīng)預(yù)防性地使用抗生素。第七節(jié) 陰道鏡檢查【適應(yīng)癥】。（1）宮頸：①CIN，早期宮頸癌；②宮頸錐切前明確病變之范圍；③真性糜爛；④尖銳濕疣；⑤梅毒；⑥結(jié)核；⑦宮頸息肉可疑惡變。（2）陰道病變：①陰道上皮內(nèi)瘤變，早期陰道癌；②陰道腺?。虎奂怃J濕疣；④梅毒；⑤結(jié)核等。（3）外陰：①外陰上皮內(nèi)瘤變，早期外陰癌；②尖銳濕疣；③梅毒；④結(jié)核等。凡陰道鏡下之?dāng)M診，均應(yīng)采取活組織檢查，按病理學(xué)診斷確診?！窘砂Y】、陰道、外陰急性炎癥?！静僮鞣椒俺绦颉?、取截石位，放置窺陰器時(shí)避免接觸宮頸，以免宮頸出血影響觀察。，觀察宮頸全貌，可收集宮頸全貌圖。%醋酸溶液試驗(yàn)3%醋酸溶液是陰道鏡檢查時(shí)最常使用的溶液，宮頸表面涂醋酸后，它的陰道鏡圖像迅速發(fā)生變化，主要有下面幾種改變：涂醋酸后柱狀上皮迅速水腫、變白，呈典型的“葡萄串”改變，而鱗狀上皮沒有這種改變，鱗柱交界變得非常清晰；涂醋酸后鱗狀上皮變白，特