【正文】 發(fā)酵及糖同化試驗進一步鑒定。（2）念珠菌培養(yǎng)：取陰道分泌物放在TTC沙保羅(Sabouraud)培養(yǎng)基上，置濕溫或37℃溫箱，3～4d后出現菌落。（2）診斷標準：滴蟲陰道炎的陰道分泌物＞。（2）診斷標準：在生理鹽水的濕片上見到呈波浪狀運動的滴蟲及增多的白細胞，即可診斷滴蟲性陰道炎。此外，復發(fā)性外陰陰道念珠菌病考慮有非白念珠菌感染的可能時，均應做分泌物培養(yǎng)，確定病原體。 第二節(jié) 陰道分泌物檢查【適應證】 主要用于常見陰道炎的鑒別診斷，常見的陰道炎有滴蟲陰道炎、外陰陰道念珠菌病及細菌性陰道病。（1）三合診檢查即腹部、陰道、直腸聯(lián)合檢查，一手示指放入陰道，中指放入直腸，另一手放腹部聯(lián)合檢查。（5）根據宮頸及外口朝向估計子宮位置（宮頸外口方向朝后時宮體多為前傾，朝前時宮體多為后傾，宮頸外口朝前且陰道內手指伸達后穹隆頂部即可觸及宮體時，子宮為后屈）。（1）檢查者一手的二指（示指和中指）或一指（示指）放入陰道，另一手在腹部配合檢查，稱為雙合診。（2）檢查陰道：旋松窺陰器側部螺絲，轉動窺陰器。（4）取出窺陰器前，應旋松側部螺絲，待兩葉合攏再取出。（1）根據陰道松弛程度選用適當大小的窺陰器，未婚者非經本人同意，禁用窺陰器。（1）外陰發(fā)育及陰毛分布（女性為倒置三角形分布）、陰毛多少、有無畸形、水腫、皮炎、潰瘍、贅生物、腫塊、皮膚粘膜色澤、有無增厚、變薄、萎縮。（5）月經期不作檢查，若有異常陰道出血，檢查前應先消毒外陰。大便充盈者應先排便或灌腸?！窘砂Y】、三合診及陰道窺器檢查；若病情需要必須施行者，須經患者及家屬簽字同意。產科操作技術規(guī)范 1產科操作技術規(guī)范 117產科操作技術規(guī)范 146婦科診療技術操作規(guī)范 153產科操作技術規(guī)范目 錄第一篇 婦科篇第一章 婦科常用檢查和特殊檢查 2第一節(jié) 婦科檢查 2第二節(jié) 陰道分泌物檢查 3第三節(jié) 細胞學檢查 4第四節(jié) 外陰及宮頸活組織檢查 7一、外陰活組織檢查 7二、宮頸活組織檢查 7第五節(jié) 診斷性刮宮 8第六節(jié) 輸卵管通暢性檢查 9一、輸卵管通液 9二、輸卵管碘油造影 10第七節(jié) 陰道鏡檢查 11第八節(jié) 宮腔鏡檢查 12第九節(jié) 腹腔鏡檢查 14第十節(jié) 經陰道后穹窿穿刺術 15第二章 婦科手術 16第一節(jié) 術前準備及圍手術期處理 16一、術前準備 16二、手術后處理 17三、合并內科疾患者手術前、后的處理 18第二節(jié) 外陰手術 23一、尿道肉阜切除術 23二、前庭大腺囊腫手術 24三、前庭大腺膿腫切開術 25四、小陰唇粘連分解術 25五、外陰單純腫物切除術 25六、外陰血腫手術 26七．陰蒂縮小復位術 26第三節(jié) 會陰及陰道手術 27一、無孔處女膜切開術 27二、陰道成形術 27三、陰道縱隔成形術 32四、陰道橫隔成形術 32五、陰道囊腫切除術 33六、陰道裂傷修補術 34七、后穹窿切開術 34八、陰道前壁修補術 35九、陰道后壁修補術 35十、盆底重建術 36十一、陰道中隔成形術(Le Fort Operation) 37十二、會陰裂傷修補術 37第四節(jié) 宮頸手術 38一、宮頸激光、微波、電熨術 38二、宮頸錐形切除術 39三、宮頸擴張術 40四、宮頸裂傷修補術 40五、宮頸內口松弛矯治術 41六、宮頸切除術(截除、殘端切除） 41七、宮頸息肉切除術 42八、宮頸LEEP術 43第五節(jié) 子宮手術 43一、帶蒂漿膜下肌瘤摘除術 43二、子宮肌瘤剔除術 44三、子宮頸肌瘤剔除術 45四、闊韌帶肌瘤切除術 46五、次全子宮切除術 46六、經腹全子宮切除術 47七、剝出肌瘤后子宮切除術 48八、筋膜內全子宮切除術 49九、筋膜外全子宮切除術 49十、經陰道子宮切除術 50十一、子宮畸形矯形術 51十二、子宮肌瘤動脈栓塞 52第六節(jié) 卵巢及輸卵管手術 53一、輸卵管切除術 53二、卵巢剖視檢查術 53三、卵巢切除術 54四、輸卵管宮角植人術 54第七節(jié) 惡性腫瘤手術 54一、單純外陰切除術 54二、單側外陰廣泛切除術(或單側外陰切除術） 55三、外陰廣泛切除術 56四、腹股溝淋巴結清掃術 56五、子宮次廣泛切除術 57六、子宮廣泛切除術 58七、盆腔淋巴結切除術 59八、腹主動脈旁淋巴結切除術 60九、骶前淋巴結切除術 60十、腫瘤細胞減滅術 61十一、卵巢癌二次探査術 62第八節(jié) 腹腔鏡手術 62一、腹腔鏡下手術的基本操作 63二、腹腔鏡下附件手術 64三、腹腔鏡下子宮手術 65四、腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術 67五、腹腔鏡手術并發(fā)癥及其防治 68第九節(jié) 宮腔鏡手術 72一、宮腔鏡檢査術 72二、子宮內膜電切術 73三、子宮肌瘤切除術 74四、子宮內膜息肉切除術 75五、子宮腔內異物取出術 76六、宮腔粘連切開術 76七、熱球子宮內膜去除術 77八、宮腔鏡手術并發(fā)癥 78第十節(jié) 膀胱頸懸吊術 83第十一節(jié) 抗壓力性尿失禁手術 84一、經陰道無張力尿道中段懸吊帶術 (tension free vaginal tape,TVT) 84二、經閉孔無張力屎道中段懸吊帶術 (TVT obturator,TVTO) 85第十二節(jié) 女性生殖道瘺修補術 86一、經陰道膀胱陰道瘺修補術 86二、經腹膀胱陰道瘺修補術 86三、膀胱尿道陰道瘺修補術 87四、輸尿管移植術 87五、直腸陰道瘺修補術 88第二篇 產科篇第三章 產前診斷方法 90第一節(jié) 絨毛活檢術 90第二節(jié) 羊膜腔穿刺 90第三節(jié) 經皮臍血管穿剌術 91第四章 產前保健 93第一節(jié) 四步觸診 93第二節(jié) 骨盆測量 93第三節(jié) 胎兒宮內監(jiān)測 94第五章 產科手術 96第一節(jié) 宮頸環(huán)扎術 96第二節(jié) 引產術 97第三節(jié) 會陰切開縫合術 101第四節(jié) 臀位助產 102一、臀位助產術 102二、臀位牽引術 103第五節(jié) 胎頭負壓吸引術 103第六節(jié) 產鉗術 104第七節(jié) 剖宮產術 107第八節(jié) 轉胎術 110一、臀位外倒轉術 110二、臀位內倒轉術 110第九節(jié) 毀胎術 111一、斷頭術 111二、除臟術 112三、穿顱術 112第十節(jié) 產道裂傷修補術 113一、會陰、引道裂傷修補術 113二、宮頸裂傷縫合術 114第十一節(jié) 子宮動脈上行支結扎術 115第十二節(jié) 髂內動脈結扎術 115第十三節(jié) 子宮腔紗布條填塞術 116178第一篇 婦 科 篇第一章 婦科常用檢查和特殊檢查第一節(jié) 婦科檢查婦科檢查（盆腔檢查）的范圍包括外陰、陰道、子宮頸、子宮體、附件及其他宮旁組織。，可待病情穩(wěn)定后再施行。（3）每檢查一人，應由醫(yī)務人員更換置于被檢查者臀部下面的墊單（紙），其他器械也均須每次更換，防止交叉感染。（6）未婚者忌做雙合診及窺陰器檢查，僅作直腸腹部聯(lián)合診。（2）用戴消毒手套的右手拇指和食指分開小陰唇，暴露陰道前庭、尿道口和陰道口。（2）先將窺陰器兩葉合攏，旋緊其中部螺絲，放松側部螺絲，用液狀石蠟或肥皂液潤滑兩葉前端；若作宮頸刮片或陰道上1/3段涂片細胞學檢查，則不用滑潤劑，以免影響檢查結果。（1）檢查宮頸：暴露宮頸后，暫時旋緊窺陰器側部螺絲，使窺陰器固定在陰道內。觀察陰道前后，兩側壁粘膜顏色、皺裂、有無潰瘍、贅生物、囊腫以及有無陰道隔等先天畸形。（2）目的是捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、子宮韌帶和宮旁結締組織，以及盆腔內其他器官和組織是否有異常。（6）捫清子宮情況后，將陰道內兩指由宮頸后方移至側穹隆，盡可能往上向盆腔深部捫診，與此同時，另一手從同側下腹壁髂嵴水平開始，由上往下按壓腹壁，與陰道內手指相互對合，以觸及子宮附件有無腫塊、增厚、壓痛。（2）目的是彌補雙合診的不足，特別注意子宮后壁、直腸子宮陷凹、宮骶韌帶、盆腔后部的病變，癌腫與盆壁關系，陰道直腸隔，骶前或直腸內有無病變。主要有懸滴法、PH測定和培養(yǎng)法?！静僮鞣椒俺绦颉浚?）方法：懸滴法也稱濕片法，有生理鹽水懸滴法及10％氫氧化鉀懸滴法。在10％氫氧化鉀的濕片上見到芽胞及假菌絲可診斷為外陰陰道念珠菌病。外陰陰道念珠菌病的PH＜，若PH＞，提示有混合感染，如同時有滴蟲感染等。若菌落為白色，有可能為百念珠菌，若為紅色、紫紅色等其他顏色可能為非白念珠菌。無癥狀時不應做培養(yǎng)。宮頸防癌細胞學檢查對宮頸癌細胞的檢出率為100%，同時還能發(fā)現部分癌前病變，微生物感染如霉菌、滴蟲、病毒、衣原體等?！』颊呷“螂捉厥?，窺具打開陰道后，用刮板輕輕刮取宮頸粘液及分泌物，均勻涂抹于載玻片上，固定、染色、閱片方法同上。該技術使薄片上細胞均勻分布、形態(tài)伸展、去除黏液及紅細胞的干擾，細胞利于閱片者辨認?！娟幍烂撀浼毎麢z查的意義】　陰道的復層上皮細胞的生長發(fā)育和成熟直接受到雌激素、孕激素及雄激素等性激素的影響，尤其是雌激素。 　雌激素水平對陰道脫落細胞的影響：雌激素輕度影響：表層細胞20%；高度影響：表層細胞60%，基本上無底層細胞。陰道脫落細胞檢查是最經濟、最直接、最容易被患者接受的檢查方法，廣泛用于宮頸癌早期篩查，有效提高了人類宮頸癌的早期診斷率和總存活率。正常育齡婦女很少見到此類細胞，宮頸或陰道重度炎癥時，底層細胞暴露可出現；絕經期婦女，上皮變薄，底層細胞可脫落，涂片可見底層細胞。 　?、賹m頸內膜細胞：可分為宮頸粘液細胞和纖毛細胞。巴氏分級法因結果與病理學診斷相差較遠，目前國際上已不再應用，我國也逐步被淘汰。 巴氏Ⅲ級：可疑惡性，但不能確定。 （LGSIL），即CIN I，包括HPV感染的細胞改變或輕度不典型增生。（AGCfavor neoplasia），來源于子宮內膜，來源不明。（結核、阿米巴、尖銳濕疣等）?！静僮鞣椒俺绦颉炕颊呷“螂捉厥唬Ｒ?guī)消毒外陰，局部麻醉?！咀⒁馐马棥?，以免感染。二、宮頸活組織檢查子宮頸活組織檢查是采取子宮頸的小部分組織作病理學檢查，以確定子宮頸病變或可疑病變的重要診斷方法?！具m應癥】Ⅲ級或Ⅲ級以上者，或CCT提示CINⅠCINⅢ級者?！窘砂Y】：如滴蟲、真菌或細菌感染急性期。，活檢鉗取材，一次鉗取一小塊組織，根據病情需要可以多點取材?！咀⒁馐马棥俊⒅鶢钌掀ひ菩袔幓蛉庋勖訝€較重或可疑病變處或正常與異常上皮交界處取材，所取組織要有一定的深度，應包括上皮及間質，以確定間質浸潤情況。，壓迫宮頸，以防出血。估計次日取出棉塞后可能再出血者，囑其來院由醫(yī)師取出棉塞?！具m應證】，需證實或排除子宮內膜癌、宮頸管癌或其它病變如流產、子宮內膜炎等?！窘砂Y】合并感染的婦科患者不宜立即作診刮，應先予以抗感染再作診刮。，用探針探測宮腔深度。【注意事項】。（3）原發(fā)不孕：應在月經來潮前12天診刮，如分泌像良好，提示有排卵；如內膜仍呈增生期改變，則提示無排卵。，術前至少1個月停止應用性激素。一般禁盆浴及性生活2周?！窘砂Y】；；；；。，做雙合診查清子宮位置及大小。注液速度宜慢，以每分鐘進入5ml 為宜。【注意事項】。，動作要輕柔。，了解有無宮頸內口松弛或子宮畸形。、剖宮或產后6周內?！静僮鞣椒俺绦颉縹7天施行，術前一周禁止性交，如為確定子宮頸內口松弛癥及協(xié)助診斷分泌期內膜，應在排卵后施行。（4）靜脈試驗是比較可靠而常用的方法，30%泛影葡胺1ml加生理鹽水2ml，靜脈注射，嚴密觀察10分鐘，出現心慌、頰粘膜水腫、惡心、嘔吐、蕁麻疹為陽性，重者發(fā)生休克。、腹腔中有無異常陰影，將導管內氣體抽出，在透視下慢慢注入造影劑至子宮腔，當發(fā)現宮腔有充盈缺損時，暫停注入，立即攝片。，以防穿破子宮。第七節(jié) 陰道鏡檢查【適應癥】。（3）外陰：①外陰上皮內瘤變，早期外陰癌；②尖銳濕疣；③梅毒；④結核等。【操作方法及程序】、取截石位，放置窺陰器時避免接觸宮頸，以免宮頸出血影響觀察。涂醋酸后應立即進行觀察，因涂后發(fā)現的圖像變化僅能維持短暫的數秒鐘，加綠色片后可清楚的顯示血管的走形?？墒占瘜m頸圖。因此涂碘液后病變面不著色或著色很淡。碘液的配制方法：碘1g+碘化鉀2g+蒸餾水l00ml 。假性濕疣（絨毛狀小陰唇）涂三氯醋酸后粘膜變白，表面明顯的凸凹不平、粗糙。 ，局部可用止血藥粉和抗生素粉，用帶線止血棉球壓迫宮頸，4~6小時取出。宮腔鏡目前有直型和可彎型兩種，也可分診斷用宮腔鏡和診斷和治療兩種功能均具有的宮腔鏡。（3）評估超聲診斷發(fā)現宮腔（包括內膜）異常者，以及子宮輸卵管碘油造影發(fā)現宮腔異常者。（7）宮內節(jié)育器取出困難時定位。（2）宮腔鏡下選擇性輸卵管插管通液。（6）粘膜下肌瘤摘除術。 （10）子宮內膜切除術。（1）慢性盆腔炎。 （5）宮頸惡性腫瘤。（1）診斷性纖維官腔鏡①將軟性外套管套在纖維鏡前端，以手指把軟性外套管的前端固定在離物鏡端約2cm的部位。④檢查完畢，在退出鏡子時再度詳細觀察宮頸管，因此處難以膨脹，易出現診斷錯誤。勉強用力把纖維鏡往前推進，可能折斷鏡體內的玻璃導光纖維而損傷影像。 （1）診斷性硬性宮腔鏡：主要用于對診斷性纖維鏡所發(fā)現的官腔內病變需要作更詳細的觀察時。因外鞘徑線較大，常需作宮頸擴張及麻醉。經后穹窿穿刺吸凈腹腔內灌洗液，對癥處理。并防CO2氣栓或嚴重酸堿平衡失調。一旦發(fā)生低鈉水中毒，立即停止手術，利尿，治療低鈉