【正文】 抑郁癥藥 ——丙米嗪（ 米帕明） ? 藥理作用： 抑制 NA、 5HT在神經(jīng)末梢（前膜）的再攝取，使突觸間隙的遞質(zhì)濃度增高。 驚厥與癲癇： ? 出現(xiàn)局部或全身抽搐，腦電有癲癇樣放電，有驚厥或癲癇病史者易發(fā)生。 精神異常： ? 意識(shí)障礙、興奮、躁動(dòng)、抑郁、幻覺、妄想等。 過敏反應(yīng)： ? 常見皮疹、皮炎、光敏性皮炎。 內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng) ： ? 乳腺增大、泌乳、閉經(jīng)、抑制兒童生長(zhǎng)等。 ? 藥物減量，停藥可減輕或消除；可用 中樞抗膽堿藥緩解（安坦） 。靜脈注射可致血栓性靜脈炎，應(yīng)以生理鹽水或葡萄糖溶液稀釋后緩慢注射。 ? 不良反應(yīng)： 常見不良反應(yīng) ： ? 中樞抑制癥狀（ 嗜睡、淡漠、無力等 ） ? M受體阻斷癥狀（ 口干、便秘、視力模糊等 ） ? α受體阻斷癥狀（ 體位性低血壓 ） ? 青光眼禁用 。 ? 對(duì)頑固性呃逆也有顯著療效，但對(duì) 暈動(dòng)癥引起的嘔吐無效 。 ? 對(duì)各種 器質(zhì)性精神病 （如腦動(dòng)脈硬化、感染中毒性精神病等）和 癥狀性精神病的興奮、幻覺和妄想癥狀 也有效，但劑量要小，癥狀控制后須立即停藥。 ? 減少 催乳素 釋放抑制因子的釋放 ? 抑制 促性腺激素 的釋放 ? 抑制 垂體生長(zhǎng)激素 釋放 ? 臨床應(yīng)用： 精神分裂癥 ： ? 主要用于 Ⅰ 型 精神分裂癥治療，尤其對(duì) 急性 患者效果顯著，但不能根治，對(duì)慢性精分癥療效差。 （二）植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用 ? 無治療意義，主要表現(xiàn)為副反應(yīng)。 鎮(zhèn)吐作用： ? 小劑量：抑制延腦催吐化學(xué)感受區(qū)（阻斷 D2受體） ? 大劑量：直接抑制嘔吐中樞 ? 不能對(duì)抗前庭刺激引起的嘔吐（如 暈動(dòng)癥 ） ? 對(duì) 頑固性呃逆有效 對(duì)體溫調(diào)節(jié)的作用： ? 直接抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)失靈，其降溫作用隨外界環(huán)境溫度的變化而變化。 ? 精神病人： 迅速控制病人興奮躁動(dòng)狀態(tài)。 苯海索 ? 苯海索中樞抗膽堿，對(duì) PD治療不明顯 ? 抗震顫的效果好，障礙強(qiáng)直能改善 ? 副作用多用得少，精神病藥有療效 十二、抗精神失常藥 抗精神病藥 ——氯丙嗪 ? 藥理作用： 主要是通過阻斷 中腦邊緣系統(tǒng)和中腦皮質(zhì)通路的 D2樣受體 而發(fā)揮療效。 對(duì) PD療效不明顯，加重癡呆癥狀，副作用較多，現(xiàn)少用。 其中 20%的病人可恢復(fù)到正常運(yùn)動(dòng)狀態(tài) 。 服藥后先改善肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩 ， 后改善肌震顫 。提高中樞 DA神經(jīng)功能，使得 DA與膽堿能神經(jīng)功能恢復(fù)平衡，從而抗震顫麻痹。 ? 藥理作用： ? Ldopa屬 DA的前體藥，本身無藥理活性。 3. 精神障礙 ：與 DA過度興奮 中腦－邊緣系統(tǒng) 的 DA受體有關(guān) 。 2. 癥狀波動(dòng) （ 3~5y, 80％ ） ：嚴(yán)重者出現(xiàn) “ 開關(guān)現(xiàn)象 ” ， 表現(xiàn)為 “ 開 ” 時(shí)活動(dòng)正常或幾近正常 ， “ 關(guān) ” 時(shí)轉(zhuǎn)為全身產(chǎn)生強(qiáng)直不動(dòng) ， 二者交替出現(xiàn) 。 ? 長(zhǎng)期不良反應(yīng)： 1. 運(yùn)動(dòng)過多癥 （ 2y, 90％ ） ：手足 、 軀體和舌的不自主異常運(yùn)動(dòng) ， 如咬牙 、 吐舌 、 點(diǎn)頭 、 做怪相及舞蹈樣動(dòng)作 。 十一、抗帕金森病藥 左旋多巴（ Ldopa） ? 體內(nèi)過程： ? 口服后主要在 小腸 經(jīng)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)而迅速吸收。 丙戊酸鈉 ? 丙戊酸鈉廣譜藥，對(duì)小發(fā)作療效好 ? 肝毒性和肝損傷，不能作為首選藥 抗驚厥藥 ——硫酸鎂 ? 藥理作用： ? 特異性的 競(jìng)爭(zhēng)鈣離子受點(diǎn) ，拮抗鈣離子作用。 ? 抑制 GABA轉(zhuǎn)氨酶 ， 減少代謝 ， 增強(qiáng) GABA功能 。 ? 不良反應(yīng) ： ? 可致肝損傷， SGPT↑，注意查肝功能，致畸 。 ? 主要不良反應(yīng) ： 粒細(xì)胞 ↓ 乙琥胺 ? 小發(fā)作的首選藥，其他癲癇無療效 ? 抑制 GABA轉(zhuǎn)氨酶，抑制 T型 Ca通道 ? 主要不良反應(yīng)是，導(dǎo)致粒細(xì)胞減少 丙戊酸鈉 ? 臨床應(yīng)用： ? 屬 廣譜類抗癲癇藥 ，尤對(duì) 小發(fā)作效好 ，但因有肝毒性，不作首選。 ? 抑制 GABA轉(zhuǎn)氨酶 ， 減少代謝 ， 增強(qiáng) GABA功能 。 卡馬西平 ? 卡馬西平 Na阻斷，抑制神經(jīng)元放電 ? 大發(fā)局限效果好，小發(fā)復(fù)合性局限 ? 鋰鹽無效狂躁癥，三叉舌咽神經(jīng)痛 乙琥胺 ? 臨床應(yīng)用： ? 小發(fā)作首選藥，對(duì)其他癲癇無效 。 對(duì)鋰鹽無效的躁狂癥有效 。 苯妥英鈉（大侖?。? ? 苯妥英鈉大侖丁，抑制 PTP膜穩(wěn)定 ? 阻滯 Na和 Ca通道，動(dòng)作電位難形成 ? 三叉舌咽神經(jīng)痛，大發(fā)局限是首選 ? 抗室性心律失常，特別適用強(qiáng)心苷 卡馬西平 ? 藥理作用： ? 阻滯 Na+通道，抑制 癲癇灶 及其 周圍神經(jīng)元放電 。 治療 三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)痛 。 ? 作用于多種組織細(xì)胞：如中樞 、 外周神經(jīng)元 、 心肌細(xì)胞 。 ? 阻滯 Na+ 、 L和 N型 Ca2+通道 ， 抑制動(dòng)作電位 形成 。 ? BZ + BZ結(jié)合位點(diǎn)（結(jié)合） ? 過量中毒可用 氟馬西尼 進(jìn)行鑒別診斷和搶救。 ? 臨床可用于 腦血管意外 等因大腦損傷所致肌僵直 。 ? 地西泮 抑制癲癇病灶異常放電的擴(kuò)散 ， iv給藥是 癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥 ? 硝西泮 ， 氯硝西泮 主要用于 癲癇小發(fā)作 。 抗驚厥 、 抗癲癇： 苯二氮卓類具有抗驚厥作用 ， 地西泮 、 三唑侖尤為顯著 。 ③ 產(chǎn)生耐受性 、 依賴性慢 。 ② 對(duì) REMS影響小 ， 產(chǎn)生近似生理性睡眠 ， 不導(dǎo)致停藥困難 （ 相對(duì)于 巴比妥類 ） 。 (., 210 mg, BIDQID) ? 麻醉前給藥 、 電擊復(fù)律及內(nèi)鏡前給藥 。 局麻藥 ? 局麻作用有四點(diǎn)，作用機(jī)制 Na+阻斷 ? 普魯利多和丁卡，常用局麻就這仨 ? 奴佛安全不表麻，琥珀磺胺不用它 ? 過敏反應(yīng)需皮試，腎上腺素同時(shí)加 ? 塞羅卡因是全能，心律失常也用它 ? 作用最強(qiáng)是地卡，表面麻醉毒性大 九、鎮(zhèn)靜催眠藥 苯二氮卓類 地西泮（ diazepam，安定 Valium） ? 藥理作用及臨床應(yīng)用： 抗焦慮（首選） 【作用于 邊緣系統(tǒng) BZ受體 】 ? 心理性焦慮 ? 軀體性焦慮 ? 表現(xiàn)：緊張 、 憂慮 、 激動(dòng) 、 失眠及植物性神經(jīng)癥狀 （ 出汗 、心血管反應(yīng)等 ） 。 ? 毒性大，安全范圍小 ，毒性比普魯卡因大 24倍。 ? 丁卡因 的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)： ? 、強(qiáng)、持久，用藥后 13分鐘起作用，麻醉強(qiáng)度比普魯卡因強(qiáng) 10倍，可維持 23小時(shí)。 ，對(duì)普魯卡因過敏者可選用此藥。 ，表面、浸潤(rùn)、傳導(dǎo)、腰麻及硬膜外麻均有效。 ? ，過敏時(shí)發(fā)生休克， 用藥前皮試 。因兩藥物經(jīng)血漿 AchE代謝，具有競(jìng)爭(zhēng)血漿 AchE作用。因?yàn)槠蒸斂ㄒ蜻M(jìn)入血循環(huán)后，很快被血漿假性 AchE水解成氨苯甲酸（ PABA）和二乙氨基乙醇。藥液中常加 腎上腺素 ，只能維持 3045分鐘。 常用局麻藥 ? 普魯卡因 的臨床作用及不良反應(yīng)： ? ，粘膜穿透力弱， 不能用于表面麻醉 。 ? 以非解離型進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，以解離型作用在神經(jīng)細(xì)胞膜的內(nèi)表面。 ? 在混合神經(jīng)中，根據(jù)神經(jīng)纖維粗細(xì)的作用順序是： 痛覺 —冷覺 — 溫覺 — 觸覺 — 壓覺，最終導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)麻痹。②有髓鞘包裹的神經(jīng)纖維，藥物滲透慢，所需要的劑量大。 (4)局麻藥對(duì)不同種類的神經(jīng)纖維有不同的選擇性和敏感性。 (2)高濃度 (大劑量 )的局麻藥 ? 對(duì)各類神經(jīng)纖維均有阻斷作用，如交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)；此外對(duì)心血管、胃腸平滑肌、骨骼肌均有麻醉作用，此作用為局麻藥所不需要的作用。 ? 禁忌癥： 禁用于嚴(yán)重左室功能不全、竇性心動(dòng)過緩、重度房室傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘的病人 。 ? 不良反應(yīng)及禁忌癥： ? ； ? ，嚴(yán)重心功能不全，竇性心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯的病人可加重病情，故禁用。 (membrane stabilizing activity) ? 有些 ?受體阻斷藥可降低細(xì)胞膜對(duì)離子的通透性，具有與局麻藥及奎尼丁樣 的作用，稱膜穩(wěn)定作用。 （ 4）代謝： ? 抑制脂代分解； ? 延緩胰島素后血糖水平的恢復(fù)； ? 阻斷低血糖時(shí)的糖原分解； ? 抑制 T4 → T3 ， 甲亢 病人對(duì)兒茶酚的敏感性降低，改善癥狀 。 (3) 阻斷支氣管平滑肌 b2受體，支氣管收縮，呼吸道阻力增加，作用較弱，對(duì)正常人無影響；但對(duì)哮喘的病人，可誘發(fā)和加重哮喘。 ? 臨床應(yīng)用： ? :如肢端動(dòng)脈痙攣性疾?。?雷諾病 ）及 血栓閉塞性脈管炎 ； ? ：改善微循環(huán)，補(bǔ)足血容量； ? NA iv 外漏的副作用； ? ? 急性心梗致心衰 ? ： ⑴男性勃起功能障礙 ? ⑵新生兒持續(xù)肺 A高壓癥 ? ⑶科研工具藥 a 腎上腺受體阻斷藥 ? a 受體阻斷藥，酚妥拉明立其丁 ? 舒張血管降血壓，興奮心臟三增加 （力律量） ? 擬膽堿于平滑肌，組胺促胃酸分泌 ? 雷諾血栓脈管炎，外周血管解痙攣 ? 抗休克和 NA外漏， 嗜鉻瘤診斷不用愁 ? 別藥無效急心梗， ED、肺 A 高壓癥 ? 腎上腺素受體阻斷藥 ? 藥理作用： ? 1. ?R阻斷作用： ⑴ 抑制心臟 （阻斷 ?1–R），心力 ?，心率 ?，傳導(dǎo) ?，心輸出量 ?，心肌耗氧量 ?。 ? ：興奮心臟（心縮力、心率、心排量），機(jī)制：BP↓ ?反射作用；阻斷 ? 2?負(fù)反饋取消 ?NA釋放 ? 。 ? 酚妥拉明與 a受體結(jié)合較松散，易于解離，為 短效競(jìng)爭(zhēng)性a受體阻斷藥。 ? ：促進(jìn)糖原和脂肪分解 ? 臨床應(yīng)用： ? ： 控制 急性發(fā)作 ； ? ： II、 III度傳導(dǎo)阻滯者 ；（ 輕度阻滯用阿托品 ） ? ： 與 NA或阿拉明 合用； ? ： 注意補(bǔ)液及心臟毒性。多巴胺最能滿足上述要求。 ? 臨床應(yīng)用： ? ：中毒性、心源性、感染性、出血性、中樞性； ? 、 心排出量降低、周圍血管阻力增高 而已補(bǔ)足血容量的情況更有意義。 腎上腺素（ a、 ?） ? a、 ?受體興奮藥，腎上腺素是代表 ? 血管收縮血壓升，局麻用它延時(shí)間 ? 局部止血效明顯，過敏休克當(dāng)首選 ? 心臟興奮氣管擴(kuò)，急性哮喘它能緩 ? 心跳驟停用 “ 三聯(lián) ” ，應(yīng)用注意心血管 ? a 受體被阻斷，升壓作用能翻轉(zhuǎn) Q:試述多巴胺治療休克的藥理作用 多巴胺 ? 藥理作用： ? 低濃度（每分 10μg/kg）可激動(dòng)腎臟、腸系膜和冠脈 D1受體；高濃度（每分 20μg/kg）激動(dòng) 心臟 ?1受體；繼續(xù)增加給藥濃度，激動(dòng)血管 a受體。 5. 局部出血： 可用于鼻粘膜、牙齦等出血；將含藥棉簽附于出血處即可。 ： ? 目的： 收縮血管，減少局麻藥吸收，延長(zhǎng)局麻作用時(shí)間，減少局麻藥吸收中毒。 ? Adr： ? ①激動(dòng)激動(dòng) a ?1受體，改善心功能，升高血壓； ? ②激動(dòng)激動(dòng) ?2受體，支氣管擴(kuò)張，呼吸困難改善； ? ③激動(dòng)激動(dòng) ?2受體，抑制過敏質(zhì)釋放。 “ 三聯(lián)針 ” 。 ? 搶救措施：心臟按摩、人工呼吸、糾正酸中毒。 ： ? 激動(dòng) a、 ?受體，促進(jìn)糖原分解； ? 降低外周組織對(duì)葡萄糖的攝取； ? 抑制胰島釋放。 ? 較大劑量 Adr： ? R占優(yōu)勢(shì) ,收縮壓 ?/舒張壓 ?，脈壓差 變小 。血壓升高，提高灌注壓。 ? 冠狀血管擴(kuò)張 : 激動(dòng) ?2受體 。 ： ? 激動(dòng) a1受體 ：皮膚、粘膜、腸系膜、腎血管收縮。 去甲腎上腺素（ a） ? 去甲強(qiáng)烈縮血管，升壓作用不翻轉(zhuǎn) ? 只能靜滴要緩慢，引起腎衰很常見 ? 局部缺血能壞死，停藥熱敷用（ a）阻斷 ? 用藥期間看尿量，休克早用間羥胺 ? 藥物中毒低血壓，稀釋口服可止血 腎上腺素 ? 藥理作用： 激動(dòng) a1受體和 ? ?2受體 ： ? 激動(dòng) ?1受體 ，心臟興奮性增加，心收縮力加強(qiáng)，傳導(dǎo)加快，心率加快，心輸出量增加。 ? 處理：①熱敷；② 酚妥拉明 ；③更換注射部位。 上消化道出血 ：稀釋后口服。 ? 臨床應(yīng)用： 休克 ： 限于休克早期小血管擴(kuò)張引起的低血壓。 ? ： ? 小劑量 NA興奮心臟，收縮壓升高，血管收縮不明顯，舒張壓不變，脈壓差 變大 。 ? 大劑量可引起心率失常。 ? (3) 激動(dòng)突觸前膜 a2受體，抑制 NA釋放。心臟興奮后，代謝加速，心肌細(xì)胞內(nèi)的 ATP分解 ADP和AMP 5`核苷酸酶 。 ? 血管