【正文】 帶及雙側盆腔后壁的病變，以及捫診陰道直腸膈、骶骨前方及直腸內有無病變等。 ②三合診：腹部、陰道、直腸聯(lián)合檢查稱為三合診。捫清子宮后，將陰道內兩指移向一側穹隆部，如果受檢者合作，兩指可深達闊韌帶的后方，此時另一手從同側下腹壁髂嵴水平開始，由上往下按壓腹壁，與陰道內手指相互對合，以觸摸該側子宮附件處有無腫塊、增厚或壓痛。 ①雙合診：用左或右手戴橡皮手套，食、中兩指涂潤滑劑，輕輕沿陰道后壁進入，檢查陰道暢通度和深度，有無先天性畸形、瘢痕、腫塊以及有無出血；再2020 年公務員考試 捫觸子宮頸大小、形狀、硬度及頸口情況，如向上或向兩側撥動宮頸出現(xiàn)疼痛時稱為宮頸舉痛，為盆腔 急性炎癥或盆腔內有積血的表現(xiàn)。 2）陰道和宮頸：置入陰道窺器，觀察陰道前后側壁黏膜顏色，有無瘢痕、腫塊、出血；分泌物的量、性質、顏色、有無異味；觀察宮頸大小、顏色、外口形狀，有無糜爛、撕裂、外翻、囊腫、息肉或腫塊等。妊娠者不做本項檢查，但應在體檢表中注明原由，待妊娠結束后補做上述檢查方可完成體檢結論。 未婚者：做肛診檢查，檢查外陰、宮體、附件。 2 婦科檢查 2020 年公務員考試 病史（含月經史）搜集 主要詢問月經初潮年齡、周期、出血量、持續(xù)時間、末次月經時間，有無痛經，白帶性狀，有無伴隨癥狀（如外陰瘙癢、下腹疼痛、排尿異常等），有無腹痛，婚育史、手術史、腫瘤既往病史等。 2）觸診：將雙手中指放在受檢者兩側耳屏前方，囑受檢者做張閉口運動或做下頜前伸及側向運動，注意兩側關節(jié)是否平衡一致，并檢查關節(jié)區(qū)和關節(jié)周圍肌群有無壓痛、關節(jié)有無彈響及雜音。 口腔黏膜 觀察色澤，有無色素沉著，黏膜下有無出血點及血皰、瘀斑，有無潰瘍、糜爛、白斑、腫塊等。囑受檢者張口伸舌，檢查者左手拇指和食指以紗布一塊握著舌尖，輕輕向前向下拉住，右手持喉鏡經口腔置于懸雍垂根部，并將反光鏡背面輕輕推向上后方，囑受檢者深呼吸，隨后發(fā)“衣”音，觀察喉部有無腫物、結節(jié)，了解聲帶運動情況。必要時應用間接鼻咽鏡檢查法檢查鼻咽部。 咽部 主要檢查口咽部，受檢者自然張口，平靜呼吸。觀察外耳有無畸形、腫脹及潰瘍等，外耳道有無炎癥、膿液、耵聹、腫瘤、后壁塌陷、異物堵塞等，觀察鼓膜色澤及有無內陷、穿孔、溢膿等。 注意：檢查前應向受檢者說明耳語檢查方法，保持室內安靜，以 受檢者熟悉的詞語用普通話進行，檢查者應發(fā)音清晰、音量恒定。如果聽不到，受檢者可向檢查者方向移動，直到能聽到并正確復誦為止，此時距檢查者的距離是多少米，即記為聽力是多少米。耳語以兩字詞匯為宜，每耳檢查 4～ 6 個詞，兩耳分別進行。受檢者應緊閉雙目，以免因看到檢查者口形和表情而影響測試的準確性。 耳鼻喉科檢查 聽力 聽力檢測使用耳語試驗，測聽距離 5 m。要注意動靜脈比例以及交叉部有無特征性改變。視網膜一般呈桔紅色；如果色素上皮含色素較少，透 見脈絡膜血管及其色間素，眼底可呈豹紋狀，這種情況多見于近視及老年人。 ①視神經乳頭：檢查時應注意其邊緣是否規(guī)則、清楚，有無色素弧和鞏膜環(huán)；視乳頭色澤是否正常；生理凹陷是否正常，有無青光眼凹陷，有無隆起、水腫、出血、滲出等病變。一般先用透照法檢查屈光間質，對角膜、前房、晶體及玻璃體等有無混濁有所了解后，再對眼底進行檢查。 13）眼底：用直接檢眼鏡在暗室 內進行檢查。 12）玻璃體：用直接檢眼鏡檢查，應在暗室內進行。 11）晶體：重點檢查晶體位置是否正常、有無混濁及異物。 2020 年公務員考試 10）瞳孔：檢查瞳孔可用彌散光或集合光線觀察。 ③虹膜形態(tài)：表面有無炎性結節(jié)、囊腫或腫瘤，是否存在無虹膜、虹膜缺損、瞳孔殘存膜等先天性異常。還應注意檢查虹膜紋理是否清晰。 ①虹膜顏色：有無色素增多或色素脫失，注意兩眼對比。必要時可應用裂隙燈或前房角鏡進行詳細的檢查。 ②前房內容：正常的前房應充滿完全透明的房水，但在眼內發(fā)生炎癥或外傷以后，房水 可能變混濁，或有積血、積膿或異物。 2020 年公務員考試 8）前房：了解前房深度和內容（正常前房深度為軸深 ～ mm）。 6）角膜：可持手電筒對角膜做一般性檢查，觀察角膜大小、弧度以及有無混濁、 血管翳、炎癥浸潤、潰瘍及先天性異常等，必要時配合裂隙燈檢查。順時針做圓圈運動，觀察雙眼在各個診斷眼位上的運動是否協(xié)調，各肌肉群有無功能亢進或減弱現(xiàn)象。 ?眼球運動：眼球運動的診斷眼位有 9個， 即頭位端正，雙眼正前方注視時的眼位，眼球正上、正下、右側、左側注視時的眼位，以及眼球右上、右下、左上、左下注視時的眼位。 ；位于角膜緣，則斜視約為 45176。 ；光反射點位于一眼瞳孔緣內側或外側，該眼約為外斜或內斜 15176。 ②角膜映光法：受檢者以自然姿勢注視正前方視標 (33 cm 處 )，根據(jù)雙眼角膜光反射點 (映光點 )的位置及光反射點偏離瞳孔中心的距離加以判斷。 2020 年公務員考試 遮蓋 去遮蓋法：此法為判斷斜視方向及性質的定性檢查，主要用于鑒別隱斜視和顯斜視。包括以下兩種方法： 交替遮蓋法：為判斷斜視性質的定性檢查，主要用于檢查有無隱斜視及間歇性斜視。 ?眼位檢查： ①遮蓋法：遮蓋法是通過破壞 受 檢者的融合功能，發(fā)現(xiàn)眼位有否偏斜。 4）眼眶：檢查眼球突出或凹陷情況，觸診眶內壓，觀察有無眼眶腫瘤、炎癥 (炎性假瘤、眶蜂窩織炎、眶膿腫 )、血管畸形、甲狀腺相關眼病、眼眶外傷等。例如淚腺有無腫脹，淚點是否正位、是否開放，淚囊區(qū)皮膚有無紅腫，有無溢淚。 2020 年公務員考試 球結膜暴露較容易，以拇指和食指將上下瞼分開，囑受檢者向各方向注視轉動眼球即可充分暴露整個眼球，檢查時切忌壓迫眼球。注意結膜顏色，有無蒼白、黃染、充血、出血、濾泡、乳頭、結節(jié)、潰瘍、腫塊、肉芽組織增生、異物等，觀察結膜囊的深淺，有無瞼球粘連、異物等。 1）眼瞼：注意有無先天異常如 瞼 裂縮小等，雙 眼瞼是否對稱，有無瞼裂缺損、眼瞼水腫、腫瘤等，有無眼瞼內翻、外翻、上瞼下垂等，囑受檢者閉眼，檢查有無眼瞼閉合不全?！稑藴省窙]有對色覺異常作出限制結論，意味著如果沒有特殊職位要求即為合格，但色覺檢查作為體檢的常規(guī)項目之一，體檢醫(yī)生仍應如實記錄檢查結果，以全面反映受檢者的視功能情況。 色覺異常分為色弱和色盲兩種。圖片的檢查次序隨機選擇。 2020 年公務員考試 應在良好的自然光線下檢查，光線不可直接照到圖譜上。 視力復查不得超過 3次，每次檢查后應休息半小時再復查，以當日最后一次為準。受檢者雙眼應與視力表 行等高。 2）注意事項：視力表與受檢者之間的距離為 5 m，若用反光鏡則為 m。 裸眼視力達標（ 以上）者不必再查矯正視力。 如果在 5 cm 處仍不能識別手指，則檢查手動（ HM），檢查者的手在受檢者眼前擺動，能識別者記錄為 HM。如果在 5 m 處不能辨認 時，受檢者應向視力表走近，根據(jù)走近距離（受檢者距視力表的距離），對照“視力小數(shù)記錄折2020 年公務員考試 算 5 分記錄對照表”（見附錄 B）記錄視力。按常規(guī)先查右眼后查左眼，分別記錄右、左眼視力。 眼科檢查 視力檢查 包括裸眼視力和矯正視力。 前列腺增大程度判定：Ⅰ度，前列腺較正常增大 ～ 2 倍，中央溝變淺；Ⅱ度，前列腺較正常增大 2～ 3倍，中央溝消失； Ⅲ度，腺體增大嚴重，檢查時手指不能觸及上緣。指診完畢，醫(yī)師應查看指套有無血性或膿性分泌物。 2020 年公務員考試 2）直腸指診：受檢者取膝胸位，檢查時，囑受檢者保持肌肉松弛，避免肛門括約肌緊 張。 肛診檢查 包括肛門視診和直腸指診。 注意有無發(fā)育異常、畸形、疝、精索靜脈曲張、鞘膜積液、睪丸結節(jié)、附睪結節(jié)、腫物及性病等。 2）四肢關節(jié)：檢查時應充分暴露被檢部位，注意雙側對比，觀察四肢的外形及功能，步態(tài)，肢 體活動情況，有無關節(jié)畸形或功能障礙，下肢有無水腫、靜脈曲張、色素沉著或潰瘍等。 對男性應觀察其乳腺發(fā)育情況，觸診時注意有無異常腫物。 3）觸診：檢查者手指和手掌平置在乳腺上，輕施壓力，可先從左乳腺外上象限開始，順時針方向由淺入深進行觸診，觸診檢查應包括乳腺外上、外下、內下、內上四個象限及中央（乳暈部）共 5個區(qū)，以同樣方法逆時針方向檢查右側乳腺。 乳腺檢查 1）檢查體位：受檢者一般取坐位，必要時也可結合仰臥位檢查。 2020 年公務員考試 3）甲狀腺腫大的分度： Ⅰ 度，不能看出腫大但能觸及者； Ⅱ 度，能看到腫大也能觸及但不超出胸鎖乳突肌前緣者；Ⅲ度，甲狀腺腫大超過胸鎖乳突肌前緣者。如果腫大，應注意其大小、形狀、對稱性以及隨吞咽動作的活動性?？山Y合病史詢問進行。 2）檢查內容：淋巴結腫大的部 位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連融合，局部皮膚有無紅腫，并應注意尋找有無引起淋巴結腫大的原發(fā)病灶。 2020 年公務員考試 皮膚檢查 主要觀察有無皮疹、出血點、潰瘍、腫物等病變，有無慢性、泛發(fā)性、傳染性或難以治愈的皮膚病。必要時可進行相應的神經系統(tǒng)檢查，如淺反射、深反射、肌力、肌張力檢查等。病史在神經系統(tǒng)疾病的診斷中占有重要位置，應詳細搜集，并著重詢問精神疾病史、神經疾病史及遺傳病家族史等。 脾臟軟硬度判定：同肝臟軟硬度判定。如果脾臟增大明顯，應按三線測量。 ②脾臟檢查：取仰臥位或右側臥位，多用雙手觸診法。 2020 年公務員考試 肝臟軟硬度判定：質軟，口唇樣硬度；質韌，鼻尖樣硬度；質硬，前額樣硬度。隨后在劍突下觸診。 ①肝臟檢查：在右鎖骨中線上由臍平開始深觸診，囑受檢者深呼吸，當呼氣時，指端壓 向深部；吸氣時，施壓的指端于原位向肋緣方向觸探，如此自下而上，順序上移。檢查一 般從左下腹開始，按逆時針方向順序進行，注意腹壁的緊張度、有無壓痛、反跳痛以及包塊等。 2）望診：觀察腹部有無隆起、皮疹、腹壁靜脈曲張等。 腹部檢查 主要 檢查方式為望診、觸診，以觸診為主。正常肺的清音區(qū)如果出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音時，提示肺、胸、膈或胸壁的病理改變。 2）望診：觀察胸廓是否對稱、有無畸形，呼吸運動是否均勻一致，胸部皮膚有無靜脈曲張、皮疹、蜘蛛痣等。 表 2 心臟收縮期雜音強度分級 級別 雜音特點 震顫 1 2 3 4 5 6 很弱，須在安靜環(huán)境下仔細聽診才能聽到，易被忽略 較易聽到，不太響亮 明顯的雜音，較響亮 雜音響亮 雜音很強，且向四周甚至背部傳導，但聽診器離開胸壁即聽不到 雜音震耳，即使聽診器距胸壁一定距離亦可聽到 無 無 無或可能有 有 明顯 強烈 2020 年公務員考試 表 3 心臟生理性與病理性收縮期雜音鑒別要點 鑒別要點 生理性雜音 病理性雜音 雜音部位 出現(xiàn)時間 雜音強度 雜音性質 傳導范圍 易變性 心臟形態(tài) 多在二尖瓣或肺動脈瓣聽診區(qū) 發(fā)生于收縮早期，不掩蓋第一音 一般不超過 2 級 柔和，吹風樣 一般比較局限 易變化，時有時無，受呼吸、體位變化的影響 正常 各瓣膜聽診區(qū) 占收縮期的大部分或全部，掩蓋第一音常在 3 級以上（主動脈瓣區(qū)超過 1 級） 多粗糙，吹風樣或雷鳴樣 傳導范圍較廣 持久存在，變化較小，多不受呼吸、體位變化的影響 可有心房或心室增大 肺部檢查 主要檢查方式為望診、叩診、聽診，以聽診為主。舒張期雜音均屬病理性，雜音響度僅分為輕度或響亮。 心臟收縮期雜音強度分級見表 2。 2020 年公務員考試 ④雜音：分為生理性雜音（功能性雜音）和病理性雜音（器質性雜音）。 ②心律：如果有早搏，應記錄每分鐘幾次；如果心律紊亂無規(guī)律，應結合心電圖予以記錄。 ①心率：心律勻齊時最少 數(shù) 15 秒，心律不齊時最少數(shù) 60 秒。 5） 聽診：按二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）、三尖瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)的順序進行，還應特別注意聽診胸骨左緣，以防先天性心臟病雜音漏診。 表 1 心臟各種震顫的臨床意義 出現(xiàn)時間 出現(xiàn)部位 提示疾病 2020 年公務員考試 收縮期 舒張期 連續(xù)性 胸骨右緣第二肋間 胸骨左緣第二肋間 胸骨 左緣第三、四肋間 心尖部 胸骨左緣第二肋間及其附近 主動脈瓣狹窄 肺動脈瓣狹窄 室間隔缺損 二尖瓣狹窄 動脈導管未閉 4）叩診：用指指叩診法，沿肋間由外向內、自上而下為序進行，用力要均勻。 3）觸診：注意心尖搏動的位置、范圍、強弱及有無震顫，有無心包摩擦感。 二尖瓣區(qū)有可疑病理性雜音時，可取左側臥位，用鐘型胸件聽診最為清楚。結合心電圖及 X 線等檢查，?？蓪υS多心臟病作出初步的診斷。 2020 年公務員考試 內科檢查 病史搜集 含既往病史、個人史、家族史、不適癥狀，應按系統(tǒng)順序，邊查邊問，重點詢問有無經正規(guī)醫(yī)院確診的慢性病、精神疾病及傳染病史等，目前用藥情況及治療效果。血壓常用值毫米汞柱與千帕對照表見附錄A。 4）血壓讀數(shù)：取水銀液面頂端，平視刻度值，且尾數(shù)只能取為偶數(shù)，記錄單位為 mm Hg。 3）最高充氣壓