【正文】 下緣較圓鈍，肝左葉邊緣銳利；肝實(shí)質(zhì)呈點(diǎn)狀中等回聲，分布均勻；肝內(nèi)血 管（門靜脈分支和肝靜脈屬支）呈樹狀分布，其形態(tài)和走行自然；肝內(nèi)膽管與門脈分支伴行，二級(jí)以上膽管一般不易顯示。 肝臟進(jìn)行左、右側(cè)臥位檢查時(shí)，不能簡化體位，要充分暴露所查臟器體表位置。操作人員必須具備醫(yī)師任職資格，并從事超聲診斷工作至少5年。45）由醫(yī)療儀器維修部門定期檢測心電圖機(jī)的性能。3）交直流兩用的心電圖機(jī)，應(yīng)按說明書的要求定期充電，以延長電池使用壽命。用銅合金制成的電極若出現(xiàn)銹斑，可用細(xì)砂紙擦掉后，再用生理鹽水浸泡一夜，使電極表面形成電化性能穩(wěn)定的薄膜；鍍銀的電極用水洗凈即可，使用時(shí)應(yīng)避免擦傷鍍銀層。QT間期：～。除Ⅲ、aVL、aVF、V1～V3導(dǎo)聯(lián)外，T波的振幅不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。ST段：多為一等電位線，有時(shí)可有輕微的偏移，但在任一導(dǎo)聯(lián)， mV；ST段上升在V mV， mV，V4～ mV。室壁激動(dòng)時(shí)間（VAT）：在V1導(dǎo)聯(lián)＜，V5導(dǎo)聯(lián)＜（女性＜)， mV， mV。aVR導(dǎo)聯(lián)的主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型，aVL與aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS波群可呈qR、Rs、R或rS型。波形和振幅：在VV2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，VV6導(dǎo)聯(lián)可呈qR、qRs、Rs或R型。PR間期：～，在幼兒略縮短。若此時(shí)Q波明顯變淺或消失，則可考慮為橫膈抬高所致；若Q波仍較深而寬，則不能除外下壁心肌梗死。若該電極固定良好而部位恰好在心尖搏動(dòng)最強(qiáng)處，可重新處理該處皮膚或更換質(zhì)量較好的電極；若仍無效，可試 將電極的位置稍微偏移一些，此時(shí)若波形變?yōu)橥耆?，則可認(rèn)為這種異常的T波或U波是由于心臟沖撞胸壁使電極的極化電位發(fā)生變化而引起的偽差。5）用手動(dòng)方式記錄心電圖時(shí)，要先打標(biāo)準(zhǔn)電壓，每次切換導(dǎo)聯(lián)后，必須等到基線穩(wěn)定后再啟動(dòng)記錄紙，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)記錄的長度不應(yīng)少于2～4個(gè)完整的心動(dòng)周期。3）按照心電圖機(jī)使用說明進(jìn)行操作，常規(guī)心電圖應(yīng)包括肢體的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF和胸前導(dǎo)聯(lián)的V1～V6，共12個(gè)導(dǎo)聯(lián)。單通道記錄紙的可記錄范圍不窄于40 mm。 描記心電圖1）心電圖機(jī)的性能必須符合標(biāo)準(zhǔn)。女性乳房下垂者應(yīng)托起乳房，將VVV5電極安放在乳房下緣胸壁上，而不應(yīng)該安置在乳房上。3）嚴(yán)格按照國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確安放常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖電極。 皮膚處理和電極安置1）如果放置電極部位的皮膚有污垢或毛發(fā)過多，應(yīng)預(yù)先清潔皮膚或剃毛。2）作心電圖之前受檢者應(yīng)經(jīng)充分休息，解開上衣；在描記心電圖時(shí)要放松肢體，保持平靜呼吸。4）診床的寬度一般不應(yīng)窄于75 cm，以免肢體緊張而引起肌電干擾。2）使用交流電源的心電圖機(jī)必須接可靠的專用地線（ Ω）。 心電圖檢查心電圖檢查是診斷心律失常的有效方法，對(duì)冠心病、心肌病等器質(zhì)性心臟病也有提示診斷的作用。③肛診：將一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合，做類似三合診方法的檢查，又稱為肛腹診。除一手之食指放入陰道、中指放入直腸以替代雙合診時(shí)陰道內(nèi)的兩指外，其余具體檢查步驟與雙合診時(shí)相同。如果捫及腫塊， 應(yīng)注意其位置、大小、形狀、硬度、活動(dòng)度、與子宮的關(guān)系以及有無壓痛等。隨后將陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，另一 手掌心朝后手指平放在腹部平臍處，當(dāng)陰道內(nèi)手指向上向前抬舉宮頸時(shí)，放在臍部的手指向下向后按壓腹壁，并逐漸往恥骨聯(lián)合移動(dòng)，通過內(nèi)、外手指同時(shí)分別抬舉 和按壓，協(xié)調(diào)一致，即可觸知子宮的位置、大小、形狀、硬度、活動(dòng)度以及有無壓痛。3）盆腔：應(yīng)做雙合診、三合診檢查，未婚者做肛診檢查。1）外陰：觀察發(fā)育情況，有無畸形、水腫、炎癥、潰瘍、腫物、皮膚色澤變化和萎縮等。 重點(diǎn)檢查疾病為性病、惡性腫瘤等。 檢查項(xiàng)目已婚者：檢查外陰、陰道、宮頸、宮體、附件及分泌物性狀。 主要詢問月經(jīng)初潮年齡、周期、出血量、持續(xù)時(shí)間、末次月經(jīng)時(shí)間，有無痛經(jīng)，白帶性狀，有無伴隨癥狀（如外陰瘙癢、下腹疼痛、排尿異常等），有無腹痛，婚育史、手術(shù)史、腫瘤既往病史等。 婦科檢查 檢查腮腺有無腫大、有無腫物、腮腺導(dǎo)管開口處有無膿性分泌物等。 顳下頜關(guān)節(jié)1）視診：注意張口度（正常3～5 cm）和開口型（張口時(shí)有無下頜偏斜、擺動(dòng)及鉸鎖）。 觀察色澤，有無色素沉著，黏膜下有無出血點(diǎn)及血皰、瘀斑，有無潰瘍、糜爛、白斑、腫塊等。 唇、腭、舌 應(yīng)用間接喉鏡檢查法檢查。用壓舌板壓舌前2/3處，囑受檢者發(fā)“啊”的長音，觀察軟腭運(yùn)動(dòng)度、懸雍垂、舌腭弓、扁桃體及咽后壁，注意有無充血、水腫、潰瘍、新生物及異常分泌物等。 咽部 重點(diǎn)觀察鼻甲有無充血、水腫、腫大、干燥及萎縮，鼻腔內(nèi)有無潰瘍、息肉、腫瘤、膿性分泌物，鼻中隔有無偏曲、穿孔等。 主要檢查外耳、中耳及鼓膜有無病變。例如，在間距4 m處檢查，能正確復(fù)誦大部分耳語詞匯，其聽力為4 m，以此類推。 廣播……2）結(jié)果評(píng)定：受檢者能正確復(fù)誦大部分耳語詞匯，其聽力為5 m。 下雨 戰(zhàn)爭 圍巾 革命 和平 文件 開門 講課 紅旗 書本 糖果名片 會(huì)議 博士 獎(jiǎng)勵(lì) 祖國 墻壁 報(bào)紙 茶葉 奮斗 火車 工廠 農(nóng)場學(xué)校 廣東 西安 蘭州 上海 北京耳語以兩字詞匯為宜，每耳檢查4～6個(gè)詞，兩耳分別進(jìn)行。受檢者應(yīng)緊閉雙目，以免因看到檢查者口形和表情而影響測試的準(zhǔn)確性。 聽力檢測使用耳語試驗(yàn)，測聽距離5 m。 耳鼻喉科檢查④黃斑區(qū)：注意中心凹反光，觀察黃斑色澤有無變暗、色素變動(dòng)、色素紊亂、點(diǎn)狀和星芒斑、出血斑、櫻桃紅樣改變、囊腫以及裂孔等。③視網(wǎng)膜血管：檢查時(shí)注意其彎曲度有無變化，有無血管鞘，有無直徑變化，小動(dòng)脈的反光是否增強(qiáng)或增寬，血管色澤有否變淡、變暗，有無血管畸形。②視網(wǎng)膜：注意觀察其顏色，有無滲出物或出血，有無色素沉著和萎縮等。檢查眼底一般先自 視盤起，然后沿視網(wǎng)膜血管的分布檢查顳上、顳下、鼻上及鼻下各個(gè)象限，最后檢查黃斑區(qū)。 檢查眼底應(yīng)按次序，才能系統(tǒng)而全面。注意有無玻璃體混濁、出血、異物等異常?？捎眉瞎鈾z查法及透照法(檢眼鏡檢查法)，必要時(shí)應(yīng)用裂隙燈檢查。應(yīng)注意瞳孔的大小(雙側(cè)對(duì)比)、位置、形狀、邊緣是否整齊和對(duì)光反射情況(包括直接、間接對(duì)光反射以及集合反應(yīng))。④有無虹膜震顫：受檢者頭部固定，由檢查者用一只手拇指及食指分開瞼裂，囑受檢者上、下、左右迅速轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，然后直視正前方，此時(shí)檢查者觀察虹膜有無震顫。②瞳孔緣：是否完整，有無撕裂、瘢痕或萎縮。虹膜有炎癥時(shí)，?？梢蚝缒こ溲儼?，但在虹膜睫狀體炎時(shí)患側(cè)虹膜則變淺。9）虹膜：用聚光燈泡手電筒檢查，必要時(shí)結(jié)合裂隙燈檢查。輕度的混濁肉眼觀察不到；相當(dāng)程度的混濁則可致角膜發(fā)暗。①檢查方法：采用手電筒側(cè)照法，以聚光燈泡手電筒自顳側(cè)角膜緣平行于虹膜照射，整個(gè)虹膜均被照亮為深前房；光線到達(dá)虹膜鼻側(cè)小環(huán)與角膜緣之間為中前房；光線到達(dá)虹蟆小環(huán)的顳側(cè)或更小范圍為淺前房。7）鞏膜：首先觀察瞼裂部分，然后分開上、下眼瞼并囑受檢者朝各方向轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，充分暴露各部分鞏膜，注意有無鞏膜黃染。眼球水平內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)，瞳孔內(nèi)緣到達(dá)上下淚點(diǎn)連線 為內(nèi)直肌功能正常；水平外轉(zhuǎn)時(shí)，外側(cè)角鞏膜緣到達(dá)外眥角為外直肌功能正常；上轉(zhuǎn)時(shí)，角膜下緣應(yīng)與內(nèi)外眥連線在同一水平線上；下轉(zhuǎn)時(shí)，角膜上緣應(yīng)與內(nèi)外眥連 線在同一水平線上。檢查時(shí)，9個(gè) 眼位都要查到。；位于角膜緣，則斜視約為45176。；光反射點(diǎn)位于一眼瞳孔緣內(nèi)側(cè)或外側(cè)，該眼約為外斜或內(nèi)斜15176。②角膜映光法：受檢者以自然姿勢注視正前方視標(biāo)(33 cm處)，根據(jù)雙眼角膜光反射點(diǎn)(映光點(diǎn))的位置及光反射點(diǎn)偏離瞳孔中心的距離加以判斷。遮蓋去遮蓋法：此法為判斷斜視方向及性質(zhì)的定性檢查，主要用于鑒別隱斜視和顯斜視。包括以下兩種方法：交替遮蓋法：為判斷斜視性質(zhì)的定性檢查，主要用于檢查有無隱斜視及間歇性斜視。⑴眼位檢查：①遮蓋法：遮蓋法是通過破壞受檢者的融合功能，發(fā)現(xiàn)眼位有否偏斜。4）眼眶：檢查眼球突出或凹陷情況，觸診眶內(nèi)壓，觀察有無眼眶腫瘤、炎癥(炎性假瘤、眶蜂窩織炎、眶膿腫)、血管畸形、甲狀腺相關(guān)眼病、眼眶外傷等。例如淚腺有無腫脹，淚點(diǎn)是否正位、是否開放，淚囊區(qū)皮膚有無紅腫，有無溢淚。球結(jié)膜暴露較容易，以拇指和食指將上下瞼分開，囑受檢者向各方向注視轉(zhuǎn)動(dòng)眼球即可充分暴露整個(gè)眼球，檢查時(shí)切忌壓迫眼球。注意結(jié)膜顏色，有無蒼白、黃染、充血、出血、濾泡、乳頭、結(jié)節(jié)、潰瘍、腫塊、肉芽組織增生、異物等，觀察結(jié)膜囊的深淺，有無瞼球粘連、異物等。1）眼瞼：注意有無先天異常如瞼裂縮小等，雙眼瞼是否對(duì)稱，有無瞼裂缺損、眼瞼水腫、腫瘤等，有無眼瞼內(nèi)翻、外翻、上瞼下垂等，囑受檢者閉眼，檢查有無眼瞼閉合不全。 其他《標(biāo)準(zhǔn)》沒有對(duì)色覺異常作出限制結(jié)論，意味著如果沒有特殊職位要求即為合格，但色覺檢查作為體檢的常規(guī)項(xiàng)目之一，體檢醫(yī)生仍應(yīng)如實(shí)記錄檢查結(jié)果，以全面反映受檢者的視功能情況。色覺異常分為色弱和色盲兩種。圖片的檢查次序隨機(jī)選擇。應(yīng)在良好的自然光線下檢查，光線不可直接照到圖譜上。 色覺檢查視力復(fù)查不得超過3次，每次檢查后應(yīng)休息半小時(shí)再復(fù)查，以當(dāng)日最后一次為準(zhǔn)。 m距離視力表檢查。戴眼鏡或隱形眼鏡者，可直接檢查矯正視力；未戴眼鏡者應(yīng)通過串鏡（列鏡）檢查矯正視力，矯正視力達(dá)標(biāo)即可作出視力合格的結(jié)論。如果眼前手動(dòng)也不能識(shí)別，則檢查光感（LP），檢查者在5 m處用手電筒照射受檢眼，測試有無光亮，逐漸走近，有光亮記錄為LP/距離，如LP/3 m，無光亮則記錄為無光感（NLP）。如 果走近距視力表1 ，則檢查指數(shù)（CF），檢查者伸出不同數(shù)目的手指，囑受檢者說明有幾個(gè)手指，距離從1 m開始，逐漸走近，直到能正確辨認(rèn)為止，記錄為CF/距離，例如CF/30 cm。視力檢查由大視標(biāo)或酌情從任何一行開始，每個(gè)視標(biāo)辨認(rèn)時(shí)間不應(yīng)超過5 秒，受檢者能順利認(rèn)出2～3個(gè)視標(biāo)即可指認(rèn)下一行視標(biāo)，記錄最佳視力，最佳一行必須確認(rèn)該行中半數(shù)以上視標(biāo)。1）檢查方法：采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表（國家標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行檢查，按5分記錄法記錄檢查結(jié)果。 視力檢查前列腺增大程度判定：Ⅰ度，～2倍，中央溝變淺；Ⅱ度，前列腺較正常增大2～3倍，中央溝消失；Ⅲ度，腺體增大嚴(yán)重，檢查時(shí)手指不能觸及上緣。指診完畢，醫(yī)師應(yīng)查看指套有無血性或膿性分泌物。2）直腸指診：受檢者取膝胸位，檢查時(shí)，囑受檢者保持肌肉松弛，避免肛門括約肌緊張。 包括肛門視診和直腸指診。注意有無發(fā)育異常、畸形、疝、精索靜脈曲張、鞘膜積液、睪丸結(jié)節(jié)、附睪結(jié)節(jié)、腫物及性病等。 外生殖器檢查2）四肢關(guān)節(jié)：檢查時(shí)應(yīng)充分暴露被檢部位，注意雙側(cè)對(duì)比，觀察四肢的外形及功能，步態(tài)，肢體活動(dòng)情況，有無關(guān)節(jié)畸形或功能障礙，下肢有無水腫、靜脈曲張、色素沉著或潰瘍等。應(yīng)著重觀察有無乳腺腫塊，腫塊的部位、外形、數(shù)目、大小、質(zhì)地、邊界、觸痛、活動(dòng)度， 與周圍皮膚組織是否粘連；以手指輕壓乳暈周圍，注意有無乳頭溢液及溢液的性質(zhì)（血性、漿液性、棕色液、無色透明或乳汁樣等）；腋窩淋巴結(jié)是否腫大，若觸及 腫大淋巴結(jié)，應(yīng)明確數(shù)目、大小、軟硬度、活動(dòng)度及是否相互融合等。2）視診：觀察乳腺外形是否對(duì)稱（如果不對(duì)稱，應(yīng)查明原因），是否有局限性隆起或凹陷，乳頭有無內(nèi)陷、糜爛或異常分泌物，乳腺皮膚有無紅腫、靜脈曲張、潰瘍、酒窩狀改變或桔皮樣變。3）甲狀腺腫大的分度：Ⅰ度，不能看出腫大但能觸及者；Ⅱ度，能看到腫大也能觸及但不超出胸鎖乳突肌前緣者；Ⅲ度，甲狀腺腫大超過胸鎖乳突肌前緣者。如果腫大，應(yīng)注意其大小、形狀、對(duì)稱性以及隨吞咽動(dòng)作的活動(dòng)性。 觀察有無顱骨缺損、凹陷、腫塊、畸形等異常，頭部運(yùn)動(dòng)是否正常，有無活動(dòng)受限及頭部不隨意顫動(dòng)等。 淺表淋巴結(jié)檢查1）檢查部位：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下區(qū)、頦下區(qū)、頸前后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝等處，應(yīng)依次檢查，以防遺漏。 主要觀察有無皮疹、出血點(diǎn)、潰瘍、腫物等病變，有無慢性、泛發(fā)性、傳染性或難以治愈的皮膚病。 病史搜集注意有無肌肉萎縮、震顫、步態(tài)異常等體征。 主要以詢問病史及視診觀察為主。觸及脾臟時(shí)，不僅要注意大小，還要注意其邊緣厚薄、硬度、有無壓痛或叩擊痛、表面是否光滑等。左手掌置于受檢者左腰部第 7～10 肋處，試將脾臟從后向前托起，右手掌平放于腹部，與肋弓呈垂直方向，隨受檢者的深呼吸，有節(jié)奏地逐漸由下向上接近左肋弓，進(jìn)行脾臟觸診。對(duì)肝大者應(yīng)注意肝上界有無移位，并分別測量肝緣與肋緣、肝緣與劍突根部的距離，注意是否伴有脾臟、淋巴結(jié)腫大及其他伴隨體征，如消瘦、黃疸、腹水、水腫等，并做進(jìn)一步檢查以明確診斷。注意肝臟大小、硬度、邊緣厚薄、表面光滑度，以及有無結(jié)節(jié)、壓痛、肝區(qū)叩擊痛等。如果肝臟增大或下移，右手指腹即可觸到肝下緣。觸到包塊時(shí)需注意其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無壓痛、搏動(dòng)以及活動(dòng)度情況，注意將正常情況與病理性包塊區(qū)別開來。3）觸診：檢查者站立于受檢者右側(cè)，用右手以輕柔動(dòng)作按順序觸診腹的各部。1）檢查體位：受檢者取仰臥位，雙腿屈起并稍分開，使腹肌放松，做平靜腹式呼吸。 腹部檢查4）聽診：由肺尖開始，自上而下，先胸后背，兩側(cè)對(duì)稱部位比較，注意呼吸音的強(qiáng)弱，有無干、濕啰音及胸膜摩擦音等，必要時(shí)結(jié)合放射科檢查進(jìn)一步明確診斷。3）叩診：自肺尖開始，由上而下，兩側(cè)對(duì)稱部位比較。1）檢查體位：受檢者取坐位或仰臥位。 肺部檢查 心臟收縮期雜音強(qiáng)度分級(jí)級(jí)別雜音特點(diǎn)震顫123456很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽診才能聽到，易被忽略較易聽到，不太響亮明顯的雜音，較響亮雜音響亮雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo)，但聽診器離開胸壁即聽不到雜音震耳，即使聽診器距胸壁一定距離亦可聽到無無無或可能有有明顯強(qiáng)烈表3生理性與病理性收縮期雜音鑒別要點(diǎn)見表3。生理性收縮期雜音，一般心尖區(qū)不超過2級(jí)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)不超過3級(jí)，主動(dòng)脈瓣區(qū)不超過1級(jí)，雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣，局限不傳導(dǎo)。聽診發(fā)現(xiàn)雜音，應(yīng)根據(jù)雜音的部位、強(qiáng)度、性質(zhì)、長短、出現(xiàn)時(shí)間、傳導(dǎo)情況及其隨體位、呼吸的變化情況等進(jìn)行判定。③心音：注意有無異常心音，如心音亢進(jìn)、心音減弱、額外心音、心音分裂等。正常成人心率為60～100次/min，超過100