【正文】 差錯發(fā)展為事故； 事故發(fā)生后，科室領(lǐng)導(dǎo)或事故責(zé)任者（包括在場者）必須立即協(xié)同臨床科室處理，竭盡全力減輕事故所導(dǎo)致的危害，同時先 口頭向主管部門報告，并在 24小時內(nèi)寫出書面報告； 差錯事故發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)于 3天內(nèi)提交書面分析材料，說明事故經(jīng)過，分析原因及教訓(xùn)。 事故 錯發(fā)血液已輸入患者體內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，并導(dǎo)致患者臟器功能損害或死亡； 各種原因造成血液污染，污染血已用于患者導(dǎo)致患者臟器功能損害或死亡。 差錯事故的認(rèn)定 一般差錯：血型鑒定錯誤、漏報、錯報、誤報檢測結(jié)果，但在復(fù)核時就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，未引起不良后果。重要的事項(xiàng)應(yīng)在《值班、交接班記錄表（本）》上記錄并簽名。 取血與發(fā)血的 雙方必須共同核對患者姓名、性別、病案號、門（急）診號、科室、床號、血型、獻(xiàn)血者編號或條形碼、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及血液及其成分的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽名后方可發(fā)出，同時要在出庫單或登記本上加蓋“血液外觀無異?！庇≌?。 血液發(fā)放交接 配血合格后，由輸血科派專人將當(dāng)天所查的患者血型鑒定報告單送至各病區(qū)簽收，各病區(qū)由醫(yī)護(hù)人員持已交費(fèi)的輸血記帳單到輸血科取血。 受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前 3天之內(nèi)的，或者能代表患者當(dāng)前免疫學(xué)狀態(tài)，并不得有溶血現(xiàn)象（溶血患者血標(biāo)本除外）。禁止接受不合格血液入庫。 仔細(xì)檢查血液及其成分的物理外觀、血袋密封是否良好、包裝是否合格及標(biāo)簽填寫是否清楚齊全（供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號、獻(xiàn)血者姓名或條形碼、血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期、有效期、血袋編號 /條形碼、貯存條件）等。 血液入庫交接 血液從血站送至輸血科時，工作人員與血站司機(jī)雙方必須仔細(xì)核對血液品種、數(shù)量及運(yùn)輸過程中的運(yùn)輸條件。 對有輸血不良反應(yīng)的患者，應(yīng)督促經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《輸血不良反應(yīng)回報單》，并返回輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科。 監(jiān)測指標(biāo)包括患者的一般情況、體溫、脈搏、呼吸速率、血壓、體液平衡情況。 輸血患者的監(jiān)測 應(yīng)在輸血開始前，輸血開始時，輸血開始后 15 分鐘，輸血過程中每小時，輸血結(jié)束后 4小時對患者進(jìn)行監(jiān)測。 加壓輸血問題 加快輸血的方法是加壓輸血，加壓輸血應(yīng)采用專門設(shè)計的加壓輸血器或血泵（按說明書操作）。不得在裝有熱水的容器中對血液進(jìn)行加溫。若有特殊情況，如：成人輸血速度大于50ml/kg?h，新生兒溶血病需要換血，患者體內(nèi)有強(qiáng)冷凝集素，則可遵醫(yī)囑給血液加溫。 血液 加溫問題 一般輸血不需加溫。 新鮮冰凍血漿及冷沉淀 融化后應(yīng)盡快輸注，要求以患者可以耐受的較快速度輸入。一袋血 4 小時內(nèi)未輸注完畢應(yīng)廢棄。 輸血的時間限制 血液一旦離開正確的貯存條件就 有發(fā)生細(xì)菌繁殖或喪失功能的危險。這種輸血器可以使血液或其成分先流入與輸血器相連的一個有刻度的容器中，從而對輸入的容量和輸入的速度進(jìn)行準(zhǔn)確控制。輸注血小板最好采用雙頭輸血器，當(dāng)血小板快要輸完時，將 30ml 左右的生理鹽水通過 Y型管移入血袋內(nèi)沖洗，以使粘附在血袋內(nèi)壁上的血小板也輸注給患者。連續(xù)進(jìn)行血液成分輸注時，輸血器應(yīng)至少每 12 小時更換一次（室內(nèi)溫度過高，適當(dāng)增加更換頻率），國外認(rèn)為連續(xù)輸注 4單位（ 1單位紅細(xì)胞 450ml 全血制備而成）的血液應(yīng)更換輸血器。 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。 取回的血應(yīng)盡快輸用，決不允許將血液長時間地放在室溫下或置于無溫度監(jiān)控的冰箱中。準(zhǔn)確無誤方可輸血。最好在報告單上蓋上“已復(fù)核”印章，簽上全名方可發(fā)出報告。 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)必須堅持復(fù)核制度。輸注新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿和冷沉淀應(yīng) ABO 血型同型或相容輸注。 凡輸注全血、紅細(xì)胞制品、手工分離的濃縮血小板應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。 輸血科要逐項(xiàng)核對輸血申請單，受血者和獻(xiàn)血者血標(biāo)本，復(fù)查受血者和獻(xiàn)血者 ABO 血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者 Rh（ D）血型，正確無誤時可進(jìn)行交叉配血。若患者反復(fù)輸血，則不需要每天采集血標(biāo)本。如果患者最近的紅細(xì)胞輸注發(fā)生于 24小時之前，現(xiàn)在又要輸注紅細(xì)胞，最好重新采集一份血標(biāo)本進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。 ※ 見：本手冊附錄中“有輸血史患者的標(biāo)本采集” 7. 交叉配血管理制度 根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第十四條規(guī)定，受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前 3天之內(nèi)的?！? 血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血者的血標(biāo)本保存于 2～ 6℃冰箱，至少 7天，以便對輸血 不良反應(yīng)追查原因。 獻(xiàn)血者的血標(biāo)本必須從與血袋相連的塑料管中獲得。 用肝素治 療者的血標(biāo)本未用魚精蛋白對抗使之凝結(jié)不收； 非醫(yī)護(hù)人員送血標(biāo)本不收； 用右旋糖酐、聚乙酰吡咯酮（ PVP）等大分子物質(zhì)治療后采集的血標(biāo)本未作標(biāo)記說明不收（如已標(biāo)記說明應(yīng)將紅細(xì)胞洗滌）。 血標(biāo)本須不抗凝或 EDTA 抗凝（大約需 5ml 血液），且要做到八不收： 血標(biāo)本無標(biāo)簽或填寫 不清不收； 血標(biāo)本與申請單所填項(xiàng)目不符不收； 血標(biāo)本量少于 3ml 不收； 血標(biāo)本被稀釋不收（如從輸液管獲取血標(biāo)本，應(yīng)以生理鹽水沖注，并將首先抽取的 5ml 血液棄去，以防血標(biāo)本被稀釋）； 血標(biāo)本溶血不收（溶血性疾病可例外，為了防止對溶血結(jié)果誤判為陰性，建議反定型及交叉配血的紅細(xì)胞中加入適量 EDTA 鹽水溶液。不得由非醫(yī)護(hù)人員送血標(biāo)本。推薦標(biāo)簽在計算機(jī)上完成并打印，以避免書寫錯誤。若患者不能簽名時，則應(yīng)說明理由，并請隨同人員見證并簽名。使用血標(biāo)本專用試管采集的，應(yīng)將試管上兩個相同的號碼條其中一個粘貼在該患者的《臨床輸血申請單》上。 血標(biāo)本采集后，采血護(hù)士必須在離開患者床邊之前在血標(biāo)本標(biāo)簽上標(biāo)明患者姓名、病案號及血標(biāo)本采集日期（應(yīng)強(qiáng)制執(zhí)行該項(xiàng)規(guī)定）。絕對禁止通過床頭卡來核實(shí)患者身份。 采集血標(biāo)本時，采血護(hù)士必須認(rèn)真核對受血者身份，如果患者是清醒的，應(yīng)要求患者回答自己的姓名；若患者意識不清，通過詢問患者的親屬確認(rèn)患者身份。輸血時，重抽血標(biāo)本做血型鑒定及交叉配血試驗(yàn)。已執(zhí)行給患者配戴腕帶的醫(yī)院可以例外。 血標(biāo)本由輸血患者所在科室采集，不得由別的科室代為采集。 6. 血標(biāo)本的采集與送檢管理制度 為了執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第三章“受血者血樣采集與送檢”有關(guān)規(guī)定，確保血液樣本的有效性，防止發(fā)生差錯事故，以及便于追蹤調(diào)查，特制定本制度。上述患者之所以需要保存期短的血液是因?yàn)樾枰M快提高血液的攜氧能力且不能耐受高鉀。 輸血科工作人員應(yīng)按照保存日期的先后次序，先存先用的原則發(fā)血，臨床醫(yī)護(hù)人員不應(yīng)拒領(lǐng)。 凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出（八不發(fā)）： 標(biāo)簽 破損、字跡不清； 血袋有破損、漏血； 血液中有明顯凝塊； 血漿呈乳糜狀或暗灰色； 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒； 未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血； 紅細(xì)胞層呈紫紅色。 七對：一對血型；二對姓名；三對性別；四對床號；五對病案號；六對《臨床輸血申請單》；七對診斷。 取血者與發(fā)血者雙方必須進(jìn)行“三查七對一確認(rèn)”，準(zhǔn)確無誤后，雙方共同簽名方可發(fā)出。 血液的發(fā)放 配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員持能夠確認(rèn)受血者身份的憑據(jù)（如已交費(fèi)的記賬單或填寫完整的取血單或取血專用處方箋），并攜帶符合血液貯存要 求的容器（如保溫瓶或血液轉(zhuǎn)運(yùn)盒或取血箱）到輸血科取血。 當(dāng)冰箱的溫度自動控制記錄或報警裝置發(fā)出報警信號時，要立即查明原因，及時解決并記錄。 2℃（同濃縮紅細(xì)胞）。 冷沉淀 － 20℃以下一年。 新鮮冰凍血漿 － 20℃以下一年。 新鮮液體血漿 4177。 機(jī)器單采濃縮白細(xì)胞懸液 22177。 2℃ 24 小時（普通袋）或 5天（輕振蕩、專用袋制備）。 2℃ 解凍后 24小時內(nèi)輸注。 2℃ 24小時內(nèi)輸注。 2℃ 保存期同濃縮紅細(xì)胞。 2℃ 保存期同濃縮紅細(xì)胞。 2℃ ACD： 21 天， CPD： 28 天， CPDA： 35 天。家用冰箱不宜用于貯血。 血液的貯存 按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期）分別豎立放置于籃中或金屬架上，在專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)存放，并有明顯的標(biāo)識。核對驗(yàn)收內(nèi)容包括：運(yùn)輸條件、血液外觀、血袋密封及包裝是否合格，標(biāo)簽填寫是否清楚齊全（供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號、獻(xiàn)血者姓名或條形碼 和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期、有效期、血袋編號 /條形碼、貯存條件）等。 5. 血液入庫、貯存、發(fā)放制度 為了執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第五章及第六章有關(guān)規(guī)定并保證血液從入庫到發(fā)出順暢進(jìn)行，確保血液質(zhì)量和輸血安全，制定本制度。 有些血站能夠提供 Rh（ D）陰性冰凍紅細(xì)胞，因洗脫冷凍保護(hù)劑（甘油）需花費(fèi)一定時間（半自動化儀器洗滌一袋紅細(xì)胞費(fèi)時 1 小時左右），故須提前預(yù)約。 Rh(D)陰性患者需要輸注新鮮冰凍血漿時，可按 ABO 同型或相容輸注， Rh(D)血型可忽略。緊急情況下要輸注 Rh（ D）陽性血小板須征得患者家屬或監(jiān)護(hù)人簽名同意。盡管輸注 Rh（ D）陽性血后 72小時內(nèi)注射足夠劑量的抗 D 免疫球蛋白可預(yù)防 Rh同種免疫，但此藥在我國市場上難以買到。如一時找不到 Rh（ D）陰性血，不立即輸血會危及患者生命，應(yīng)本著搶救生命第一的原則，征得患者家屬或監(jiān)護(hù)人簽名同意后先輸注 Rh（ D）陽性血搶救。以后需要輸血時有可能只能輸注 Rh（ D）陰性血。 擇期手術(shù)的 Rh（ D）陰性患者要盡可能開展自身輸血或動員患者親屬互助獻(xiàn)血，具體按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第 8 條執(zhí)行。 擇期手術(shù)或者平診 Rh（ D）陰性患者輸血時，要求臨床科室至少要提前 3 天提出申請，由 輸血科向血站預(yù)約，盡可能輸 Rh（ D）陰性血。反之，對有急診輸血指征的患者，如不采取急診輸血措施，面臨的風(fēng)險可能更大。 ※※※ 擔(dān)心執(zhí)行《急診輸血管理制度》缺乏相應(yīng)的法律依據(jù)，風(fēng)險完全由醫(yī)方承擔(dān)。 Rh(D)陰性患者輸血執(zhí)行《 Rh（ D）陰性患者輸血管理制度》 ※ 依據(jù)見：①世界衛(wèi)生組織編 .高峰主譯 .臨床用血手冊 .北京：人民衛(wèi)生出版社， 2020， 34；②美國血庫學(xué)會編 . 徐忠，沈行峰主譯：血站和輸血機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（第 22 版） .上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社， 2020， 51）。 表 21 患者急診輸血原則 受血者 血型 紅細(xì)胞 血漿及冷沉淀 首選 次選 三選 首選 次選 A A O 無 A AB B B O 無 B AB O O 無 無 O A、 B 及 AB AB AB A 或 B O AB 無 ※※ 按上述相容性輸血，受血者必須接受 ABO 血型配合的紅細(xì)胞成分。病情“緊急”應(yīng)在 20 分鐘內(nèi)完成正反定型及凝聚胺法主側(cè)配血。此后，盡快鑒定供、受者血型并根據(jù)臨床輸血需要，發(fā)出經(jīng)交叉配血完全相合的血液。與 此同時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)通過電話向醫(yī)務(wù)科（股）報告。如在急診科就開始輸血使得患者在手術(shù)室外需花費(fèi)太長的時間，這是一種完全不必要的耽擱。 急性失血患者如經(jīng)液體復(fù)蘇后收縮壓維持在 kPa(80 mmHg)左右可暫不輸血，因?yàn)榛颊呔S持在許可的低血壓狀態(tài)可減緩出血，防止在傷口處形成的一個不結(jié)實(shí)的止血血栓（白色血栓）被血流沖走。 如果有多名醫(yī)護(hù)人員處理多名創(chuàng)傷患者，此時應(yīng)該指定一名醫(yī)生負(fù)責(zé)血液申選擇所需要的血液制品 進(jìn)行交叉配血 復(fù)驗(yàn)受血者、獻(xiàn)血者血型 交叉配血結(jié)果陰性的血液制品 電腦錄入，打印報告單，記錄本上登記 兩人復(fù)核無誤后簽名 護(hù)士接收血液核對無誤后簽名方可取走 血型不相符或標(biāo)本不符合要求 圖 22 臨床輸血管理示意圖 請并與輸血科聯(lián)絡(luò)。其指征為下列三種情 況之一：①患者急性失血達(dá)自身血容量的 40%以上；②患者已呈失血性休克狀態(tài)；③突然發(fā)生無法控制的快速出血（如胸腹腔大血管破裂、肝脾破裂等）。 評估患者的輸血需求 緊急情況 在 1小時內(nèi)或更短時間內(nèi)需要血液 肯定需要血液 例如：擇期手術(shù) 可能需要血液 例如：產(chǎn)科，擇期手術(shù) 緊急申請 ABO 血型和Rh(D)配合血液。 臨床輸血指征可參考《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》相關(guān)附件及東莞市中心血站編印的《臨床輸血指南》。 急診用血按《急診輸血管理制度》及《 Rh（ D）陰性患者輸血管理制度》執(zhí)行。因?yàn)榉侨苎园l(fā)熱輸血反應(yīng)相對常見，如果患者體溫過高就開始輸血，一旦發(fā)生非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)容易引起過高熱導(dǎo)致中樞損害，同時還會掩蓋輸血引起的發(fā)熱反應(yīng)，所以輸血前應(yīng)將患者體溫降至安全水平。 在門、急診輸血完畢后，對于沒有住院治療的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將《臨床輸血申請單》、《交叉配血報告單》、《輸血治療同意書》根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一保管備查（有單位提出由病案室統(tǒng)一保管，也有單位提出填寫兩份《輸血治療同意書》，接診科室留一份貼在門急診接診登記本上存檔備查）， 不得隨門、急診病歷由患者帶走。 臨床輸血一次用血、備血量超過 2020ml（主要是指全血或紅細(xì)