【正文】 質控記錄及對各專業(yè)質量的特點要求 等； 記錄質控全過程 ， 包括質控物 、 操作過程 、 質控結果 、 上報結果 、 回報結果、與靶值差異可能原因、采取措施等； 太和縣中醫(yī)院輸血管理文件 14 每月召開一次質控小組會議 ， 總結 EQA 成績 、 實驗差距或不足 、 改進措施等； 參加地區(qū)和全國 EQA 總結會議 。 標簽和發(fā)血。 機采血小板、冷沉淀等制品輸注時，須復查 ABO 血型，與受血者 ABO 血型同型輸注。 及時進行紅細胞不規(guī)則抗體的篩選試驗。 受血者輸血前檢查的標本必須是輸血前三天之內的，輸后再次申請輸血時，必須重新采集送檢；標本要求量足、不溶血。 7，血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于 26 度冰箱至少 7 天 8，做好自身防護和室內清潔消毒工作。 5，配血合格后，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、科室、床號、血型、血液有效期及交叉配 血試驗結果，以及保存血的外觀等，確認無誤時，共同簽字后方可發(fā)出。同時復查獻血員的血型。 3，及時進行 ABO 血型的正反鑒定和 Rh(D)血型鑒定，以及紅細胞不規(guī)則抗體篩選試驗，并將結果登記在標本接收登記本上，同時記錄所接標本的時間，雙方核對簽名。 2 發(fā)血室（血液出庫）工作制度 1，每天八點鐘接班時進行數據備份并存檔。 4， 所有試驗用廢棄物由專人負責處理，放入黃色專用塑料袋內。 2， 臨床科室在給病人輸血完畢后，在 4 度 冰箱內保留血袋 24 小時，然后裝入黃色專用塑料袋內送至輸血科。 7， 輸血科必須在衛(wèi)生行政部門指定的采供血機構購進血液，嚴禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)務科或分管院長（法定假日報值班院長）同意備案并記入病歷。 6， 決定輸血治療前，經治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，證得患者或其家屬的同意，并在《輸血治 療同意書》上簽字。如果因病情需要，臨床一次輸血、備血量超過 1000 毫升時要科主任簽字，超過 2021 毫升時要履行報批手續(xù)，先由經治醫(yī)師填寫《臨床輸血申請單》，經輸血科醫(yī)師會診，科主任簽名同意后報醫(yī)務科批準。 4， 輸血申請應由經治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由 主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血時間前送交輸血科備血。 2， 醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指導、臨床用血的計劃申報、儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研，確保儲血、配血和其他科學、合理用血措施的執(zhí)行。 臨床領取用血時，務必認真查對，一經出庫不能退 以上未盡事宜，以 《臨床輸血技術規(guī)范》為準。 備用血以兩天為限，逾期無效，但需延期使用者必須預先通知，以便及時補 充備血。 血液均有不長的保質期，所有用血量盡量按照病情需要申請，避免浪費。如果用血量超過 800 mL以上，標本須酌量增加。 1 臨床用血申請制度 申請用血應由經治醫(yī)師 詳細填寫《臨床輸血申請單 》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血，電話、口頭備血無效。 3， 每年對醫(yī)院全體人員至少進行一次有關血液安全、法律法規(guī)方面知識的考試；完成試卷或人員調查等形式。 1 全員血液安全知識培訓考核制度 1， 醫(yī)院臨床輸血管理委員會負責實行、檢查和指導醫(yī)院血液安全知識的培訓和考核。 9， 做好血液冷藏溫度的 24 小時監(jiān)測記錄、空氣消毒記錄等。 8， 儲血設施應當保證完好，儲血環(huán)境應當符合Ⅱ類衛(wèi)生學標準。 6， 血液的發(fā)放遵循先進先出的原則，按有效期的先后順序發(fā)放，以避免血液的過期報廢。 4， 對驗收合格的血液，應當做好入庫打印，并按 A、 B、 O、 AB 血型將血制品分別貯存太和縣中醫(yī)院輸血管理文件 11 于血庫專用冰箱不同層內或不同專用冰箱（柜）內，并有明顯的標識，經辦人要簽名和簽署入庫時間。 3，接收血站送來血制品必須進行核查，核對驗收的內容包括：運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標簽填寫是否清楚齊全（血站名稱及其許可證號、供血者條形碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間、有效期及時間、血袋編號 /條形碼、儲存條件）等。 1 儲血室（血液入庫、儲存）工作制度 1，每天接班時查看血液庫存數量，并在交接班本上簽名。 7， 經治醫(yī)生給患者實行輸血治療前，應當向患者及家屬告知輸血目的及可能發(fā)生的經血液感染疾病的可能性，并由患者或家屬簽署（輸血治療同意書）。 5， 保持環(huán)境清潔，每日 2 次清潔桌面、地面、儀器表面，血液污染的臺面應及時用高效消毒劑消毒處理。每月對冰箱內空氣培養(yǎng)一次，無霉菌生長或培養(yǎng)皿（ 90mm）細菌生長菌落小于 8CFU/10 分鐘或小于 200CFU/立方米為合格。 2， 臨床用血一律來自中心血站，符合國家標準的血液，并嚴格執(zhí)行血液入庫、出庫制度，嚴禁非法擅自采血。 應保管好試劑出庫單 ,每月匯總。 劇毒試劑必須由 主管試劑的同志負責，放于保險箱內；使用 時應有兩人在場，并做好登記。 自配試劑須嚴格校正后方可使用。 所有試劑的申請，進貨一律由醫(yī)院統(tǒng)一招標，科室統(tǒng)一管理，做到來源渠道 正規(guī)，貨物正宗，有批準文號。 并應做到及時盤存清點 ， 入庫做到心中有數。 如果出現儀器運行異常而不能自己處 理時 ,負責人應該及時交班并向科主任匯報，盡快與工程師取得聯(lián)系。 負責人應認真做好每日、每周、每月、季保養(yǎng)及年保養(yǎng)，并在登記本上 作詳細記錄。 負責人須充分了解儀器的性能和運行情況 ， 制定出完備的儀器操作程序、 維護保養(yǎng)程序及注意事項。 認真填寫自我實習鑒定，實習結束后必須參加出科考試，成績合格者方 可同意 結束實習。 應認真學習，刻苦鉆研，定期參加業(yè)務學習講座和政治學習，帶教老師 應認真履行帶教職責。未經老師同意，不得私自 簽發(fā)檢驗報告單，如遇問題，須及時反映。 必須嚴格遵守國家法律、醫(yī)院和科室的各項規(guī) 章制度，維護社會公德， 加強醫(yī)德醫(yī)風修養(yǎng)。 科室開展較大 的 “ 三新項目 ” 或引進萬元以上儀器時 ， 應重點培養(yǎng) 1～ 2 名工作人員作為項目或儀器負責人。 主管檢驗師應主動參加科室的業(yè)務學習 ， 全年不少于 10 次 ， 積極自學了解本學科發(fā)展動態(tài)，每年在科室開展業(yè)務講座 1～ 2 次。 檢驗士必須參加科室的業(yè)務學習 ， 全年不少于 20 次 ， 應主動自學本專業(yè)的基礎理論、基本知識、基本技能，每年參加實習生的出科考試。 有計劃地對科室各級人員進行分層培訓，培訓方法有自學、進修、參 觀、交流等，以自學為主。 科室負責人才培養(yǎng)、人員培訓，并盡可能地為 員工提供外出學 習的機會。 每個班次下班時，必須完成已經在進行的操作。庫存數目必須 與清單上數目相符 ； 如發(fā)現數目不相符 ， 及時查找原因 ， 并記錄在交班本上。 交接班制度 交接班人員準時接班，交接時不得空班。對暫不能定性的醫(yī)療護理問題應填寫《醫(yī)療護理問題報告表》，兩周內報主管領導，并拿出處理意見。 ④當發(fā)生差錯事故時，當事人應于差錯事故發(fā)生后三天內提交書面分析材料，說明事件經過、差錯、事故的處理與結果，分析原因及教訓。 ③差錯發(fā)生后，科主任及相關人員應主動與臨床科室協(xié)作，迅速處理，防止差錯發(fā)展為太和縣中醫(yī)院輸血管理文件 8 事故；并注意查找原因。 ②凡發(fā)生醫(yī)療護理差錯，均應立即報告科室領導，并主動報告登記人員。 ②各種原因造成血液污染，已輸入患者體內導致患者臟器功能損害或死亡者。 ②各種原因造成血液污染，已將污染血液輸入患者體內但未引起嚴重反應者。 差錯事故的登記、報告制度及處理程序 （ 1）一般差錯 血型鑒定錯誤，漏報、錯報、誤報檢 測結果。 （ 2）血液報廢標準： ①眼觀有溶血、大凝塊、血袋破裂、管口熱合不嚴密或啟過封、血液顏色呈紫玫瑰色或高錳酸鉀色、紅細胞呈稀泥狀者； ②血液過期、變質或培養(yǎng)有細菌生長； ③血液啟封后或離開輸血科在 3 小時以上； ④經復檢后不合格的血液； ⑤確認是輸血反應而退回的血液； ⑥患者因故未用完而退回輸血科的血液。 （ 5）孵育后的標本，經離心后以次分發(fā)進行各項檢測。 （ 3）檢查血標本留樣量是否有 34ml，并觀察是否溶血、乳糜血，如有此現象應再留標本并做記錄。 （ 2）檢查留樣試管、標簽、標號、姓名、血型是否齊全，如有遺漏應拒收。 （ 6）陽性結果注意保密 ，陽性標本應嚴格管理，消毒后處理，所用試驗器材，用后焚燒或消毒。血清標本應放在 200C 以下溫度保存半年以上，以備患者輸血后發(fā)生輸血反應和輸血傳染疾病的追查。 （ 3）檢查血標本留樣足量，并觀察是否有溶血、乳糜血，如有此現象應重新留取標本并做好記錄。 太和縣中醫(yī)院輸血管理文件 7 標本管理制度 （ 1）配血標本送到輸血科后，要有專人接受標本，并檢查血量、標本聯(lián)號、姓名、血型、病房、床號齊全，如有遺漏應拒收。 （ 5）輸血科醫(yī)師應經常深入臨床科室，了解輸血治療情況，及時發(fā)現輸血反應，并宣傳教育輸血反應防治知識，提高臨床診斷輸血反應能力。 （ 3）及時收回因輸 血反應未輸完的血液，重復交叉配血和正反定型，必要時進行抗體檢測以及其它相關檢測。 輸血反應登記報告制度 （ 1）凡接到臨床科室反映有輸血反應時，輸血科醫(yī)師 應及時深入臨床科室，妥善處理并報告科領導。 （ 10）輸血后，經治醫(yī)師應及時填寫《輸血反應回報單》，并與血袋、輸血器具于 24 小時內一并送回輸血科，以便進行輸血療效觀察和登記。 （ 8）輸血時，必須由醫(yī)護人員密切觀察有無不良反應，遇有疑問或異常情況時，應立即停止輸血，并通知輸血科查找原因，待查清原因后再作處理。 （ 6）勤工人員和家屬一律不許代替醫(yī)護人員取血和代替醫(yī)師簽字、填寫血型、用血量以及改填輸血申請單。 （ 4）輸血申請單由經治醫(yī)師填寫，嚴格執(zhí)行審批制度，經上級醫(yī)師審簽后同血樣本一起提前呈交輸血科。 （ 2） 輸血前必須對患者進行乙肝表面抗原（ HbsAg）、丙型肝炎抗體（ HCV）、梅毒抗體（ RPR）、艾滋病抗體（ HIV）和谷丙轉氨酶（ ALT）檢測，陽性結果必須記錄并告知患者（家屬）。 輸血管理制度 （ 1）嚴格掌握輸血適應證，對于手術用血應事先做好計劃。 （ 7）將當天已發(fā)出血液的獻血者標本，放在規(guī)定的試管架上，置 40C177。 （ 5）對有輸血反應者必須進行抗體篩選鑒定。 （ 3）依貯血日期的先后，根據病情選擇合適的血液。工作時不閑談，非本科工作人員謝絕入內。 太和縣中醫(yī)院輸血管理文件 6 （ 6）交叉配血和發(fā)血，必須嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，必須做到雙查雙簽后，方可發(fā)出。 （ 4）嚴格執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》和衛(wèi)生部關于印發(fā)《臨床輸血技術規(guī)范》，做到臨床規(guī)范用血。 （ 2）供給臨床使用的血液，必須是按照國家規(guī)定《獻血員健康檢查標準》檢測合格的血液。特殊情況下經主管部門領導批準，方可對規(guī)定范圍外的醫(yī)療單位供應。 （ 5）設立 24 小時 值班，負責值班時間內的供血和安全工作。配血標本由輸血科在 40C177。取血時，臨床科室 醫(yī)護人員和輸血科工作人員應嚴格執(zhí)行“雙查雙簽”制度。發(fā)出的血液、血漿、血液成分等，臨床科室應及時輸用，輸血科不再收回。儲存血液報廢時，應報醫(yī)務科批準。每日檢查冰箱溫度，同時觀察血液質量。 （四）各種管理制度 輸血科（血庫）工作制度 （ 1）輸血申請單由經治醫(yī)師填寫，經上級醫(yī)師或科主任審簽后，提前 2 日送交輸血科（血庫）。 （ 6）質量中有違反操作規(guī)程和嚴重問題要及時向科主任匯報。 （ 4）負責對原材料、半成品、成品、質檢、標簽、外包裝、入庫、出庫和有關資料等質量檢查和監(jiān)督。 （ 2）質控人員必須堅持原則，作風正派，遵紀守法，能熟練掌握專業(yè)技術知識，能勝任本崗位工作。 （ 8）負責儀器設備的使用、性能記錄及清潔和保管工作 ，如發(fā)現故障及時上報科主任找維修部修理。 （ 6）臨床出現輸血反應時，應及時查找原因，協(xié)助科室治療搶救。 （ 4）嚴格執(zhí)行“查對制度”，任何一項不符均不能發(fā)血。 （ 2）血型鑒定和交叉配血，執(zhí)行“雙查雙簽”制度，嚴格按“配血操作規(guī)程”進行工作。 （ 6）遵守科內各項規(guī)章制度，完成科主任分配的其他工作。內容包括：標本號、姓名、單位、地址、特異性抗體、血型、日期、診斷和簽名等，并應長期保存。 （ 4）工作中要做到：標本不污染、操作熟練、試劑標準、器皿清潔、判斷準確。 （ 2）在進行血型鑒定和各類特異抗體鑒定時，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程。 （ 2）工作間地面每日要清掃、擦洗兩次，每周進行一次全面衛(wèi)生清掃工作。 （ 5）參加科室值班。 （ 3）負責儲血冰箱的管理、血液的儲備、血液質量的鑒定。 技士職責 （ 1）負責輸血前的準備和必做項目的實驗檢測工作。 （ 3）負責血液質量檢查和儲備工作，參加發(fā)血、實驗檢測、血型鑒定、交叉配血和成分制備。 （ 2）根據科室情況，參加相應的診