【正文】 太和縣中醫(yī)院輸血管理文件 25 一、 護(hù) 理人員 接到 臨床 輸血申請(qǐng)單后，必須核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、 科室、 床號(hào)、住院號(hào)、診斷和輸血治療 知情 同意書(shū)。 （ 3）血小板計(jì)數(shù)在 50100 109/L 之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。 （ 六 ）手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南 濃縮紅細(xì)胞 用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。 ④輸血管內(nèi)不能含汽泡，輸血器各接頭處不能漏氣?，F(xiàn)將醫(yī)護(hù)人員在輸血中應(yīng)重視的問(wèn)題簡(jiǎn)要敘述如下。 （ 5）如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)抽取血袋中的血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。 輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理： 太和縣中醫(yī)院輸血管理文件 23 （ 1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。 （五）輸血操作規(guī)程 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。 （ 5）手工分離和機(jī)器單采濃縮血小板（ PC— 1）：保存溫度為 22177。 （ 1）全血、濃縮紅細(xì)胞（ CRC）和紅細(xì)胞懸液（ CRCs）：保存溫度為 4177。 （二）受血者血樣采集與送檢 當(dāng)病人確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)持輸血單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)病人姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室（門(mén)急診）、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。 （ 2）血型檢測(cè) 要求完成病人 ABO 正反定型，獻(xiàn)血員血型 ABO 正定型必要時(shí)做 Rh 血型。 （一）、輸血的準(zhǔn)備 輸血志愿書(shū) 臨床醫(yī)生在給病人輸注血液及成分血前，必須與病人及其家屬簽定輸血志愿書(shū)。 A、 B、 O、 AB 型血液，不能空庫(kù)和缺型，隨時(shí)保證臨床用血需要。 、成分血按 A、 B、 O、 AB 血型分類(lèi)儲(chǔ)存于血庫(kù)專(zhuān)用冰箱或?qū)Ｓ帽癫煌瑢觾?nèi)，標(biāo)識(shí)明顯。 醫(yī)務(wù)科和輸血科每個(gè)月按照“大足區(qū)人民醫(yī)院輸血檢查表”（附表 3）抽查至少 30 份的輸血病例資料，對(duì)臨床用血質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果作為每個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)的一部份內(nèi)容。 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證： 臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，減少不必要的輸血（如失血量不超過(guò)血容量的 20%時(shí)不輸血）。 四、 輸血前評(píng)估： 醫(yī)師在決定是否對(duì)住院患者進(jìn)行輸血治療前，必須按照“非手術(shù)科室輸血評(píng)估表”（附表 1）和 /或“手術(shù)科室輸血評(píng)估表”（ 附表 2）對(duì)患者是否需要接受輸血進(jìn)行輸血前評(píng)估。 臨床輸血申請(qǐng)和審批 輸血申請(qǐng)單一律由負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫(xiě)，臨床科主任簽字核準(zhǔn)。 新鮮冰凍血漿：凝血因子缺乏癥或凝血功能障礙者。 濃縮紅細(xì)胞（同懸浮紅細(xì)胞）。 二、臨床用血公示制度： 制定臨床用血專(zhuān)項(xiàng)檢查制度，將檢查結(jié)果在全院通報(bào)，并由醫(yī)院制定 相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，以嚴(yán)格加強(qiáng)臨床用血的管理、促進(jìn)臨床科學(xué)、合理、安 全的用血。 為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院臨床用血的管 理，促進(jìn)更加科學(xué)、安全、合理的臨床用血，特制訂本制度。成人失 血量在 600ml 以下的原則上不輸血。 2，對(duì)引入醫(yī)院輸血新技術(shù)的開(kāi)展進(jìn) 行論證評(píng)估。（ 3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白含量。（ 6）盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。 6， 凡血袋有下列情形之一的一律不得發(fā) 出： (1)標(biāo)簽破損、字跡不清；（ 2）血袋有破損、漏血；（ 3）血液中有明顯凝塊；（ 4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（ 5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（ 6）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（ 7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（ 8）過(guò)期或其他查證的情況。 學(xué)習(xí)質(zhì)控有關(guān)文獻(xiàn) 、 掌握質(zhì)控學(xué)動(dòng)態(tài)（質(zhì)控項(xiàng)目、質(zhì)控規(guī)則等 ）。 及時(shí)進(jìn)行 ABO 血型的正反定型、 Rh(D)血型鑒定。 4，配血時(shí)，嚴(yán)格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》的要求進(jìn)行，配太和縣中醫(yī)院輸血管理文件 13 血試驗(yàn)用鹽水法和凝聚胺法 ,必要時(shí)加用抗人球蛋白法。 輸血科醫(yī)療廢物處理制度 1， 輸血科對(duì)發(fā)放的血液制品將血袋上的條形碼編號(hào)，逐個(gè)記錄在（血液發(fā)放檢查記錄）本上。 5， 臨床用血適應(yīng)證應(yīng)根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。 申請(qǐng)單上要寫(xiě)明用血時(shí)間，非急救病人用血請(qǐng)?zhí)崆耙惶靷溲?；一次用血、備 血量超過(guò) 1000毫升時(shí)由科主任簽字，超過(guò) 2021毫升 時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，經(jīng)科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批簽字后送輸血科（急診除外 ），急診用血事后補(bǔ)辦相應(yīng)手續(xù)。 2， 每年對(duì)醫(yī)院全體人員至少進(jìn)行一次有關(guān)血液安全、法律法規(guī)方面知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，整理相關(guān)材料裝訂成冊(cè)，下發(fā)至科室；召開(kāi)會(huì)議或出宣傳欄等多種形式進(jìn)行培訓(xùn)。 5， 血液的入庫(kù)按采血日期先后順序排列，效期近的放在靠前的位置。 6， 臨床用血要履行用血申請(qǐng)手續(xù)，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，杜絕“安慰血”、“營(yíng)養(yǎng)血”、“保險(xiǎn)血”，盡量減少輸血感染機(jī)會(huì)。 易燃、易爆試劑應(yīng)分開(kāi)存放遠(yuǎn)離火源和電源。 1 試劑管理制度 根據(jù)工作需要，負(fù)責(zé)定期申報(bào)所購(gòu)商品 化試劑，科主任審批后送器材科 。 請(qǐng)假半天，須經(jīng)該科室組長(zhǎng)同意；一天以上須先寫(xiě)請(qǐng)假報(bào)告，經(jīng)科主任 同意后方可離開(kāi)；三天以上者請(qǐng)假報(bào)告須送醫(yī)務(wù)科登記備案。 主任、付主任檢驗(yàn)師應(yīng)能夠了解本學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)和前沿知識(shí)每年應(yīng)撰 寫(xiě)有價(jià)值的論文或綜述 1～ 2 篇，舉行講座 1～ 2 次。 1 人員培訓(xùn)制度 全科員工均享有繼續(xù)教育的權(quán)利 ， 同時(shí)也有不斷學(xué)習(xí) 、 不斷更新知識(shí)，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展的義務(wù)?？剖抑魅螒?yīng)于一周內(nèi)組織科室人員分析原因，找出教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施。 （ 3）事故 ①錯(cuò)發(fā)血液已輸入患者體內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，并導(dǎo)致患者臟器功能損害或死亡者。 （ 4）將血標(biāo)本試管放 37C 水浴中 10 分鐘，以利血清的析出。 （ 4）受血者配血標(biāo)本和全血復(fù)檢標(biāo)本，試驗(yàn)后要放冰箱 460C 保留一定時(shí)間（一般為二周），以便病人用血后發(fā)生問(wèn)題時(shí)，查找原因。 （ 2）記錄發(fā)生輸血反應(yīng)患者的姓名、血型、住院號(hào)、科室、所輸血液制品的名稱(chēng)、獻(xiàn)血員姓名、血液編碼、輸入量、反應(yīng)癥狀、處理方法、結(jié)果等。 （ 5）為做到有計(jì)劃地供血，除急診外凡需輸血者均應(yīng)提前申請(qǐng)，各種血液成分應(yīng)提前 23天，全血及紅細(xì)胞懸液＜ 2021ml 提前 2 天， 2021ml 以上者 提前 3 天，＞ 3000ml 者應(yīng)提前 4天。 （ 6）做好各項(xiàng)登記工作，交叉配血等書(shū)寫(xiě)字跡一定要清楚、整齊、無(wú)誤。 （ 5）遵循科學(xué)合理用血的原則，積極開(kāi)展成分輸血、自身輸血，提高臨床輸血療效，嚴(yán)防血源性傳染病的發(fā)生與傳播。 20C 條件下保存兩周，以備查對(duì)。應(yīng)嚴(yán)格按照不同保養(yǎng)液要求的期限保存血液，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量可疑時(shí)，及時(shí)報(bào)告并妥善處理。 （ 3）負(fù)責(zé)對(duì)血液及成分、化驗(yàn)檢查等各項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行全面質(zhì)量檢查和監(jiān)督。 （ 3）遇到疑難問(wèn)題，請(qǐng)血型室人員共同解決，并上報(bào)科主任，未搞清原因的血液不得發(fā)出。 （ 3）血清學(xué)檢查時(shí)，血清抗體的檢測(cè)，均應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程進(jìn)行。 （ 2）負(fù)責(zé)血型鑒定和發(fā)血工作，嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。 （ 3） 了解國(guó)內(nèi)外動(dòng)向，結(jié)合本科情況，推廣先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，促進(jìn)輸血事業(yè)的發(fā)展。審簽重要的診斷報(bào)告和治療方案。 輸血科質(zhì)量管理共六章：第一章、輸血科組織管理；第二章、血液及成分血的質(zhì)量管理；第三章、臨床輸血的技術(shù)管理；第四章、緊急用血及大量輸血原則；第五章、質(zhì)量控制管理；第六章、臨床輸血信息管理。 第一章、 輸血科的組織管理 （一）輸血科的組織管理 輸血科 根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)［ 2021］ 184 號(hào)“關(guān)于印發(fā)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的通知總則第四條規(guī)定：二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的輸血科（血庫(kù)），負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行 。 （ 2）經(jīng)常檢查儀器設(shè)備的使用、保管和維修情況，指定人員負(fù)責(zé)登記、統(tǒng)計(jì)、資料積累和保管工作。 （ 4）認(rèn)真執(zhí)行并督促檢查本科室技術(shù)操作規(guī)程、生產(chǎn)制備工藝、質(zhì)量檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)和工作制度的落實(shí)執(zhí)行情況，并提出改進(jìn)和完善意見(jiàn)，提請(qǐng)上級(jí)審查批準(zhǔn)。 （ 3）負(fù)責(zé)儲(chǔ)血冰箱的管理、血液的儲(chǔ)備、血液質(zhì)量的鑒定。 （ 4）工作中要做到：標(biāo)本不污染、操作熟練、試劑標(biāo)準(zhǔn)、器皿清潔、判斷準(zhǔn)確。 （ 4）嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，任何一項(xiàng)不符均不能發(fā)血。 （ 4）負(fù)責(zé)對(duì)原材料、半成品、成品、質(zhì)檢、標(biāo)簽、外包裝、入庫(kù)、出庫(kù)和有關(guān)資料等質(zhì)量檢查和監(jiān)督。儲(chǔ)存血液報(bào)廢時(shí)，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。 （ 5）設(shè)立 24 小時(shí) 值班，負(fù)責(zé)值班時(shí)間內(nèi)的供血和安全工作。 太和縣中醫(yī)院輸血管理文件 6 （ 6）交叉配血和發(fā)血，必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，必須做到雙查雙簽后，方可發(fā)出。 （ 7）將當(dāng)天已發(fā)出血液的獻(xiàn)血者標(biāo)本，放在規(guī)定的試管架上，置 40C177。 （ 6）勤工人員和家屬一律不許代替醫(yī)護(hù)人員取血和代替醫(yī)師簽字、填寫(xiě)血型、用血量以及改填輸血申請(qǐng)單。 （ 3）及時(shí)收回因輸 血反應(yīng)未輸完的血液，重復(fù)交叉配血和正反定型，必要時(shí)進(jìn)行抗體檢測(cè)以及其它相關(guān)檢測(cè)。血清標(biāo)本應(yīng)放在 200C 以下溫度保存半年以上，以備患者輸血后發(fā)生輸血反應(yīng)和輸血傳染疾病的追查。 （ 5）孵育后的標(biāo)本，經(jīng)離心后以次分發(fā)進(jìn)行各項(xiàng)檢測(cè)。 ②各種原因造成血液污染，已輸入患者體內(nèi)導(dǎo)致患者臟器功能損害或死亡者。對(duì)暫不能定性的醫(yī)療護(hù)理問(wèn)題應(yīng)填寫(xiě)《醫(yī)療護(hù)理問(wèn)題報(bào)告表》，兩周內(nèi)報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)，并拿出處理意見(jiàn)。 科室負(fù)責(zé)人才培養(yǎng)、人員培訓(xùn)，并盡可能地為 員工提供外出學(xué) 習(xí)的機(jī)會(huì)。 科室開(kāi)展較大 的 “ 三新項(xiàng)目 ” 或引進(jìn)萬(wàn)元以上儀器時(shí) ， 應(yīng)重點(diǎn)培養(yǎng) 1～ 2 名工作人員作為項(xiàng)目或儀器負(fù)責(zé)人。 認(rèn)真填寫(xiě)自我實(shí)習(xí)鑒定，實(shí)習(xí)結(jié)束后必須參加出科考試，成績(jī)合格者方 可同意 結(jié)束實(shí)習(xí)。 并應(yīng)做到及時(shí)盤(pán)存清點(diǎn) ， 入庫(kù)做到心中有數(shù)。 應(yīng)保管好試劑出庫(kù)單 ,每月匯總。 7， 經(jīng)治醫(yī)生給患者實(shí)行輸血治療前，應(yīng)當(dāng)向患者及家屬告知輸血目的及可能發(fā)生的經(jīng)血液感染疾病的可能性，并由患者或家屬簽署（輸血治療同意書(shū)）。 6， 血液的發(fā)放遵循先進(jìn)先出的原則，按有效期的先后順序發(fā)放，以避免血液的過(guò)期報(bào)廢。 3， 每年對(duì)醫(yī)院全體人員至少進(jìn)行一次有關(guān)血液安全、法律法規(guī)方面知識(shí)的考試；完成試卷或人員調(diào)查等形式。 備用血以?xún)商鞛橄蓿馄跓o(wú)效，但需延期使用者必須預(yù)先通知，以便及時(shí)補(bǔ) 充備血。如果因病情需要，臨床一次輸血、備血量超過(guò) 1000 毫升時(shí)要科主任簽字，超過(guò) 2021 毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，先由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，科主任簽名同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。 2， 臨床科室在給病人輸血完畢后，在 4 度 冰箱內(nèi)保留血袋 24 小時(shí)，然后裝入黃色專(zhuān)用塑料袋內(nèi)送至輸血科。同時(shí)復(fù)查獻(xiàn)血員的血型。 及時(shí)進(jìn)行紅細(xì)胞不規(guī)則抗體的篩選試驗(yàn)。 2 輸血核對(duì)核查制度 1， 醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼了標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、床號(hào)、血型和診斷后采集血標(biāo)本。 7， 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可輸血。（ 7）必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5— 7 小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。（ 4）立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)， 如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定。 3，每年完善本院臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)程序。 三、 申請(qǐng)輸血量 600ml（或紅細(xì)胞 3U）以下的，由經(jīng)治醫(yī)師提出 申請(qǐng)，主治以上醫(yī)師簽名審核。 一、臨床用血評(píng)價(jià)制度： 臨床用血的評(píng)價(jià)主要包括用血合理性的評(píng)價(jià)和輸血后療效的評(píng)價(jià)。 檢查人員： 由醫(yī)務(wù)科組織成立臨床用血專(zhuān)項(xiàng)檢查小組； 檢查方法：每季度檢查一次，抽取輸血病歷至少 30 份； 檢查內(nèi)容包括以下幾方面： 1） 《臨床輸血申請(qǐng)單》的填寫(xiě)是否規(guī)范； 、 2） 、輸血前是否有免疫學(xué)檢查； 、輸血前患者是否簽寫(xiě)《輸血治療同意書(shū)》 ； 3） 4） 、是否有相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，是 否有臨床輸血指征； 5） 、大量用血是否有審批； 6） 是否有患者輸血適應(yīng)癥的評(píng)估、 、 輸血過(guò)程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況； 太和縣中醫(yī)院輸血管理文件 17 2 臨床用血評(píng)估及用血效果評(píng)價(jià)制度 隨著《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的施行，本院制訂了科學(xué)合理、節(jié)約用血的一些措施，把降低輸血總量，提高成分輸血比例作為醫(yī)院的目標(biāo)， 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部制訂醫(yī)療用血評(píng)價(jià)制度，將對(duì)患者在臨床治療時(shí)，是否有必要使用大量的血液和血液成份制品正確應(yīng)用進(jìn)行用血評(píng)估，對(duì)是否有必要用血以及用血能起多大的作用進(jìn)行評(píng)估和評(píng)價(jià) 。 洗滌紅細(xì)胞：①主要用于輸注全血或血漿后發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的患 者。 8 冷沉淀：主要用于血友病甲，血管性血友病及纖維蛋白原缺乏患者?？浦魅螒?yīng)寫(xiě)報(bào)告陳述原因報(bào)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)。評(píng)估必須由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師進(jìn)行，并由評(píng)估醫(yī)師在評(píng)估表上簽名。臨床醫(yī)師必須重視成分輸血，根據(jù)不同病 人的需要，輸給相應(yīng)制品。并針對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血質(zhì)量中出現(xiàn)的問(wèn)題提出整改要求。不同日期