【正文】 責(zé)任者是影像（放射）科主任。CT檢查質(zhì)量管理制度鑒于CT機(jī)的先進(jìn)性、精密性和檢查費(fèi)用昂貴的特點(diǎn)，為了發(fā)揮CT檢查的實(shí)效；提高開(kāi)機(jī)率，穩(wěn)定影像質(zhì)量；保證準(zhǔn)確的診斷結(jié)論；提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，必須加強(qiáng)CT檢查的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。（5）建議：有兩個(gè)以上的診斷意見(jiàn)時(shí)，說(shuō)明診斷尚未最后肯定，必須盡可能通過(guò)其它檢查途徑掌握必要的資料再來(lái)確認(rèn)，如臨床體征、化驗(yàn)室檢查乃至X線其他項(xiàng)目的特殊檢查，如肺部塊狀影，性質(zhì)待定，則可建議進(jìn)一步作分層攝影、支氣管造影、纖維支氣管鏡檢查或肺穿刺活檢等。⑤無(wú)病理的X線表現(xiàn)，不論臨床資料典型與否，均寫(xiě)無(wú)異常的X線表現(xiàn)。③X線征象較典型而臨床資料不符合，則可寫(xiě)有某病的X線表現(xiàn)。一般結(jié)論可按下列方式書(shū)寫(xiě)：①X線征象及臨床資料均符合某種疾病時(shí)，可以寫(xiě)出診斷意見(jiàn)，如某部位骨折、慢性胃潰瘍等。對(duì)各種疾病的檢查，應(yīng)盡可能作出結(jié)論，以有利于臨床治療上參考，若有困難時(shí)，應(yīng)對(duì)X線表現(xiàn)作詳細(xì)描述。曾在本院（五年內(nèi)）或外院攝過(guò)片的應(yīng)索取老片子，系統(tǒng)復(fù)習(xí)比較。如靜脈腎盂造影檢查應(yīng)寫(xiě)明注入造影劑后分別攝片的時(shí)間，分層攝影需寫(xiě)明體層部位投照方式，各層面的距離，便于復(fù)查時(shí)與同一層面攝片比較。片序是指同一病人總的張數(shù)連續(xù)編號(hào)，與封套一致。（2）檢查項(xiàng)目及名稱(chēng)：①投照部位（左或右）、投照位置（正位或側(cè)位），以及片序。；，并運(yùn)用綜合分析的方法提出比較客觀的診斷意見(jiàn)。三、X線診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求X線診斷報(bào)告是臨床診療工作中必不可少的記錄和總結(jié)，它能對(duì)臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研提供重要的參考價(jià)值。、CT、MR檢查應(yīng)按操作規(guī)程進(jìn)行，注意放射防護(hù)、滅菌消毒，嚴(yán)防意外事故發(fā)生。二、診斷工作質(zhì)量管理內(nèi)容：，明確崗位責(zé)任，診療工作質(zhì)量管理由主治醫(yī)師以上人員具體監(jiān)管。，不斷提高檢驗(yàn)質(zhì)量，逐級(jí)接受監(jiān)督、檢查，對(duì)質(zhì)量不合格者要求采取有效措施，限期改進(jìn)。、假陰性結(jié)果時(shí)，必須停止報(bào)告，及時(shí)查明原因。，儀器性能、質(zhì)量必須經(jīng)常檢查、檢測(cè)，保持良好狀態(tài)。、程序化。五、骨髓檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求。 ，必須參加省臨檢中心組織的空間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，成績(jī)優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評(píng)價(jià)，要及時(shí)查找原因，待糾正后，再發(fā)報(bào)告。，儀器及玻璃器材的性能、質(zhì)量必須經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如對(duì)培養(yǎng)箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養(yǎng)箱等儀器必須進(jìn)行調(diào)溫、恒溫、高壓滅菌效果等質(zhì)量監(jiān)測(cè)。、程序化。四、臨床細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求，必須熟悉本專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，對(duì)成績(jī)優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評(píng)價(jià)。，以監(jiān)測(cè)質(zhì)量，對(duì)某些低滴度的陽(yáng)性結(jié)果，必要時(shí)用中和試驗(yàn)證實(shí)后，方可出正式報(bào)告。三、免疫血清檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求。，應(yīng)立即停止該項(xiàng)報(bào)告，查找原因，待糾正失控后再報(bào)告。，認(rèn)真開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制工作，對(duì)每項(xiàng)控制項(xiàng)目，,。，如各種標(biāo)準(zhǔn)液和生化檢測(cè)試劑，減少各項(xiàng)參考值的誤差，以促進(jìn)檢驗(yàn)方法的統(tǒng)一和檢驗(yàn)結(jié)果的可比性。檢驗(yàn)標(biāo)本的收集時(shí)間、采集方法及送檢過(guò)程必須符合生化檢驗(yàn)要求。、程序化。二、臨床生化檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求。“脫靶”項(xiàng)目，要停止報(bào)告，查找原因，針對(duì)問(wèn)題及時(shí)采取措施再作正確報(bào)告。（2）對(duì)尿蛋白定性、尿糖定性、酮體和膽紅質(zhì)定性等試驗(yàn)，要用尿液質(zhì)控物對(duì)每個(gè)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行質(zhì)量考核，使每個(gè)專(zhuān)業(yè)人員的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到要求。、器皿必須經(jīng)過(guò)校正標(biāo)定，合格后方準(zhǔn)使用。、程序化。檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度一、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求。五、加強(qiáng)人員培訓(xùn)及儀器、試劑管理，建立儀器檔案。對(duì)失控情況應(yīng)及時(shí)糾正，未糾正前停發(fā)報(bào)告。三、各專(zhuān)業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照省臨檢中心的有關(guān)規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，制訂相應(yīng)的措施，做到日有記錄、月有小結(jié)、年有總結(jié)。二、建立健全的科組二級(jí)管理組織，并配有兼職人員負(fù)責(zé)管理。病人使用常用量，如發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并將藥品及原包裝及時(shí)送檢，檢查原因，如確實(shí)由藥物引起，應(yīng)及時(shí)上報(bào)衛(wèi)生局、藥檢所。調(diào)配處方、發(fā)藥時(shí)要認(rèn)真檢查核對(duì)，在工作量大的情況下，必須經(jīng)過(guò)第二人的核對(duì)，正確無(wú)誤才能發(fā)給病人。藥品一經(jīng)購(gòu)入，應(yīng)立即進(jìn)行檢查驗(yàn)收，對(duì)購(gòu)入的成藥要檢查標(biāo)簽上的批準(zhǔn)文號(hào)、廠名、外觀、有效期等，不合格者應(yīng)退貨。五、建立健全的質(zhì)量檢查網(wǎng)：由于藥品在全院范圍流通，要求凡是有藥品的地方就應(yīng)設(shè)有藥品質(zhì)量檢查員。為此，建立健全的崗位責(zé)任制是一種有效的管理辦法。自配制劑的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：（1）國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)——符合《中國(guó)藥典》規(guī)定；（2）部頒標(biāo)準(zhǔn)——符合衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)；（3）地方標(biāo)準(zhǔn)——符合省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳（局）的審批規(guī)定。，以保證生產(chǎn)和質(zhì)量檢驗(yàn)的需要。（2）合理布局：根據(jù)房屋使用的要求不同，注意污染區(qū)、緩沖區(qū)、潔凈區(qū)的布局，人流、物流、氣流的合理安排?！吨苿┰S可證》有效期滿(mǎn)，要重新審查、發(fā)證。從事直接接觸藥品的工作人員必須每年進(jìn)行健康檢查，患有精神病、傳染病或其他可能污染藥品的疾病的患者，不得從事直接接觸藥品的工作。次改進(jìn)。，由科主任根據(jù)相關(guān)制度提出處理意見(jiàn)，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科，然后進(jìn)行相關(guān)處理，并記錄在《檢驗(yàn)質(zhì)量記錄本》中。，每月由科里各成員通過(guò)自查找問(wèn)題，并提出解決辦法。四、工作程序由科主任和內(nèi)審員制定《檢驗(yàn)科科內(nèi)質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》，每月考核一次，針對(duì)所得結(jié)果，有目的地解決質(zhì)量問(wèn)題或可能影響質(zhì)量的問(wèn)題。三、職責(zé)。6檢驗(yàn)科服務(wù)質(zhì)量檢查管理制度 一、目的保證檢驗(yàn)服務(wù)質(zhì)量的不斷提高。612．每月召開(kāi)一次質(zhì)量分析會(huì)，找出薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)反饋意見(jiàn)有改進(jìn)措施，有記錄及效果評(píng)價(jià)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。6放射科科內(nèi)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(續(xù))項(xiàng)目扣分標(biāo)準(zhǔn)完成情況標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分11．機(jī)器有專(zhuān)人保管，定期進(jìn)行檢修，并有維修登記制度，儀器使用率達(dá)80％以上。610．投照部位準(zhǔn)確，重照患者要及時(shí)通知病房或患者。未達(dá)到要求一次扣0．1分99．X光甲級(jí)片率≥40％，廢片率3％，X光檢查陽(yáng)性率≥30％，CT檢查陽(yáng)性率12％。及時(shí)送報(bào)告，發(fā)現(xiàn)一次扣0．5分，無(wú)簽收登記制度扣1分，送錯(cuò)報(bào)告單一次扣0．5分。有報(bào)告單要按時(shí)送到病房。達(dá)不到要求發(fā)現(xiàn)一次扣1分，導(dǎo)致患者投訴者扣3分。發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定一次扣1分。發(fā)現(xiàn)一例超過(guò)時(shí)限扣0．5分。報(bào)告單書(shū)寫(xiě)不正規(guī)扣0．2分，字跡不清、涂改2處以?xún)?nèi)扣0．2分，超過(guò)2處要重抄，否則扣1分，圖(影)描述與診斷不符合扣3分，不能準(zhǔn)確回答臨床提出的問(wèn)題扣1分。發(fā)現(xiàn)一份未按要求填寫(xiě)扣0．2分。不按要求操作，引起意外事故，或機(jī)器損壞扣6分，缺陷扣1分。一項(xiàng)不符合要求或缺一項(xiàng)為不合格處方。一項(xiàng)不符合要求或缺一項(xiàng)為不合格處方。3數(shù)量、劑量符合規(guī)定：藥品名稱(chēng)按新版藥典為準(zhǔn)，不得使用化學(xué)元素符號(hào)。2書(shū)寫(xiě)清楚：用藍(lán)、黑墨水書(shū)寫(xiě)，使用中文、拉丁丈，字跡清晰，處方內(nèi)容不得涂改，必須修正者，應(yīng)由醫(yī)師簽名，急癥用藥須在處方右上角注明“急”字，自費(fèi)藥品、外購(gòu)藥品等應(yīng)在處方中注明“自費(fèi)”、“外購(gòu)”等字樣，無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師(士)及實(shí)習(xí)醫(yī)師處方必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽名。附表13：外科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)目填寫(xiě)齊全：患者姓名，年齡填歲數(shù)，地址應(yīng)詳細(xì)，兒科患者應(yīng)寫(xiě)明足歲、月、性別、科別、處方日期、病歷號(hào)、醫(yī)師簽名、藥價(jià)。三、因病歷記載有誤導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)，即為丙級(jí)病歷。說(shuō)明：一、總分為100分，總分在90分以上為甲級(jí)病歷，75～89分為乙級(jí)病歷，74分以下為丙級(jí)病歷。過(guò)敏試驗(yàn)的標(biāo)記清楚醒目；應(yīng)有護(hù)理常規(guī)護(hù)理等級(jí)、治療、飲食，重危護(hù)理記錄完整及時(shí)，護(hù)理文件楣欄填寫(xiě)完整，有護(hù)士簽名。101．手術(shù)患者病歷的手術(shù)記錄或麻醉記錄內(nèi)容欠全、欠及時(shí)、欠分析各扣2．5分；2．應(yīng)有而無(wú)的記錄扣2分，不按要求書(shū)寫(xiě)扣1分；3．住院期間或死亡患者缺門(mén)診病歷扣1分，缺死亡討論記錄扣2分；4．缺必要的輔助檢查每項(xiàng)扣0．5分，報(bào)告單、檢驗(yàn)單張貼不規(guī)范、不整齊各扣0．5分；5．病案總體欠整潔扣2分。缺搶救記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科、會(huì)診、治療性操作(如胸穿等)和出院前終末病情記錄等重要記錄各扣2分；5．專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)不規(guī)范，有錯(cuò)別字外丈拼縮寫(xiě)不準(zhǔn)確各扣0．5分。能反映病情變化和治療方案變化療效確定。病程記錄病程記錄重點(diǎn)記錄入院時(shí)情況、診斷依據(jù)及診療措施，一般病例有上級(jí)醫(yī)師查房分析意見(jiàn)。醫(yī)囑要求字跡清楚、規(guī)范；長(zhǎng)期醫(yī)囑有多頁(yè)者應(yīng)按時(shí)間整理醫(yī)囑，術(shù)后、產(chǎn)后、轉(zhuǎn)科、重整醫(yī)囑應(yīng)按我院《醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第三章的要求書(shū)寫(xiě)。51．主要診斷錯(cuò)誤或非技術(shù)條件延誤扣3分，診斷不確切、依據(jù)不充分扣2分；2．主次顛倒扣1分(按病案書(shū)寫(xiě)要求)；3．應(yīng)有而無(wú)最后診斷或修正診斷扣2分，3天內(nèi)無(wú)主治以上醫(yī)師查房簽名扣1分。主次排列有序。151．漏一項(xiàng)扣0．5分，表格式病歷缺漏一項(xiàng)扣0．1分，3項(xiàng)以上扣2分；2．遺漏一個(gè)系統(tǒng)或一個(gè)陽(yáng)性體征各扣1分；3．遺漏專(zhuān)科、重點(diǎn)檢查扣2分，遺漏與診斷有關(guān)的陽(yáng)性體征扣5分；4．項(xiàng)目混亂、錯(cuò)誤、影響診斷治療扣5分。各系統(tǒng)檢查齊全。251．現(xiàn)病史描述主要癥狀不明確扣5分；敘述混亂、顛倒、層次不清扣2分；不能反映主要疾病發(fā)展變化過(guò)程扣3分；缺必要的鑒別診斷資料扣2分；2．四史缺一項(xiàng)扣2分，不詳細(xì)扣1分。病史與主訴相關(guān)、相符，有鑒別診斷資料，反映主要病癥的發(fā)展、變化過(guò)程，重點(diǎn)突出，層次分明，概念明確，運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。能導(dǎo)出第一診斷。51．缺、漏一項(xiàng)扣0．1分，3項(xiàng)以上扣2分；2．入院病歷超過(guò)24小時(shí)未完成扣3分；3．患者出院或死亡后病歷超過(guò)48小時(shí)未完成扣0．5分；4．簽名潦蘋(píng)難認(rèn)每處扣0．5分，修改超過(guò)6個(gè)字以上扣2分。病歷楣欄項(xiàng)目齊全。5檢查人：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：。513．無(wú)責(zé)任事故。811．考試合格率100(％80分以上為合格)。89．藥品庫(kù)存量不超過(guò)上月使用量的總和。87．藥品標(biāo)簽整潔、清楚、規(guī)范化。85．中西藥存藥合格率100％。83．無(wú)假、劣藥品。附表11：藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表科別：藥劑科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．無(wú)過(guò)期失效藥品。1011．無(wú)拖延檢查或推諉患者。109．無(wú)責(zé)任事故。107．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。105．各項(xiàng)檢查結(jié)果回報(bào)及時(shí)(急診報(bào)告≤30分鐘)。103．報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范、清楚，報(bào)告者簽名規(guī)范。附表10：電圖室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表科別：B超、心電圖室 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．圖紙記錄有日期，患者姓名、性別、年齡。517．無(wú)拖延檢查或推諉患者。515．無(wú)責(zé)任事故。513．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。511．各種檢查登記齊全。59．圖像所見(jiàn)描寫(xiě)客觀、準(zhǔn)確，診斷意見(jiàn)確切。87．集體閱片制度健全。55．X光檢查陽(yáng)性率≥30％。83．廢片率≤3％。附表9：放射科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表科別：放射科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．甲級(jí)片率≥40％。514．無(wú)拖延檢查或推諉患者。512．做好血庫(kù)管理，保證血液質(zhì)量。510．無(wú)責(zé)任事故。108．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。86．檢驗(yàn)報(bào)告單書(shū)寫(xiě)認(rèn)真、規(guī)范、清楚。94．參加省市間質(zhì)量評(píng)定。62．試劑、量具、儀器準(zhǔn)確。6檢查人：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：。515．手術(shù)室各種麻醉、搶救設(shè)備完好率100％。513．醫(yī)療差錯(cuò)和事故登記、上報(bào)率為100％。611．麻醉死亡率≤0．02％。59．協(xié)助搶救各危重患者。77．術(shù)后，協(xié)助清理麻醉器械、妥善保管、定期檢修，及時(shí)補(bǔ)充麻醉藥品。85．術(shù)后，護(hù)送患者并向病房值班人員交待手術(shù)麻醉經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)。63．術(shù)中堅(jiān)守崗位，觀察病情，作好記錄。附表7：手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表科別：手術(shù)室 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．擇期手術(shù)訪視率100％，并做好記錄。520．無(wú)責(zé)任事故。518．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(印分以上為合格)。516．科內(nèi)病歷質(zhì)控。514．單病種治愈好轉(zhuǎn)率平均值(省同級(jí)均值)。512．各種申請(qǐng)單合格率90％。510．活產(chǎn)新生兒死亡卒≤0．5％。58．無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％。56．三級(jí)醫(yī)師查房制度健全并堅(jiān)持執(zhí)行。54．手術(shù)前后診斷符合率≥90％。52．危重患者搶救成功率84％。5檢查人：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：。519．醫(yī)療差錯(cuò)和事故