【正文】 院長質(zhì)量查房制度一、內(nèi)容和方法(1)院長質(zhì)量查房多則每周一次(固定周查房日)，少則每月查房一次(固定月查房日)；(2)每次查一個臨床科或醫(yī)技科室，以臨床科查房為主；(3)每次查房，首先要進病房查一兩例住院病人的醫(yī)療質(zhì)量，所查病例應由醫(yī)務科(處)臨時隨機抽樣，不宜過早與臨床科商定；(4)住院病例醫(yī)療質(zhì)量的考察內(nèi)容如下：①病案書寫質(zhì)量(以住院醫(yī)師病歷報告和病案為依據(jù))。②三級醫(yī)師檢診質(zhì)量(以主治醫(yī)師和主任醫(yī)師的病例分析和病案的病程記錄為依據(jù))。③護理質(zhì)量(以護理表格和病案醫(yī)囑單為依據(jù))。④合理用藥和臨床藥學質(zhì)量(與病案醫(yī)囑單和臨床藥學監(jiān)測報告為依據(jù))。⑤手術質(zhì)量(以手術記錄和病案術后病程記錄為依據(jù))。⑥院內(nèi)感染控制情況(以病案有關記錄為依據(jù))。⑦有無差錯事故(以差錯登記本為依據(jù))。⑧住院日控制(含三日確診、等待手術天數(shù)和診療計劃天數(shù))。⑨醫(yī)技科室技術服務質(zhì)量(聽取臨床科的意見)。⑩病人是否滿意(現(xiàn)場征詢病人意見)。(1)科主任、護士長的匯報應按照簡明、清楚的要求，匯報以下內(nèi)容：①本周期內(nèi)醫(yī)療指標完成情況。②本周期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量改進計劃要點及計劃完成情況。③當前質(zhì)量管理及醫(yī)療服務質(zhì)量存在的主要問題及主要原因分析④對有關科室及院級領導質(zhì)量管理問題和服務質(zhì)量問題的意見和建議。(2)預查報告應分四組報告預查結(jié)果：①質(zhì)量管理情況及醫(yī)療質(zhì)量預查結(jié)果。②后勤服務質(zhì)量預查結(jié)果。③醫(yī)德醫(yī)風預查結(jié)果。④醫(yī)療指標及綜合效益預查結(jié)果。質(zhì)量綜合評價是院長質(zhì)量查房的一項重要內(nèi)容，既要對每個病人個案病例醫(yī)療質(zhì)量進行評價，又要根據(jù)科室匯報和預查報告進行綜合評價。(1)院長在每次質(zhì)量查房的最后結(jié)論中，要從四個方面提出制訂科室和部門質(zhì)量改進計劃的指令：①質(zhì)量改進課題；②質(zhì)量改進目標；③針對質(zhì)量課題的對策和措施；④繼續(xù)進行質(zhì)量循環(huán)管理的要求。(2)被查科室和各部門在院長質(zhì)量查房后按照院長的指令制訂具體計劃；并由院級質(zhì)量管理組織負責監(jiān)督、指導質(zhì)量改進計劃的制訂和執(zhí)行。(1)院長質(zhì)量查房記錄是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的重要質(zhì)量信息資料，也是考核院長、部門和科室質(zhì)量管理績效的重要依據(jù)。(2)質(zhì)量查房記錄除被查科室、查房時間、參加人員等項目外，應按五項查房內(nèi)容達到規(guī)范化(3)記錄單格式如附表1。 二、程序，具體程序是：(1)院醫(yī)師報告病歷(背、查、問、講)；(2)主治醫(yī)師分析病歷；(3)提問、檢查和答辯；(4)由主任醫(yī)師作小結(jié)；(5)現(xiàn)場評分用表(病例診療質(zhì)量現(xiàn)場評分表即附表2)。最少四人參加評分(院長、科主任、醫(yī)務科主任、護理部主任)。有條件的醫(yī)院，院長可聘請老專家、教授為查房技術顧問，也可參加評分。、護土長匯報工作。(1)質(zhì)量管理機構(gòu)關于質(zhì)量管理情況的預查報告；(2)醫(yī)務科預查項目報告；(3)護理部預查項目報告；(4)后勤、財務有關情況預查報告；(5)政工、人保部門有關情況的預查報告。(1)合議質(zhì)量管理系數(shù)(由質(zhì)量管理機構(gòu)提出初步意見，征得各職能部門及本科室同意，最后由院長決定)；(2)統(tǒng)計員計算評價分數(shù)。，提出質(zhì)量改進計劃的指令性意見。三、院長質(zhì)量查房的預查準備工作(處)室必須把抓質(zhì)量放在第一位。(處)室作為硬任務和必做的工作。附表1：院長質(zhì)量查房記錄科室查房日期院長簽字參加人員療住質(zhì)院量病查人主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師第一例住院號病人姓名背查問講小結(jié)評價分數(shù)第一例住院號病人姓名背查問講小結(jié)評價分數(shù)和預科防室報匯告報科室匯報摘要預查報告摘要綜合評價院長結(jié)論和指令早項評價綜合分數(shù)病種病例醫(yī)療質(zhì)量評價科研質(zhì)量評價護理質(zhì)量評價總務質(zhì)量評價門、急診醫(yī)療質(zhì)量評價醫(yī)德醫(yī)風評價醫(yī)療指標評價綜合效益評價院內(nèi)感染控制評價教學質(zhì)量評價質(zhì)量管理系數(shù)評定結(jié)論要點：質(zhì)量改進計劃指令質(zhì)量課題質(zhì)量目標對策要求循環(huán)管理要求附表2：病例診療質(zhì)量現(xiàn)場評分表病人姓名病例號住院醫(yī)師項目內(nèi)容與評價單人評分平均分病例病例書寫與病例分析好中差提問與答辯好中差診治計劃計劃邏輯性正確性、完整性好中差計劃執(zhí)行情況好中差護理計劃計劃邏輯性正確性、完整性好中差計劃執(zhí)行情況好中差病例質(zhì)控卡質(zhì)量檢控點有無檢控點缺陷登記嚴格、不嚴、虛 門診醫(yī)療質(zhì)量管理和檢控制度一、門診醫(yī)療每個檢控點應具備以下要求：；，基本無伸縮性；；；。二、門診醫(yī)療質(zhì)量檢控點計6項30點：(1)問診是否抓住要點，記述是否準確完整；(2)必要的體檢項目是否認真完成，對體檢情況的描述是否正確；(3)初診病歷的主要項目如主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷或印象診斷、治療和處理意見、醫(yī)師簽字等內(nèi)容是否完整；(4)病歷的一般項目如姓名、年齡、性別、職業(yè)、工作單位或家庭地址等內(nèi)容是否按要求填寫齊全；(5)病歷用浯、字跡和醫(yī)學術語表達是否正確、恰當。(1)必要的化驗是否做了，報告是否及時；(2)必要的醫(yī)學影像檢查是否做了，報告是否及時；(3)必要的其他特殊檢查項目是否做了，報告是否及時；(4)上述各種醫(yī)技檢查項目有否開展室內(nèi)或室外質(zhì)控；(5)是否在三次門診內(nèi)確診，對未能在三次門診內(nèi)確診者有否采取會診或轉(zhuǎn)院措施；(6)診斷依據(jù)是否充分。(1)首選藥物是否恰當合理；(2)劑量是否正確合理，有無配伍禁忌；(3)用法是否寫全、正確；(4)有無開亂方等不正之風現(xiàn)象；(5)處方一般項目如姓名、年齡、日期、工作單位或家庭地址，醫(yī)師簽字和藥劑人員雙簽字是否齊全。(1)門診手術是否及時，有否拖延；(2)手術有否錯誤或過失；(3)無菌手術有無感染；(4)手術中有無超過正常限度的損傷或過量失血；(5)麻醉是否合理、有效；(6)手術是否成功。(1)該做藥物皮試的是否做了；(2)注射、輸液是否按操作規(guī)程進行；(3)注射、輸液有否嚴重靜脈外漏，有無感染；(4)換藥和其他門診治療處置是否及時正確；(5)對門診傳染病人有否作出及時隔離消毒處理，有否及時準確地做疫情報告；(6)醫(yī)護人員有否對與治療疾病的其他有關注意事宜向病人囑咐清楚。 1)有效或無效；(2)轉(zhuǎn)歸如何，治愈、好轉(zhuǎn)或加重。按上述6項30點的檢控制定標準來抽查門診病例，每一點只有好差兩種之分，即好者得1分，差者為零分，然后計算每項平均分值，綜合計算病例質(zhì)量分數(shù)。其中手術病例按30個質(zhì)量檢控點評分，非手術病例按24個質(zhì)量檢控點評分。通過對各項隸屬度的處理，得出病例質(zhì)量分數(shù)，百分數(shù)達90％以上者(含90％)為優(yōu)級，80％以上者(含80％)為良級；70％以上者(含70％)為中級，60％以上者(含60％)為差級，50％以下為劣級。對抽查病例進行統(tǒng)計匯總，進行門診質(zhì)量分析(參見下表)。門診服務質(zhì)量管理和檢控制度一、門診科室共性綜合服務質(zhì)量管理“共性綜合服務質(zhì)量檢控點”的12項內(nèi)容分別制定具體評判標準，每日按標準抽樣評判一次。：(1)各科確定質(zhì)量管理人員專人負責自檢自判，做好記錄，定期分析，加強自我管理、自我約束、自我評判、自我完善；(2)門診辦公室確定質(zhì)量管理人員實行分管負責檢查制度，每周抽樣檢查1～2次；(3)發(fā)動病人進行監(jiān)督幫助，設立病人意見箱或意見薄，定期匯集（見表A）。二、門診醫(yī)療服務質(zhì)量管理門診醫(yī)療服務質(zhì)量各科室有較大差異，各科室均要指定質(zhì)量管理人員來負責掌握，其質(zhì)量檢控點10項內(nèi)容，每周評判1～2次，其中處方質(zhì)量由門診辦公室配合或統(tǒng)一由門診辦公三、門診服務質(zhì)量評價：“是”或“否”判斷檢控點：是＝1分，“否”＝0分；“無”或“有”判斷檢控點：“無”＝2分，“有”＝－1(差錯)或－2分(嚴重差錯或醫(yī)療事故)。，每周計分1次：一周A表分數(shù)值：=一周總分數(shù)/(點數(shù)日數(shù))100一周B表分數(shù)值：=一周總分數(shù)/點數(shù)100某科室一月服務質(zhì)量評分=(A表全月分數(shù)B表全月分數(shù))247。/4(一月周數(shù))附表1：門診科室共性綜合服務質(zhì)量檢控點檢查判定表(A)質(zhì)量檢控點l23456789101112準備充分開診準點清潔整齊儀表端望而卻步門診秩序良好文明服務工作人員堅守崗位衛(wèi)生宣教差錯事故設備完好嚴格收費標準環(huán)境美化綠化信息電腦化備注判斷日期是否是否是否是否是否是否有無有無是否是否是否是否①每天檢查判定一次②判斷結(jié)果在“是”或“否”格內(nèi)畫“√”表示附表2：門診科室共性綜合服務質(zhì)量檢控點檢查判定表(B)質(zhì)量檢控點l2345678910備注有無推諉病人現(xiàn)象門診住院診斷符合率門診三日確診率門診秩序良好文明服務工作人員堅守崗位衛(wèi)生宣教差錯事故設備完好嚴格收費標準判斷日期是否是否是否是否是否是否有無有無是否是否①每天檢查判定一次②判斷結(jié)果在“是”或“否”格內(nèi)畫“√”表示醫(yī)院門診質(zhì)量管理系統(tǒng)模式二級醫(yī)院“統(tǒng)計指標”及標準值≥95％≥90％≥50％≥40％≥10％(新生兒尸檢除外)(VIS≤150)(改良偏離指數(shù)DI≤2)≥80％≥80％≥84％≥97％(檢查時確定病種，同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平≤％ ≤％≤％≥95％≥90％≥90％，無丙級病案≤8％(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)％％≥80％≤8％≤20％≤％≤85％～90％≤16天≥20次／年、儀器完好率≥80％％“三基”考核合格率(合格標準為80分)100％(合格標準為85分)100％(合格標準為85％)100％、一級護理合格率(合格標準為80分)≥85％(合格標準為80分)≥90％(根據(jù)護理模式改革的需要，護理文件由各院自定)≥10％％％醫(yī)療質(zhì)量檢查考核管理制度一、目的通過定期對全院醫(yī)療工作的檢查、考核，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的不足之處提出改進，提高全院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，滿足人民對醫(yī)療的需求。二、適用范圍院醫(yī)療檢查考核小組，檢查考核全院醫(yī)療質(zhì)量。檢查小組組成：組長：成建華副組長：朱岳成員：各科主任、護士長檢查方法：檢查小組每季度定期按各科醫(yī)療質(zhì)量考核標準，對全院醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、考核、評分、做好記錄，及時分析、評價、總結(jié)、反饋，提出改進意見，并對改進結(jié)果追蹤復查。三、職責檢查小組每季度按各科室醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標準，對各相關科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)、反饋。四、工作程序。，并檢查各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組的活動情況。(1)對質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題，要認真進行研究，并根據(jù)具體情況制定相應的措施和對策，提出改進措施，并做記錄，由醫(yī)務科總結(jié)反饋到各科室，并匯總?cè)和▓蟆?2)獎懲辦法依據(jù)《醫(yī)院效益工資考核分配辦法》。(3)凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故者，按《基本醫(yī)療管理制度》、國務院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》及《衛(wèi)生部關于“醫(yī)療事故處理辦法”若干問題的說明》中的有關規(guī)定，另行處理。院內(nèi)則按《醫(yī)療糾紛接受與處理程序》中處理方式進行。附表1：門診部醫(yī)療質(zhì)量考核評評分表科別： 檢查日期： 年 月 日序號質(zhì)量項目指標分值得分扣分理由無責任事故合計評分標準：檢查人：附表2：門診部醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：門診部 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項目指標分值得分扣分理由1．門診與出院診斷符合率≥90％。52．門診病歷書寫合格率≥90％。153．門診處方書寫合格率≥95％。154．各種申請單合格率≥90％。105．傳染病漏報率為0。56．嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。107．不無故推諉患者。58．嚴格用藥，無大處方、人情方。59．三基及技術操作考核合格率100％(80分以上為合格)。510．做好門診日志的登記工作。1011．科內(nèi)病歷處方質(zhì)