【文章內(nèi)容簡介】 應(yīng)有的各項(xiàng)記錄齊全。101．手術(shù)患者病歷的手術(shù)記錄或麻醉記錄內(nèi)容欠全、欠及時(shí)、欠分析各扣2．5分；2．應(yīng)有而無的記錄扣2分，不按要求書寫扣1分；3．住院期間或死亡患者缺門診病歷扣1分，缺死亡討論記錄扣2分；4．缺必要的輔助檢查每項(xiàng)扣0．5分，報(bào)告單、檢驗(yàn)單張貼不規(guī)范、不整齊各扣0．5分；5．病案總體欠整潔扣2分。護(hù)理文件體溫表項(xiàng)目填寫完整，點(diǎn)線整齊。過敏試驗(yàn)的標(biāo)記清楚醒目；應(yīng)有護(hù)理常規(guī)護(hù)理等級、治療、飲食，重危護(hù)理記錄完整及時(shí)，護(hù)理文件楣欄填寫完整，有護(hù)士簽名。1不及時(shí)各扣1分；，不整潔扣1分；；，危重護(hù)理記錄欠完整，護(hù)理文件楣欄填寫漏項(xiàng)及無簽名各扣1分。說明：一、總分為100分，總分在90分以上為甲級病歷，75～89分為乙級病歷，74分以下為丙級病歷。二、手術(shù)患者的病歷中缺手術(shù)記錄或麻醉記錄的即為丙級病歷。三、因病歷記載有誤導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)，即為丙級病歷。四、各項(xiàng)扣分以扣完該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分為止，不實(shí)行例扣分。附表13：外科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表序號標(biāo)準(zhǔn)要求評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)目填寫齊全：患者姓名，年齡填歲數(shù)，地址應(yīng)詳細(xì)，兒科患者應(yīng)寫明足歲、月、性別、科別、處方日期、病歷號、醫(yī)師簽名、藥價(jià)。缺一項(xiàng)為不合格處方。2書寫清楚：用藍(lán)、黑墨水書寫，使用中文、拉丁丈，字跡清晰，處方內(nèi)容不得涂改，必須修正者，應(yīng)由醫(yī)師簽名，急癥用藥須在處方右上角注明“急”字，自費(fèi)藥品、外購藥品等應(yīng)在處方中注明“自費(fèi)”、“外購”等字樣，無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師(士)及實(shí)習(xí)醫(yī)師處方必須經(jīng)上級醫(yī)師簽名。缺一項(xiàng)或不符合要求一項(xiàng)即為不合格處方。3數(shù)量、劑量符合規(guī)定：藥品名稱按新版藥典為準(zhǔn)，不得使用化學(xué)元素符號。藥品劑量及數(shù)量一律用阿拉伯字碼并注明單位，劑型加以說明(如粉劑、膠囊、注射液或軟膏等)，藥品用法應(yīng)寫明皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、外用、口服、每次劑量及每日用藥次數(shù)。一項(xiàng)不符合要求或缺一項(xiàng)為不合格處方。4處方期限：一般處方取3天藥量，慢性藥可以取7天藥量或適當(dāng)增加到2周藥量，麻醉藥應(yīng)用麻醉專用處方，并由有麻醉處方權(quán)的醫(yī)師簽名，成癮藥不得連用7天以上。一項(xiàng)不符合要求或缺一項(xiàng)為不合格處方。附錄：放射科科內(nèi)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目扣分標(biāo)準(zhǔn)完成情況標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分1．嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，做好防護(hù)工作。不按要求操作，引起意外事故，或機(jī)器損壞扣6分，缺陷扣1分。102．診斷要密切配合臨床，進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師寫的診斷報(bào)告要有上級醫(yī)師簽名。發(fā)現(xiàn)一份未按要求填寫扣0．2分。63．報(bào)告單書寫正規(guī)、準(zhǔn)確、字跡清楚無涂改，圖(影)描述與診斷結(jié)論符合，能準(zhǔn)確回簽臨床提出的問題。報(bào)告單書寫不正規(guī)扣0．2分，字跡不清、涂改2處以內(nèi)扣0．2分，超過2處要重抄，否則扣1分，圖(影)描述與診斷不符合扣3分，不能準(zhǔn)確回答臨床提出的問題扣1分。12(續(xù))項(xiàng)目扣分標(biāo)準(zhǔn)完成情況標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分4．特殊檢查預(yù)約時(shí)間：住院者一般不超過2天，門診患者不超過3天。發(fā)現(xiàn)一例超過時(shí)限扣0．5分。105．嚴(yán)格執(zhí)行X光片借閱制度，所有X光片均由放射科統(tǒng)一保管、歸檔。發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定一次扣1分。106，急診患者隨到隨檢查，不能以任何理由推諉拒查或拖延時(shí)間。達(dá)不到要求發(fā)現(xiàn)一次扣1分，導(dǎo)致患者投訴者扣3分。107．一般病例2小時(shí)出報(bào)告，急診患者半小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。有報(bào)告單要按時(shí)送到病房。報(bào)告單保管制度及責(zé)任人，報(bào)告單保存良好無損失，執(zhí)行簽收登記制度。及時(shí)送報(bào)告，發(fā)現(xiàn)一次扣0．5分，無簽收登記制度扣1分，送錯(cuò)報(bào)告單一次扣0．5分。10(續(xù))項(xiàng)目扣分標(biāo)準(zhǔn)完成情況標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分8．有讀片、核對制度，診斷與技術(shù)組每周一次以上集體閱片解決疑難問題，提高診斷質(zhì)量。未達(dá)到要求一次扣0．1分99．X光甲級片率≥40％，廢片率3％，X光檢查陽性率≥30％，CT檢查陽性率12％。未達(dá)到要求一次扣1分。610．投照部位準(zhǔn)確，重照患者要及時(shí)通知病房或患者。一項(xiàng)不符合要求一次扣1分。6放射科科內(nèi)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(續(xù))項(xiàng)目扣分標(biāo)準(zhǔn)完成情況標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分11．機(jī)器有專人保管，定期進(jìn)行檢修，并有維修登記制度，儀器使用率達(dá)80％以上。不按時(shí)維護(hù)扣1分，達(dá)不到使用率扣0．5分。612．每月召開一次質(zhì)量分析會(huì)，找出薄弱環(huán)節(jié)，對反饋意見有改進(jìn)措施，有記錄及效果評價(jià)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。無總結(jié)分析不得分，不及時(shí)上報(bào)扣1分。6檢驗(yàn)科服務(wù)質(zhì)量檢查管理制度 一、目的保證檢驗(yàn)服務(wù)質(zhì)量的不斷提高。二、適用范圍檢驗(yàn)科服務(wù)質(zhì)量檢查過程控制。三、職責(zé)。四、工作程序由科主任和內(nèi)審員制定《檢驗(yàn)科科內(nèi)質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》，每月考核一次，針對所得結(jié)果，有目的地解決質(zhì)量問題或可能影響質(zhì)量的問題?！稒z驗(yàn)質(zhì)量記錄本》，詳細(xì)記錄所發(fā)現(xiàn)的問題、意見和投訴。，每月由科里各成員通過自查找問題，并提出解決辦法。，明確發(fā)現(xiàn)的問題，如果確實(shí)是本科室的問題，當(dāng)即提出解決方案，不能馬上解決的，提交醫(yī)院辦公室、醫(yī)務(wù)科或院長解決。，由科主任根據(jù)相關(guān)制度提出處理意見，報(bào)請醫(yī)務(wù)科，然后進(jìn)行相關(guān)處理，并記錄在《檢驗(yàn)質(zhì)量記錄本》中。，討論所發(fā)現(xiàn)的各種質(zhì)量問題，明確責(zé)任，并提出改進(jìn)方法，制定改進(jìn)措施。次改進(jìn)。 藥劑工作質(zhì)量管理規(guī)定一、醫(yī)療單位必須配備與醫(yī)療任務(wù)相適應(yīng)的藥學(xué)技術(shù)人員，非藥學(xué)技術(shù)人員不得直接從事藥學(xué)技術(shù)工作。從事直接接觸藥品的工作人員必須每年進(jìn)行健康檢查，患有精神病、傳染病或其他可能污染藥品的疾病的患者，不得從事直接接觸藥品的工作。二、醫(yī)療單位如要配制制劑，則其制劑室的房屋、設(shè)備、技術(shù)人員、質(zhì)量檢查、操作規(guī)程及規(guī)章制度等都必須符合規(guī)定，必須經(jīng)所在省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門審查批準(zhǔn)，取得《制劑許可證》后方可配制制劑。《制劑許可證》有效期滿，要重新審查、發(fā)證。：（1）周圍環(huán)境要求潔凈，無污染。（2）合理布局：根據(jù)房屋使用的要求不同，注意污染區(qū)、緩沖區(qū)、潔凈區(qū)的布局，人流、物流、氣流的合理安排。對潔凈區(qū)要有層流潔凈及空調(diào)設(shè)備，保證空氣的潔凈及適宜的溫度、濕度。，以保證生產(chǎn)和質(zhì)量檢驗(yàn)的需要。、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度。自配制劑的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：（1）國家標(biāo)準(zhǔn)——符合《中國藥典》規(guī)定；（2）部頒標(biāo)準(zhǔn)——符合衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)；（3）地方標(biāo)準(zhǔn)——符合省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳（局）的審批規(guī)定。三、建立健全的崗位責(zé)任制：人是各項(xiàng)工作中最活躍的因素，管理工作的重點(diǎn)是對人的管理。為此，建立健全的崗位責(zé)任制是一種有效的管理辦法。四、建立健全科學(xué)的規(guī)章制度及操作規(guī)程，使管理工作程序化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。五、建立健全的質(zhì)量檢查網(wǎng)：由于藥品在全院范圍流通，要求凡是有藥品的地方就應(yīng)設(shè)有藥品質(zhì)量檢查員。以質(zhì)檢室為核心成立質(zhì)量檢查網(wǎng)，質(zhì)檢室除了監(jiān)督全院藥品質(zhì)量外，還要對自制制劑及可疑藥品進(jìn)行檢查。藥品一經(jīng)購入，應(yīng)立即進(jìn)行檢查驗(yàn)收，對購入的成藥要檢查標(biāo)簽上的批準(zhǔn)文號、廠名、外觀、有效期等，不合格者應(yīng)退貨。購入的原料藥必須符合藥用標(biāo)準(zhǔn)，化學(xué)試劑不得直接作藥用。調(diào)配處方、發(fā)藥時(shí)要認(rèn)真檢查核對，在工作量大的情況下，必須經(jīng)過第二人的核對，正確無誤才能發(fā)給病人。藥品在院內(nèi)流通過程中，如發(fā)現(xiàn)有變色、沉淀等變質(zhì)現(xiàn)象時(shí)要停止使用，送質(zhì)檢室檢查，以防止將失效藥品發(fā)給病人。病人使用常用量，如發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并將藥品及原包裝及時(shí)送檢，檢查原因，如確實(shí)由藥物引起，應(yīng)及時(shí)上報(bào)衛(wèi)生局、藥檢所。檢驗(yàn)科技術(shù)質(zhì)量管理制度一、必須把檢驗(yàn)質(zhì)量放在首位，普及質(zhì)量管理和質(zhì)量控制知識，使之成為每個(gè)檢驗(yàn)人員的自覺行動(dòng)。二、建立健全的科組二級管理組織，并配有兼職人員負(fù)責(zé)管理。管理內(nèi)容包括：目標(biāo)、計(jì)劃、指標(biāo)、方法、措施、檢查、總結(jié)、效果評價(jià)及反饋，定期向上級書面報(bào)告。三、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照省臨檢中心的有關(guān)規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控，制訂相應(yīng)的措施，做到日有記錄、月有小結(jié)、年有總結(jié)。有原始記錄及質(zhì)控圖。對失控情況應(yīng)及時(shí)糾正，未糾正前停發(fā)報(bào)告。四、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室必須參加臨檢中心規(guī)定的室間質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)，努力提高質(zhì)評成績。五、加強(qiáng)人員培訓(xùn)及儀器、試劑管理，建立儀器檔案。六、把檢驗(yàn)質(zhì)量及質(zhì)控的檢查結(jié)果與評優(yōu)獎(jiǎng)懲結(jié)合起來，并納入醫(yī)院評審工作范圍。檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度一、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求。、程序化。、采集和送檢。、器皿必須經(jīng)過校正標(biāo)定，合格后方準(zhǔn)使用。血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、血紅蛋白儀、尿液分析儀要定期調(diào)試、校正，同時(shí)，以血、尿液質(zhì)控物作對照。（1）臨床檢驗(yàn)中，應(yīng)對血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定、血小板計(jì)數(shù)、尿蛋白定性、尿糖定性、酮體及膽紅質(zhì)定性等項(xiàng)目實(shí)行質(zhì)量控制，逐漸擴(kuò)大質(zhì)量控制項(xiàng)目。（2）對尿蛋白定性、尿糖定性、酮體和膽紅質(zhì)定性等試驗(yàn)，要用尿液質(zhì)控物對每個(gè)專業(yè)人員進(jìn)行質(zhì)量考核，使每個(gè)專業(yè)人員的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到要求。，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評比活動(dòng)，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價(jià)。“脫靶”項(xiàng)目，要停止報(bào)告，查找原因，針對問題及時(shí)采取措施再作正確報(bào)告。，對質(zhì)控不合格者，責(zé)令其整頓，限期改正。二、臨床生化檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求。、程序化。檢驗(yàn)標(biāo)本的收集時(shí)間、采集方法及送檢過程必須符合生化檢驗(yàn)要求。、器皿如加樣器、加液瓶、各種吸管、容量瓶必須定期進(jìn)行功能及質(zhì)量檢測并在標(biāo)定后使用，對酸度計(jì)、分析天平等測量儀器，須經(jīng)常進(jìn)行功能監(jiān)測并定期送計(jì)量部門測定。，如各種標(biāo)準(zhǔn)液和生化檢測試劑，減少各項(xiàng)參考值的誤差，以促進(jìn)檢驗(yàn)方法的統(tǒng)一和檢驗(yàn)結(jié)果的可比性。，如沒有統(tǒng)一推薦方法的，要求選擇精密度、準(zhǔn)確度、敏感度較高的檢驗(yàn)方法并須經(jīng)方法學(xué)評價(jià)和對比試驗(yàn)，使之符合要求。，認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)量控制工作，對每項(xiàng)控制項(xiàng)目，,。，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價(jià)。，應(yīng)立即停止該項(xiàng)報(bào)告，查找原因，待糾正失控后再報(bào)告。、室間質(zhì)控工作進(jìn)行總結(jié)，各質(zhì)控單位要逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)控不合格者，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，限期改正。三、免疫血清檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求。，檢驗(yàn)標(biāo)本的采集時(shí)間、方法和送驗(yàn)過程，、抗原和致敏血球、膠乳試劑等生物診斷試劑，要使用商品供應(yīng)制品，購進(jìn)后須經(jīng)陽性和陰性標(biāo)本對照試驗(yàn)，符合質(zhì)量要求后，方能應(yīng)用。，以監(jiān)測質(zhì)量，對某些低滴度的陽性結(jié)果，必要時(shí)用中和試驗(yàn)證實(shí)后，方可出正式報(bào)告。、假陰性結(jié)果時(shí)，須停止報(bào)告，及時(shí)查找原因。，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)評活動(dòng)，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價(jià)。，各質(zhì)控單位的工作，要逐級接受監(jiān)督、檢查、對質(zhì)控不合格者，應(yīng)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，限期改正。四、臨床細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求，必須熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。、程序化。，細(xì)菌檢驗(yàn)標(biāo)本的采集時(shí)間、部位、容器、方法及送檢過程，必須符合臨床細(xì)菌檢驗(yàn)要求。，儀器及玻璃器材的性能、質(zhì)量必須經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)測，如對培養(yǎng)箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養(yǎng)箱等儀器必須進(jìn)行調(diào)溫、恒溫、高壓滅菌效果等質(zhì)量監(jiān)測。、藥敏紙片等必須經(jīng)質(zhì)量監(jiān)測，并須使用統(tǒng)一供應(yīng)的商品試劑。 ，必須參加省臨檢中心組織的空間質(zhì)評活動(dòng)，成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價(jià)，要及時(shí)查找原因，待糾正后，再發(fā)報(bào)告。，不斷提高細(xì)菌檢測的質(zhì)量，逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量嚴(yán)重失控者要求采取有效措施，限期改進(jìn)。五、骨髓檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求。、程序化。，骨髓檢驗(yàn)的標(biāo)本采集時(shí)間、方法、部位、容器及送檢過程，必須符合要求。，儀器性能、質(zhì)量必須經(jīng)常檢查、檢測，保持良好狀態(tài)。，購進(jìn)后須經(jīng)陰陽性標(biāo)本對照試驗(yàn)，符合質(zhì)量后方可應(yīng)用。、假陰性結(jié)果時(shí)，必須停止報(bào)告，及時(shí)查明原因。，根據(jù)省臨床檢驗(yàn)中心的要求參加室間質(zhì)評活動(dòng)。，不斷提高檢驗(yàn)質(zhì)量，逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量不合格者要求采取有效措施，限期改進(jìn)。影像科室工作質(zhì)量管理制度一、影像（放射）科工作質(zhì)量管理第一責(zé)任者是科主任。二、診斷工作質(zhì)量管理內(nèi)容：，明確崗位責(zé)任，診療工作質(zhì)量管理由主治醫(yī)師以上人員具體監(jiān)管。、CT、MR、介入重點(diǎn)疑難病例進(jìn)行綜合讀片。、CT、MR檢查應(yīng)按操作規(guī)程進(jìn)行，注意放射防護(hù)、滅菌消毒，嚴(yán)防意外事故發(fā)生。：書寫報(bào)告字跡清楚，各項(xiàng)內(nèi)容填寫準(zhǔn)確，影像所見描述簡明確切，診斷結(jié)論應(yīng)密切結(jié)合臨床，務(wù)求客觀和確切，符合規(guī)范要求，報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上復(fù)簽方可發(fā)出。三、X線診斷報(bào)告書寫規(guī)范要求X線診斷報(bào)告是臨床診療工作中必不可少的記錄和總結(jié)，它能對臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研提供重要的參考價(jià)值。書寫報(bào)告規(guī)范化對提高醫(yī)療質(zhì)量和本專業(yè)管理水平具有促進(jìn)作用。；，并運(yùn)用綜合分析的方法提出比較客觀的診斷意見。，其順序如下：（1）姓名、性別、年齡、病案號、病房及床號、X線號、檢查及報(bào)告日期等，均應(yīng)一一填寫。（2）檢查項(xiàng)目及名稱：①投照部位（左或右）、投照位置（正位或側(cè)