【正文】 量檢查考核管理制度一、目的通過定期對全院醫(yī)療工作的檢查、考核，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的不足之處提出改進，提高全院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，滿足人民對醫(yī)療的需求。(處)室作為硬任務和必做的工作。④醫(yī)療指標及綜合效益預查結果。院長質(zhì)量查房制度一、內(nèi)容和方法(1)院長質(zhì)量查房多則每周一次(固定周查房日)，少則每月查房一次(固定月查房日)；(2)每次查一個臨床科或醫(yī)技科室，以臨床科查房為主；(3)每次查房，首先要進病房查一兩例住院病人的醫(yī)療質(zhì)量，所查病例應由醫(yī)務科(處)臨時隨機抽樣，不宜過早與臨床科商定；(4)住院病例醫(yī)療質(zhì)量的考察內(nèi)容如下：①病案書寫質(zhì)量(以住院醫(yī)師病歷報告和病案為依據(jù))。③醫(yī)德醫(yī)風預查結果。三、院長質(zhì)量查房的預查準備工作(處)室必須把抓質(zhì)量放在第一位。，每周計分1次：一周A表分數(shù)值：=一周總分數(shù)/(點數(shù)日數(shù))100一周B表分數(shù)值：=一周總分數(shù)/點數(shù)100某科室一月服務質(zhì)量評分=(A表全月分數(shù)B表全月分數(shù))247。56．嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。58．急救藥品器材配備完善、儀器完好率100％。106．院內(nèi)感染率≤8％。54．病房三日確診率≥90％。520．無責任事故。515．單病種病死率平均值(省同級均值)。710．麻醉醫(yī)生和手術護士密切配合做好手術室各項工作。89．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率為100％。510．各項檢查結果回報及時(急診報告≤30分鐘)。108．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率為100％。512．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率為100％。有?？苹蛑攸c檢查。護理文件體溫表項目填寫完整，點線整齊。附錄：放射科科內(nèi)質(zhì)量考核標準項目扣分標準完成情況標準分扣分得分1．嚴格遵守各項操作規(guī)程，做好防護工作。10(續(xù))項目扣分標準完成情況標準分扣分得分8．有讀片、核對制度，診斷與技術組每周一次以上集體閱片解決疑難問題，提高診斷質(zhì)量?！稒z驗質(zhì)量記錄本》，詳細記錄所發(fā)現(xiàn)的問題、意見和投訴。三、建立健全的崗位責任制：人是各項工作中最活躍的因素，管理工作的重點是對人的管理。四、各專業(yè)實驗室必須參加臨檢中心規(guī)定的室間質(zhì)量評價活動，努力提高質(zhì)評成績。、假陰性結果時，須停止報告，及時查找原因。，購進后須經(jīng)陰陽性標本對照試驗，符合質(zhì)量后方可應用。②特殊檢查要寫檢查的名稱、造影劑的名稱，劑量及造影方式均應寫清楚。一、CT檢查是放射診斷的一種方法，其管理組織體系應統(tǒng)一歸屬影像（放射）科管理范圍。10%CT值均勻性(HU)頭模及顱腦掃描條件177。背景密度是指完全感光的最大密度Dmax和未感光或極少感光區(qū)的最小密度Dmin；其標準為：Dmax≥，Dmin。（4）增感屏與膠片匹配的控制。、定影液時嚴防配液外濺腐蝕機器部件，同時嚴防定影液混入顯影液中。機洗應滿足二倍定透時間小于定影沖洗的流程時間秒表計時目測天定影PH值～(。它是病理科質(zhì)控工作的基礎，也是保證病理科各項規(guī)章制度得以執(zhí)行的重要措施。（1）體外放射性分析法。放射治療科的質(zhì)量保證（QA）管理放射治療質(zhì)量保證工作在放射治療科的管理中占有特別重要的地位。參考劑量儀必須定期與國家一、二級標準進行比對，現(xiàn)場劑量儀只需與參考劑量儀作比對。2%在次級標準實驗室進行比對之前或之后，在校對現(xiàn)場劑量儀之前現(xiàn)場劑量儀177。3%每月二次或修理后每種能量楔型因素和補償器177。2mm檢查可靠性和重復性護理部質(zhì)量檢查管理制度一、目的檢查、監(jiān)督護理工作，對不足之處提出改進，提高護理質(zhì)量。(3)急救物品檢查小組根據(jù)標準每月對急救藥品、器械質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結果，有針對性地突出重點。上報護理部，由護理部進行全面總結后將結果反饋到各科室。(3)質(zhì)控小組根據(jù)標準每月對消毒隔離質(zhì)量進行一次全面檢查，并根據(jù)上月檢查的結果，有針對性地突出重點。2mm每年與機械等中心垂直標尺177。3%每月二次或修理后射野對稱性177。所有檢查應做好記錄，以便進行比較。（2）放射治療醫(yī)師每周要下機房擺位1次，對新設照野或非常規(guī)照野的首次擺位，或技術員在擺位過程中出現(xiàn)疑問，主管醫(yī)師應親自下機房指導。：惡性胸腹水治療（利用放射性膠體直接注入體膠內(nèi)，控制腫瘤細胞的生長，進而控制由癌細胞擴散所引起的胸腹水），對延長患者壽命，減少痛苦及改善癥狀不失為一種有效措施。例如：甲狀腺吸碘（131I、132I和125I）試驗，腎圖檢查和循環(huán)系統(tǒng)及心臟功能檢查。三、開展質(zhì)量教育活動，樹立質(zhì)量意識質(zhì)量教育的深入與否對質(zhì)量意識的樹立和質(zhì)控工作好壞有重要的影響。②感光儀測定。、定影液時應清洗顯、定影和水洗液槽；用柔軟布清洗顯影、定影輸片軸架上的滾軸，檢查滾軸上的彈簧。1. X線影像密度的影響因素（1）電源條件；（2）X線機；（3）暗室條件，包括：①安全燈的安全性；②膠片；③增感屏；④顯影液；⑤沖洗方式；⑥顯影時間和溫度的匹配；⑦患者年齡、性別、體型的差異；⑧病理：高密度增生性病變，低密度稀疏性病變的差異。2177。附表：CT檢查性能檢測項目與要求檢測項目檢測條件狀態(tài)檢測要求穩(wěn)定性檢測要求周期定位光精度(mm)膠片法177。（UPS），接地良好。⑥X線表現(xiàn)不典型，加上臨床資料不全，或尚需再作其檢查補充資料，這時可寫出兩個或三個意見，把認為最可能的列在最前，而以后幾個意見待一一排除。，其順序如下：（1）姓名、性別、年齡、病案號、病房及床號、X線號、檢查及報告日期等，均應一一填寫。，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評比活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。管理內(nèi)容包括：目標、計劃、指標、方法、措施、檢查、總結、效果評價及反饋，定期向上級書面報告。對潔凈區(qū)要有層流潔凈及空調(diào)設備，保證空氣的潔凈及適宜的溫度、濕度。107．一般病例2小時出報告，急診患者半小時內(nèi)出報告。藥品劑量及數(shù)量一律用阿拉伯字碼并注明單位，劑型加以說明(如粉劑、膠囊、注射液或軟膏等)，藥品用法應寫明皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、外用、口服、每次劑量及每日用藥次數(shù)。151．首記不符合要求扣2分，內(nèi)容不完整扣1分；2．不按規(guī)定和要求記錄，每天扣1分；3．不能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度扣3分，記錄上級醫(yī)師意見過簡扣1分；4。既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家庭史齊全，傳染病應有流行病史，小兒應有喂養(yǎng)史。88，貴重、毒、麻類藥品有專人管理、專鎖專賬、專統(tǒng)計。104．圖像所見描寫客觀、準確，診斷意見確切。86．CT檢查陽性率≥30％。65．各項檢驗分類登記齊全。86．進行術后隨訪，遇有并發(fā)癥，協(xié)同處理。511．住院病案甲級率≥90％(無丙級病歷)。516．稈內(nèi)病歷質(zhì)控。5檢查人：評分標準：。52．平均住院日≤7天。104．留觀病歷甲級率≥90％。52．門診病歷書寫合格率≥90％。對抽查病例進行統(tǒng)計匯總，進行門診質(zhì)量分析(參見下表)。(1)質(zhì)量管理機構關于質(zhì)量管理情況的預查報告；(2)醫(yī)務科預查項目報告；(3)護理部預查項目報告；(4)后勤、財務有關情況預查報告；(5)政工、人保部門有關情況的預查報告。②本周期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量改進計劃要點及計劃完成情況。⑤手術質(zhì)量(以手術記錄和病案術后病程記錄為依據(jù))。(1)院長質(zhì)量查房記錄是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的重要質(zhì)量信息資料，也是考核院長、部門和科室質(zhì)量管理績效的重要依據(jù)。(1)首選藥物是否恰當合理；(2)劑量是否正確合理，有無配伍禁忌；(3)用法是否寫全、正確；(4)有無開亂方等不正之風現(xiàn)象；(5)處方一般項目如姓名、年齡、日期、工作單位或家庭地址，醫(yī)師簽字和藥劑人員雙簽字是否齊全。四、工作程序。1011．科內(nèi)病歷處方質(zhì)控。513．做好急診日志的登記工作。511．各種申請單合格率≥90％。59．住院病案甲級率≥90％(無丙級病歷)。54．手術前后診斷符合率≥90％。520．無責任事故。515．手術室各種麻醉、搶救設備完好率100％。514．無拖延檢查或推諉患者。515．無責任事故。附表11：藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：藥劑科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項目指標分值得分扣分理由1．無過期失效藥品。病歷楣欄項目齊全。51．主要診斷錯誤或非技術條件延誤扣3分，診斷不確切、依據(jù)不充分扣2分；2．主次顛倒扣1分(按病案書寫要求)；3．應有而無最后診斷或修正診斷扣2分，3天內(nèi)無主治以上醫(yī)師查房簽名扣1分。三、因病歷記載有誤導致嚴重醫(yī)療差錯，即為丙級病歷。報告單書寫不正規(guī)扣0．2分，字跡不清、涂改2處以內(nèi)扣0．2分，超過2處要重抄，否則扣1分，圖(影)描述與診斷不符合扣3分，不能準確回答臨床提出的問題扣1分。6放射科科內(nèi)質(zhì)量考核標準(續(xù))項目扣分標準完成情況標準分扣分得分11．機器有專人保管，定期進行檢修，并有維修登記制度，儀器使用率達80％以上。次改進。藥品一經(jīng)購入，應立即進行檢查驗收，對購入的成藥要檢查標簽上的批準文號、廠名、外觀、有效期等，不合格者應退貨。、程序化。，如各種標準液和生化檢測試劑，減少各項參考值的誤差，以促進檢驗方法的統(tǒng)一和檢驗結果的可比性。、程序化。二、診斷工作質(zhì)量管理內(nèi)容：，明確崗位責任，診療工作質(zhì)量管理由主治醫(yī)師以上人員具體監(jiān)管。對各種疾病的檢查，應盡可能作出結論，以有利于臨床治療上參考，若有困難時，應對X線表現(xiàn)作詳細描述。，一系列的技術操作應做到“輕、準、穩(wěn)”。——套藥——曝光條件三者最佳匹配的沖洗溫度和時間，以保證CT影像片的背景密度和組織影像密度均能達標(達標標準見下表)。30S≤2177。：X線、日期號碼排列成線；左右標號明確；號碼不與被攝體重疊。℃。10%溫度、濕度計天暗室灰霧度全暗化不漏光；安全燈灰霧△DO(安全燈照射5分鐘與不照之比)安全燈測試半年顯影溫度手工沖洗18～20℃177。膠片牌型號更換時病理科質(zhì)控管理制度全面規(guī)范化質(zhì)控管理是病理科確保優(yōu)質(zhì)服務、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、高效低耗的關鍵環(huán)節(jié)，也是病理科日常工作的一項重要內(nèi)容。評價內(nèi)容應包括科室管理、技術及診斷質(zhì)量、人員培養(yǎng)及規(guī)章制度執(zhí)行情況等方面的綜合評價。是利用放射性核素對照相膠片及感光乳膠的感光作用，對靶分子定位或定量（例如AEP的火箭電泳和AEP異質(zhì)體測定）。：（1）對接受放射治療的病人，應明確治療目的（根治性或姑息性），合理制訂放射治療計劃，嚴格按計劃執(zhí)行。2%時，應及時送國家一級或二級標準實驗室進行比對。2mm每月或修理后治療深度R85的變化量X線治療機每半年或更換球管后對所使用的KV和濾過板進行測量常規(guī)劑量測量（中心軸上參考點處）鈷60（銫137）治療機177。2mm每年機頭零度時源距離指示177。、器械質(zhì)量檢查小組組成：韋玲、徐玉娟、李雪紅；要每月對急救藥品、器械的質(zhì)量進行檢查、分析、總結及反饋。(4)基礎護理檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記 錄內(nèi)容及時間。(4)急救物品檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施,記錄內(nèi)容及時間，上報護理部，由護理部全面總結后反饋到各科室。4護理文書質(zhì)量檢查小組：韋嚴嚴、文連飛、肖文婷；要每月對護理文書書寫質(zhì)量進行檢查、分析、總結及反饋。2mm每月十字線符合性射野大小數(shù)字指示177。2%每周對每組KV、mA和濾過板加速器177。對水箱掃描劑量儀的要求應與現(xiàn)場劑量儀相同，掃描裝置的到位精度和重復性應每年進行檢查。（3）應由模擬機定位設計照射臺，并攝定位片留底保存。（3）活化分析。省中心要建立質(zhì)量管理例會制度，針對檢查情況，討論提出年度的質(zhì)控目標和實施方案，通報質(zhì)控信息，及時總結表彰質(zhì)控優(yōu)勝單位和推廣先進經(jīng)驗，對檢查評價中存在的問題，要進行分析研究，提出整改措施。一、建立質(zhì)量控制管理組織建立質(zhì)量控制管理組織是開展質(zhì)控管理工作的關鍵?！鏈囟扔嬏祜@影時間標定時間177。5%。凡具備以上四條，方可評價為優(yōu)質(zhì)X線影像。10mm體模FOV350177。、定影液性能和水洗效果進行動態(tài)質(zhì)控檢測。、加層、掃描定位、窗技術的控制，必要時與診斷醫(yī)師取得聯(lián)系并得到指導。一般結論可按下列方式書寫：①X線征象及臨床資料均符合某種疾病時，可以寫出診斷意見，如某部位骨折、慢性胃潰瘍等。、CT、MR檢查應按操作規(guī)程進行，注意放射防護、滅菌消毒，嚴防意外事故發(fā)生。，儀器及玻璃器材的性能、質(zhì)量必須經(jīng)常進行監(jiān)測，如對培養(yǎng)箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養(yǎng)箱等儀器必須進行調(diào)溫、恒溫、高壓滅菌效果等質(zhì)量監(jiān)測。，認真開展室內(nèi)質(zhì)量控制工作，對每項控制項目，,。、器皿必須經(jīng)過校正標定，合格后方準使用。調(diào)配處方、發(fā)藥時要認真檢查核對，在工作量大的情況下，必須經(jīng)過第二人的