【正文】 量檢查考核管理制度一、目的通過定期對全院醫(yī)療工作的檢查、考核，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的不足之處提出改進(jìn)，提高全院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，滿足人民對醫(yī)療的需求。(處)室作為硬任務(wù)和必做的工作。④醫(yī)療指標(biāo)及綜合效益預(yù)查結(jié)果。院長質(zhì)量查房制度一、內(nèi)容和方法(1)院長質(zhì)量查房多則每周一次(固定周查房日)，少則每月查房一次(固定月查房日)；(2)每次查一個(gè)臨床科或醫(yī)技科室，以臨床科查房為主；(3)每次查房，首先要進(jìn)病房查一兩例住院病人的醫(yī)療質(zhì)量，所查病例應(yīng)由醫(yī)務(wù)科(處)臨時(shí)隨機(jī)抽樣，不宜過早與臨床科商定；(4)住院病例醫(yī)療質(zhì)量的考察內(nèi)容如下：①病案書寫質(zhì)量(以住院醫(yī)師病歷報(bào)告和病案為依據(jù))。③醫(yī)德醫(yī)風(fēng)預(yù)查結(jié)果。三、院長質(zhì)量查房的預(yù)查準(zhǔn)備工作(處)室必須把抓質(zhì)量放在第一位。，每周計(jì)分1次：一周A表分?jǐn)?shù)值：=一周總分?jǐn)?shù)/(點(diǎn)數(shù)日數(shù))100一周B表分?jǐn)?shù)值：=一周總分?jǐn)?shù)/點(diǎn)數(shù)100某科室一月服務(wù)質(zhì)量評分=(A表全月分?jǐn)?shù)B表全月分?jǐn)?shù))247。56．嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。58．急救藥品器材配備完善、儀器完好率100％。106．院內(nèi)感染率≤8％。54．病房三日確診率≥90％。520．無責(zé)任事故。515．單病種病死率平均值(省同級均值)。710．麻醉醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士密切配合做好手術(shù)室各項(xiàng)工作。89．醫(yī)療差錯(cuò)和事故登記、上報(bào)率為100％。510．各項(xiàng)檢查結(jié)果回報(bào)及時(shí)(急診報(bào)告≤30分鐘)。108．醫(yī)療差錯(cuò)和事故登記、上報(bào)率為100％。512．醫(yī)療差錯(cuò)和事故登記、上報(bào)率為100％。有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查。護(hù)理文件體溫表項(xiàng)目填寫完整，點(diǎn)線整齊。附錄：放射科科內(nèi)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目扣分標(biāo)準(zhǔn)完成情況標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分1．嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，做好防護(hù)工作。10(續(xù))項(xiàng)目扣分標(biāo)準(zhǔn)完成情況標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分8．有讀片、核對制度，診斷與技術(shù)組每周一次以上集體閱片解決疑難問題，提高診斷質(zhì)量。《檢驗(yàn)質(zhì)量記錄本》，詳細(xì)記錄所發(fā)現(xiàn)的問題、意見和投訴。三、建立健全的崗位責(zé)任制：人是各項(xiàng)工作中最活躍的因素，管理工作的重點(diǎn)是對人的管理。四、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室必須參加臨檢中心規(guī)定的室間質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)，努力提高質(zhì)評成績。、假陰性結(jié)果時(shí)，須停止報(bào)告，及時(shí)查找原因。，購進(jìn)后須經(jīng)陰陽性標(biāo)本對照試驗(yàn)，符合質(zhì)量后方可應(yīng)用。②特殊檢查要寫檢查的名稱、造影劑的名稱，劑量及造影方式均應(yīng)寫清楚。一、CT檢查是放射診斷的一種方法，其管理組織體系應(yīng)統(tǒng)一歸屬影像（放射）科管理范圍。10%CT值均勻性(HU)頭模及顱腦掃描條件177。背景密度是指完全感光的最大密度Dmax和未感光或極少感光區(qū)的最小密度Dmin；其標(biāo)準(zhǔn)為：Dmax≥，Dmin。（4）增感屏與膠片匹配的控制。、定影液時(shí)嚴(yán)防配液外濺腐蝕機(jī)器部件，同時(shí)嚴(yán)防定影液混入顯影液中。機(jī)洗應(yīng)滿足二倍定透時(shí)間小于定影沖洗的流程時(shí)間秒表計(jì)時(shí)目測天定影PH值～(。它是病理科質(zhì)控工作的基礎(chǔ)，也是保證病理科各項(xiàng)規(guī)章制度得以執(zhí)行的重要措施。（1）體外放射性分析法。放射治療科的質(zhì)量保證（QA）管理放射治療質(zhì)量保證工作在放射治療科的管理中占有特別重要的地位。參考劑量儀必須定期與國家一、二級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比對，現(xiàn)場劑量儀只需與參考劑量儀作比對。2%在次級標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行比對之前或之后，在校對現(xiàn)場劑量儀之前現(xiàn)場劑量儀177。3%每月二次或修理后每種能量楔型因素和補(bǔ)償器177。2mm檢查可靠性和重復(fù)性護(hù)理部質(zhì)量檢查管理制度一、目的檢查、監(jiān)督護(hù)理工作，對不足之處提出改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量。(3)急救物品檢查小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每月對急救藥品、器械質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點(diǎn)。上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部進(jìn)行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到各科室。(3)質(zhì)控小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每月對消毒隔離質(zhì)量進(jìn)行一次全面檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點(diǎn)。2mm每年與機(jī)械等中心垂直標(biāo)尺177。3%每月二次或修理后射野對稱性177。所有檢查應(yīng)做好記錄，以便進(jìn)行比較。（2）放射治療醫(yī)師每周要下機(jī)房擺位1次，對新設(shè)照野或非常規(guī)照野的首次擺位，或技術(shù)員在擺位過程中出現(xiàn)疑問，主管醫(yī)師應(yīng)親自下機(jī)房指導(dǎo)。：惡性胸腹水治療（利用放射性膠體直接注入體膠內(nèi)，控制腫瘤細(xì)胞的生長，進(jìn)而控制由癌細(xì)胞擴(kuò)散所引起的胸腹水），對延長患者壽命，減少痛苦及改善癥狀不失為一種有效措施。例如：甲狀腺吸碘（131I、132I和125I）試驗(yàn)，腎圖檢查和循環(huán)系統(tǒng)及心臟功能檢查。三、開展質(zhì)量教育活動(dòng)，樹立質(zhì)量意識質(zhì)量教育的深入與否對質(zhì)量意識的樹立和質(zhì)控工作好壞有重要的影響。②感光儀測定。、定影液時(shí)應(yīng)清洗顯、定影和水洗液槽；用柔軟布清洗顯影、定影輸片軸架上的滾軸，檢查滾軸上的彈簧。1. X線影像密度的影響因素（1）電源條件；（2）X線機(jī)；（3）暗室條件，包括：①安全燈的安全性；②膠片；③增感屏；④顯影液；⑤沖洗方式；⑥顯影時(shí)間和溫度的匹配；⑦患者年齡、性別、體型的差異；⑧病理：高密度增生性病變，低密度稀疏性病變的差異。2177。附表：CT檢查性能檢測項(xiàng)目與要求檢測項(xiàng)目檢測條件狀態(tài)檢測要求穩(wěn)定性檢測要求周期定位光精度(mm)膠片法177。（UPS），接地良好。⑥X線表現(xiàn)不典型，加上臨床資料不全，或尚需再作其檢查補(bǔ)充資料，這時(shí)可寫出兩個(gè)或三個(gè)意見，把認(rèn)為最可能的列在最前，而以后幾個(gè)意見待一一排除。，其順序如下：（1）姓名、性別、年齡、病案號、病房及床號、X線號、檢查及報(bào)告日期等，均應(yīng)一一填寫。，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評比活動(dòng)，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價(jià)。管理內(nèi)容包括：目標(biāo)、計(jì)劃、指標(biāo)、方法、措施、檢查、總結(jié)、效果評價(jià)及反饋，定期向上級書面報(bào)告。對潔凈區(qū)要有層流潔凈及空調(diào)設(shè)備，保證空氣的潔凈及適宜的溫度、濕度。107．一般病例2小時(shí)出報(bào)告，急診患者半小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。藥品劑量及數(shù)量一律用阿拉伯字碼并注明單位，劑型加以說明(如粉劑、膠囊、注射液或軟膏等)，藥品用法應(yīng)寫明皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、外用、口服、每次劑量及每日用藥次數(shù)。151．首記不符合要求扣2分，內(nèi)容不完整扣1分；2．不按規(guī)定和要求記錄，每天扣1分；3．不能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度扣3分，記錄上級醫(yī)師意見過簡扣1分；4。既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家庭史齊全，傳染病應(yīng)有流行病史，小兒應(yīng)有喂養(yǎng)史。88，貴重、毒、麻類藥品有專人管理、專鎖專賬、專統(tǒng)計(jì)。104．圖像所見描寫客觀、準(zhǔn)確，診斷意見確切。86．CT檢查陽性率≥30％。65．各項(xiàng)檢驗(yàn)分類登記齊全。86．進(jìn)行術(shù)后隨訪，遇有并發(fā)癥，協(xié)同處理。511．住院病案甲級率≥90％(無丙級病歷)。516．稈內(nèi)病歷質(zhì)控。5檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：。52．平均住院日≤7天。104．留觀病歷甲級率≥90％。52．門診病歷書寫合格率≥90％。對抽查病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，進(jìn)行門診質(zhì)量分析(參見下表)。(1)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)關(guān)于質(zhì)量管理情況的預(yù)查報(bào)告；(2)醫(yī)務(wù)科預(yù)查項(xiàng)目報(bào)告；(3)護(hù)理部預(yù)查項(xiàng)目報(bào)告；(4)后勤、財(cái)務(wù)有關(guān)情況預(yù)查報(bào)告；(5)政工、人保部門有關(guān)情況的預(yù)查報(bào)告。②本周期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃要點(diǎn)及計(jì)劃完成情況。⑤手術(shù)質(zhì)量(以手術(shù)記錄和病案術(shù)后病程記錄為依據(jù))。(1)院長質(zhì)量查房記錄是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的重要質(zhì)量信息資料，也是考核院長、部門和科室質(zhì)量管理績效的重要依據(jù)。(1)首選藥物是否恰當(dāng)合理；(2)劑量是否正確合理，有無配伍禁忌；(3)用法是否寫全、正確；(4)有無開亂方等不正之風(fēng)現(xiàn)象；(5)處方一般項(xiàng)目如姓名、年齡、日期、工作單位或家庭地址，醫(yī)師簽字和藥劑人員雙簽字是否齊全。四、工作程序。1011．科內(nèi)病歷處方質(zhì)控。513．做好急診日志的登記工作。511．各種申請單合格率≥90％。59．住院病案甲級率≥90％(無丙級病歷)。54．手術(shù)前后診斷符合率≥90％。520．無責(zé)任事故。515．手術(shù)室各種麻醉、搶救設(shè)備完好率100％。514．無拖延檢查或推諉患者。515．無責(zé)任事故。附表11：藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：藥劑科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．無過期失效藥品。病歷楣欄項(xiàng)目齊全。51．主要診斷錯(cuò)誤或非技術(shù)條件延誤扣3分，診斷不確切、依據(jù)不充分扣2分；2．主次顛倒扣1分(按病案書寫要求)；3．應(yīng)有而無最后診斷或修正診斷扣2分，3天內(nèi)無主治以上醫(yī)師查房簽名扣1分。三、因病歷記載有誤導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)，即為丙級病歷。報(bào)告單書寫不正規(guī)扣0．2分，字跡不清、涂改2處以內(nèi)扣0．2分，超過2處要重抄，否則扣1分，圖(影)描述與診斷不符合扣3分，不能準(zhǔn)確回答臨床提出的問題扣1分。6放射科科內(nèi)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(續(xù))項(xiàng)目扣分標(biāo)準(zhǔn)完成情況標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分11．機(jī)器有專人保管，定期進(jìn)行檢修，并有維修登記制度，儀器使用率達(dá)80％以上。次改進(jìn)。藥品一經(jīng)購入，應(yīng)立即進(jìn)行檢查驗(yàn)收，對購入的成藥要檢查標(biāo)簽上的批準(zhǔn)文號、廠名、外觀、有效期等，不合格者應(yīng)退貨。、程序化。，如各種標(biāo)準(zhǔn)液和生化檢測試劑，減少各項(xiàng)參考值的誤差，以促進(jìn)檢驗(yàn)方法的統(tǒng)一和檢驗(yàn)結(jié)果的可比性。、程序化。二、診斷工作質(zhì)量管理內(nèi)容：，明確崗位責(zé)任，診療工作質(zhì)量管理由主治醫(yī)師以上人員具體監(jiān)管。對各種疾病的檢查，應(yīng)盡可能作出結(jié)論，以有利于臨床治療上參考，若有困難時(shí)，應(yīng)對X線表現(xiàn)作詳細(xì)描述。，一系列的技術(shù)操作應(yīng)做到“輕、準(zhǔn)、穩(wěn)”。——套藥——曝光條件三者最佳匹配的沖洗溫度和時(shí)間，以保證CT影像片的背景密度和組織影像密度均能達(dá)標(biāo)(達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)見下表)。30S≤2177。：X線、日期號碼排列成線；左右標(biāo)號明確；號碼不與被攝體重疊?！?。10%溫度、濕度計(jì)天暗室灰霧度全暗化不漏光；安全燈灰霧△DO(安全燈照射5分鐘與不照之比)安全燈測試半年顯影溫度手工沖洗18～20℃177。膠片牌型號更換時(shí)病理科質(zhì)控管理制度全面規(guī)范化質(zhì)控管理是病理科確保優(yōu)質(zhì)服務(wù)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、高效低耗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是病理科日常工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。評價(jià)內(nèi)容應(yīng)包括科室管理、技術(shù)及診斷質(zhì)量、人員培養(yǎng)及規(guī)章制度執(zhí)行情況等方面的綜合評價(jià)。是利用放射性核素對照相膠片及感光乳膠的感光作用，對靶分子定位或定量（例如AEP的火箭電泳和AEP異質(zhì)體測定）。：（1）對接受放射治療的病人，應(yīng)明確治療目的（根治性或姑息性），合理制訂放射治療計(jì)劃，嚴(yán)格按計(jì)劃執(zhí)行。2%時(shí)，應(yīng)及時(shí)送國家一級或二級標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行比對。2mm每月或修理后治療深度R85的變化量X線治療機(jī)每半年或更換球管后對所使用的KV和濾過板進(jìn)行測量常規(guī)劑量測量（中心軸上參考點(diǎn)處）鈷60（銫137）治療機(jī)177。2mm每年機(jī)頭零度時(shí)源距離指示177。、器械質(zhì)量檢查小組組成：韋玲、徐玉娟、李雪紅；要每月對急救藥品、器械的質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。(4)基礎(chǔ)護(hù)理檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記 錄內(nèi)容及時(shí)間。(4)急救物品檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施,記錄內(nèi)容及時(shí)間，上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部全面總結(jié)后反饋到各科室。4護(hù)理文書質(zhì)量檢查小組：韋嚴(yán)嚴(yán)、文連飛、肖文婷；要每月對護(hù)理文書書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。2mm每月十字線符合性射野大小數(shù)字指示177。2%每周對每組KV、mA和濾過板加速器177。對水箱掃描劑量儀的要求應(yīng)與現(xiàn)場劑量儀相同，掃描裝置的到位精度和重復(fù)性應(yīng)每年進(jìn)行檢查。（3）應(yīng)由模擬機(jī)定位設(shè)計(jì)照射臺，并攝定位片留底保存。（3）活化分析。省中心要建立質(zhì)量管理例會(huì)制度，針對檢查情況，討論提出年度的質(zhì)控目標(biāo)和實(shí)施方案，通報(bào)質(zhì)控信息，及時(shí)總結(jié)表彰質(zhì)控優(yōu)勝單位和推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，對檢查評價(jià)中存在的問題，要進(jìn)行分析研究，提出整改措施。一、建立質(zhì)量控制管理組織建立質(zhì)量控制管理組織是開展質(zhì)控管理工作的關(guān)鍵?！鏈囟扔?jì)天顯影時(shí)間標(biāo)定時(shí)間177。5%。凡具備以上四條，方可評價(jià)為優(yōu)質(zhì)X線影像。10mm體模FOV350177。、定影液性能和水洗效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)質(zhì)控檢測。、加層、掃描定位、窗技術(shù)的控制，必要時(shí)與診斷醫(yī)師取得聯(lián)系并得到指導(dǎo)。一般結(jié)論可按下列方式書寫：①X線征象及臨床資料均符合某種疾病時(shí)，可以寫出診斷意見，如某部位骨折、慢性胃潰瘍等。、CT、MR檢查應(yīng)按操作規(guī)程進(jìn)行，注意放射防護(hù)、滅菌消毒，嚴(yán)防意外事故發(fā)生。，儀器及玻璃器材的性能、質(zhì)量必須經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)測，如對培養(yǎng)箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養(yǎng)箱等儀器必須進(jìn)行調(diào)溫、恒溫、高壓滅菌效果等質(zhì)量監(jiān)測。，認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)量控制工作，對每項(xiàng)控制項(xiàng)目，,。、器皿必須經(jīng)過校正標(biāo)定，合格后方準(zhǔn)使用。調(diào)配處方、發(fā)藥時(shí)要認(rèn)真檢查核對，在工作量大的情況下，必須經(jīng)過第二人的