【正文】 (3)基礎(chǔ)護(hù)理檢查小組每月對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的 結(jié)果突出重點(diǎn)。(1)護(hù)理部制定各臨床科室的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。六、工作程序(1)護(hù)理部制定全院的消毒隔離質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。三、檢查小組組成組長(zhǎng)：朱岳副組長(zhǎng)：伏茜茜組員：各科護(hù)士長(zhǎng)四、檢查方法護(hù)理部組織檢查小組每月進(jìn)行一次定期或不定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容對(duì)應(yīng)過程相符。每年治療床橫向、縱向運(yùn)動(dòng)177。2%每年或修理后附表3：治療機(jī)、模擬機(jī)的機(jī)械和幾何性能的要求及檢查頻度項(xiàng)目允許精度檢查頻率備注機(jī)架（等中心型）177。每月加速器X線射野平坦度177。1mm每年或在作新的數(shù)據(jù)測(cè)量之前附表2：照射野特性和燈光野符合性檢查內(nèi)容允許精度檢查頻數(shù)備注燈光野與射野的符合性燈光野指示與照射野的符合性每周在四個(gè)機(jī)架角位置上目測(cè)177。、機(jī)械、光學(xué)性能如等中心、光野重合、旋轉(zhuǎn)刻度等應(yīng)定期檢查，檢查的頻度、方法和要求應(yīng)和治療機(jī)要求相同。如果沒有標(biāo)準(zhǔn)源，可用60鈷機(jī)的鈷源替代，穩(wěn)定性檢查的頻度取決于劑量?jī)x的使用頻度。（5）計(jì)算投照劑量應(yīng)由放射物理師進(jìn)行校對(duì)核實(shí)。除上述各項(xiàng)工作規(guī)章制度外，放射治療質(zhì)量保證管理要求主要包括以下兩方面。（4）其他方面的檢測(cè)：可用于紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板壽命測(cè)定、Cr標(biāo)記化合物對(duì)惡性貧血中紅細(xì)胞破壞部位及骨髓活性的測(cè)定、電解質(zhì)的吸收和排泄，肝臟功能玫瑰紅排泄試驗(yàn)、脂肪吸收試驗(yàn)、皮膚惡性黑色素瘤檢查、淺表腫瘤的惡性程度鑒別等等。是一種靈敏度高、特異性強(qiáng)的微量分析法，因其操作簡(jiǎn)便，故已廣泛應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)室診斷。（1）臟器功能常規(guī)檢查。五、搞好室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)，推動(dòng)全面質(zhì)控工作的開展室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)是各級(jí)醫(yī)院病理科間的病理質(zhì)量的評(píng)比和交流，是推動(dòng)各級(jí)醫(yī)院病理科質(zhì)控工作全面提高的重要環(huán)節(jié)。由骨干醫(yī)院病理專家等組成，實(shí)行省市中心定期決策、職能機(jī)構(gòu)組織推動(dòng)、逐級(jí)管理、分級(jí)負(fù)責(zé)的工作方法，有計(jì)劃有步驟地開展病理質(zhì)控活動(dòng)。10%(～5升/分,淺槽機(jī)4～6升/分)流量測(cè)定月(續(xù))項(xiàng)目建議標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)最低檢測(cè)頻率水洗過濾器水流量下降10%清潔更換流量測(cè)定月干燥溫度標(biāo)定值177。)秒表計(jì)時(shí)月影像密度①鋁梯胸部條件曝光：Dmax≥,D12minA1=177。2℃；濕度50%177。使用中應(yīng)采取的保養(yǎng)內(nèi)容為：。這樣避免了人工沖洗時(shí)憑視覺來決定顯影時(shí)間從而對(duì)影像密度產(chǎn)生誤差，同時(shí)也避免了劃片、污片、水漬等缺點(diǎn)。因而X線影像密度的質(zhì)量控制就顯得極為重要。，有良好的清晰對(duì)比度：骨骼能辨別骨皮質(zhì)、骨小梁、肌肉、關(guān)節(jié)腔的層次；腹部能分辨腎臟、腰大肌、腹壁脂肪線；胸部能分辨肺野與縱膈，肺野與胸壁，外帶肺紋結(jié)構(gòu)的層次；脊柱能分辨椎體與軟組織，椎體的各組成部分，骨小梁可見；頭部能分辨顱板和顱腔、顱腔和巖部、顱腔與竇腔的層次。10mm≤50MGY≤基礎(chǔ)值的177。3周層厚偏差(.%)頭模及顱腦掃描條件S≥8177。，并保留底片以便對(duì)照和追蹤。、檢修及檢測(cè)均應(yīng)詳細(xì)記錄(見附表：)。四、CT室環(huán)境管理、控制室的溫度、濕度應(yīng)符合CT機(jī)的規(guī)定要求，一般溫度控制在22℃177。二、檢查前向患者解釋注意事項(xiàng)，力求良好配合，掃描必須作碘過敏試驗(yàn)，腹部掃描應(yīng)空腹，檢查前口服2%泛影葡胺以減少組織偽影干擾。④X線征象與臨床資料均不太典型時(shí)，可寫X線表現(xiàn)提示某病可能。（3）報(bào)告描寫部分要如實(shí)反映片上X線表現(xiàn)，要求重點(diǎn)突出，條理清楚，術(shù)語準(zhǔn)確明了，陽性X線征象（尤其是特征性）描寫盡可能詳細(xì)，說明病灶發(fā)生的部位、形狀、大?。ㄓ袝r(shí)還應(yīng)用測(cè)量數(shù)字表明）、病灶的邊緣、密度、病灶與周圍組織和器官的關(guān)系，具有鑒別診斷征象雖陰性也需提及。書寫報(bào)告規(guī)范化對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量和本專業(yè)管理水平具有促進(jìn)作用。，根據(jù)省臨床檢驗(yàn)中心的要求參加室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)。，不斷提高細(xì)菌檢測(cè)的質(zhì)量，逐級(jí)接受監(jiān)督、檢查，對(duì)質(zhì)量嚴(yán)重失控者要求采取有效措施，限期改進(jìn)。，各質(zhì)控單位的工作，要逐級(jí)接受監(jiān)督、檢查、對(duì)質(zhì)控不合格者，應(yīng)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，限期改正。、室間質(zhì)控工作進(jìn)行總結(jié)，各質(zhì)控單位要逐級(jí)接受監(jiān)督、檢查，對(duì)質(zhì)控不合格者，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，限期改正。（1）臨床檢驗(yàn)中，應(yīng)對(duì)血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定、血小板計(jì)數(shù)、尿蛋白定性、尿糖定性、酮體及膽紅質(zhì)定性等項(xiàng)目實(shí)行質(zhì)量控制，逐漸擴(kuò)大質(zhì)量控制項(xiàng)目。六、把檢驗(yàn)質(zhì)量及質(zhì)控的檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)獎(jiǎng)懲結(jié)合起來，并納入醫(yī)院評(píng)審工作范圍。檢驗(yàn)科技術(shù)質(zhì)量管理制度一、必須把檢驗(yàn)質(zhì)量放在首位，普及質(zhì)量管理和質(zhì)量控制知識(shí)，使之成為每個(gè)檢驗(yàn)人員的自覺行動(dòng)。四、建立健全科學(xué)的規(guī)章制度及操作規(guī)程，使管理工作程序化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。：（1）周圍環(huán)境要求潔凈，無污染。，明確發(fā)現(xiàn)的問題，如果確實(shí)是本科室的問題，當(dāng)即提出解決方案，不能馬上解決的，提交醫(yī)院辦公室、醫(yī)務(wù)科或院長(zhǎng)解決。二、適用范圍檢驗(yàn)科服務(wù)質(zhì)量檢查過程控制。未達(dá)到要求一次扣1分。106，急診患者隨到隨檢查，不能以任何理由推諉拒查或拖延時(shí)間。102．診斷要密切配合臨床，進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師寫的診斷報(bào)告要有上級(jí)醫(yī)師簽名。缺一項(xiàng)或不符合要求一項(xiàng)即為不合格處方。1不及時(shí)各扣1分；，不整潔扣1分；；，危重護(hù)理記錄欠完整，護(hù)理文件楣欄填寫漏項(xiàng)及無簽名各扣1分。危重患者隨時(shí)記，一般患者每1—2天記一次，慢性患者每周記2～3次，疑難、危重病例應(yīng)有討論記錄。(續(xù))項(xiàng)目?jī)?nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)診斷確切、依據(jù)充分。51．不能導(dǎo)出第一診斷扣2分；2．癥狀(體征)、時(shí)間缺一項(xiàng)扣1分；3．以診斷代替主訴扣2分。514．做好新藥介紹。86．藥品購進(jìn)、調(diào)出登記賬目清楚。1010．儀器完好率100％。52．圖像清晰，偽差不影響診斷。512．X光片保管借閱制度健全。84．用廢片報(bào)告率為0。511．消毒隔離制度健全。83．室內(nèi)質(zhì)控形成制度并有記錄，質(zhì)控符合標(biāo)準(zhǔn)。612．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。84．麻醉記錄填寫規(guī)范、整潔。517．傳染病登記漏報(bào)率0。59．住院產(chǎn)婦死亡率≤0．02％。附表6：婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表科別：婦產(chǎn)科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．病床使用率80％。514．單病種治愈好轉(zhuǎn)率平均值(省同級(jí)均值)。56．手術(shù)前后診斷符合率≥90％。516．科內(nèi)病歷質(zhì)控。58．單病種病死率平均值(省同級(jí)均值)。5檢查人：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：。510．嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。52．急診病歷書寫合格率≥90％。58．嚴(yán)格用藥，無大處方、人情方。院內(nèi)則按《醫(yī)療糾紛接受與處理程序》中處理方式進(jìn)行。二、適用范圍院醫(yī)療檢查考核小組，檢查考核全院醫(yī)療質(zhì)量。其中手術(shù)病例按30個(gè)質(zhì)量檢控點(diǎn)評(píng)分，非手術(shù)病例按24個(gè)質(zhì)量檢控點(diǎn)評(píng)分。附表1：院長(zhǎng)質(zhì)量查房記錄科室查房日期院長(zhǎng)簽字參加人員療住質(zhì)院量病查人主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師第一例住院號(hào)病人姓名背查問講小結(jié)評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)第一例住院號(hào)病人姓名背查問講小結(jié)評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)和預(yù)科防室報(bào)匯告報(bào)科室匯報(bào)摘要預(yù)查報(bào)告摘要綜合評(píng)價(jià)院長(zhǎng)結(jié)論和指令早項(xiàng)評(píng)價(jià)綜合分?jǐn)?shù)病種病例醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)科研質(zhì)量評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)總務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)門、急診醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)價(jià)醫(yī)療指標(biāo)評(píng)價(jià)綜合效益評(píng)價(jià)院內(nèi)感染控制評(píng)價(jià)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)質(zhì)量管理系數(shù)評(píng)定結(jié)論要點(diǎn)：質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃指令質(zhì)量課題質(zhì)量目標(biāo)對(duì)策要求循環(huán)管理要求附表2：病例診療質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分表病人姓名病例號(hào)住院醫(yī)師項(xiàng)目?jī)?nèi)容與評(píng)價(jià)單人評(píng)分平均分病例病例書寫與病例分析好中差提問與答辯好中差診治計(jì)劃計(jì)劃邏輯性正確性、完整性好中差計(jì)劃執(zhí)行情況好中差護(hù)理計(jì)劃計(jì)劃邏輯性正確性、完整性好中差計(jì)劃執(zhí)行情況好中差病例質(zhì)控卡質(zhì)量檢控點(diǎn)有無檢控點(diǎn)缺陷登記嚴(yán)格、不嚴(yán)、虛 門診醫(yī)療質(zhì)量管理和檢控制度一、門診醫(yī)療每個(gè)檢控點(diǎn)應(yīng)具備以下要求：；，基本無伸縮性；；；。、護(hù)土長(zhǎng)匯報(bào)工作。質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)是院長(zhǎng)質(zhì)量查房的一項(xiàng)重要內(nèi)容，既要對(duì)每個(gè)病人個(gè)案病例醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，又要根據(jù)科室匯報(bào)和預(yù)查報(bào)告進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。⑩病人是否滿意(現(xiàn)場(chǎng)征詢病人意見)。②三級(jí)醫(yī)師檢診質(zhì)量(以主治醫(yī)師和主任醫(yī)師的病例分析和病案的病程記錄為依據(jù))。⑦有無差錯(cuò)事故(以差錯(cuò)登記本為依據(jù))。②后勤服務(wù)質(zhì)量預(yù)查結(jié)果。 二、程序，具體程序是：(1)院醫(yī)師報(bào)告病歷(背、查、問、講)；(2)主治醫(yī)師分析病歷；(3)提問、檢查和答辯；(4)由主任醫(yī)師作小結(jié)；(5)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分用表(病例診療質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分表即附表2)。，提出質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的指令性意見。(1)該做藥物皮試的是否做了；(2)注射、輸液是否按操作規(guī)程進(jìn)行；(3)注射、輸液有否嚴(yán)重靜脈外漏，有無感染；(4)換藥和其他門診治療處置是否及時(shí)正確；(5)對(duì)門診傳染病人有否作出及時(shí)隔離消毒處理，有否及時(shí)準(zhǔn)確地做疫情報(bào)告；(6)醫(yī)護(hù)人員有否對(duì)與治療疾病的其他有關(guān)注意事宜向病人囑咐清楚。二、門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量各科室有較大差異，各科室均要指定質(zhì)量管理人員來負(fù)責(zé)掌握，其質(zhì)量檢控點(diǎn)10項(xiàng)內(nèi)容，每周評(píng)判1～2次，其中處方質(zhì)量由門診辦公室配合或統(tǒng)一由門診辦公三、門診服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)：“是”或“否”判斷檢控點(diǎn)：是＝1分，“否”＝0分；“無”或“有”判斷檢控點(diǎn)：“無”＝2分，“有”＝－1(差錯(cuò))或－2分(嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故)。(1)對(duì)質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題，要認(rèn)真進(jìn)行研究，并根據(jù)具體情況制定相應(yīng)的措施和對(duì)策，提出改進(jìn)措施，并做記錄，由醫(yī)務(wù)科總結(jié)反饋到各科室，并匯總?cè)和▓?bào)。105．傳染病漏報(bào)率為0。513．無責(zé)任事故。57．傳染病漏報(bào)率為0。515．醫(yī)療差錯(cuò)和事故登記、上報(bào)率100％。105．危重患者搶救成功率84％。513．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。53．危重患者搶救成功率84％。511．無菌手術(shù)切口感染率≤0．5％。519．醫(yī)療差錯(cuò)和事故登記、上報(bào)率為100％。56．三級(jí)醫(yī)師查房制度健全并堅(jiān)持執(zhí)行。514．單病種治愈好轉(zhuǎn)率平均值(省同級(jí)均值)。附表7：手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表科別：手術(shù)室 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．擇期手術(shù)訪視率100％，并做好記錄。59．協(xié)助搶救各危重患者。6檢查人：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：。108．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。附表9：放射科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表科別：放射科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．甲級(jí)片率≥40％。59．圖像所見描寫客觀、準(zhǔn)確，診斷意見確切。517．無拖延檢查或推諉患者。107．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。83．無假、劣藥品。811．考試合格率100(％80分以上為合格)。51．缺、漏一項(xiàng)扣0．1分，3項(xiàng)以上扣2分；2．入院病歷超過24小時(shí)未完成扣3分；3．患者出院或死亡后病歷超過48小時(shí)未完成扣0．5分；4．簽名潦蘋難認(rèn)每處扣0．5分，修改超過6個(gè)字以上扣2分。各系統(tǒng)檢查齊全。醫(yī)囑要求字跡清楚、規(guī)范；長(zhǎng)期醫(yī)囑有多頁者應(yīng)按時(shí)間整理醫(yī)囑，術(shù)后、產(chǎn)后、轉(zhuǎn)科、重整醫(yī)囑應(yīng)按我院《醫(yī)療文件書寫規(guī)范》第三章的要求書寫。101．手術(shù)患者病歷的手術(shù)記錄或麻醉記錄內(nèi)容欠全、欠及時(shí)、欠分析各扣2．5分；2．應(yīng)有而無的記錄扣2分，不按要求書寫扣1分；3．住院期間或死亡患者缺門診病歷扣1分，缺死亡討論記錄扣2分；4．缺必要的輔助檢查每項(xiàng)扣0．5分，報(bào)告單、檢驗(yàn)單張貼不規(guī)范、不整齊各扣0．5分；5．病案總體欠整潔扣2分。附表13：外科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)目填寫齊全：患者姓名，年齡填歲數(shù)，地址應(yīng)詳細(xì)，兒科患者應(yīng)寫明足歲、月、性別、科別、處方日期、病歷號(hào)、醫(yī)師簽名、藥價(jià)。一項(xiàng)不符合要求或缺一項(xiàng)為不合格處方。發(fā)現(xiàn)一例超過時(shí)限扣0．5分。