【正文】 和推廣先進經(jīng)驗，對檢查評價中存在的問題，要進行分析研究，提出整改措施。對帶有普遍性的問題，應有計劃、有步驟地組織專業(yè)培訓、專題學術講座和各種形式的專家指導予以解決，以最終提高各級醫(yī)院病理科質(zhì)控工作的整體水平。核醫(yī)學科管理和質(zhì)量控制制度一、核醫(yī)學科的任務核醫(yī)學之所以發(fā)展迅速，是因為它不僅能非常方便、安全、采用無損傷的方法檢查疾病，而且能有效地用于治療疾病。（1）臟器功能常規(guī)檢查。即利用各放射性同位素對某臟器的特異性親和作用判斷某臟器的功能狀態(tài)。例如：甲狀腺吸碘（131I、132I和125I）試驗，腎圖檢查和循環(huán)系統(tǒng)及心臟功能檢查。（2）臟器顯影。主要利用各種不同放射性核素對各臟器的選擇性親和作用，再用掃描儀或γ照相機等顯示各臟器靜態(tài)或動態(tài)圖形，以了解臟器的位置、大小、形態(tài)及臟器的功能和占位性病變等改變。目前臨床已能進行的臟器形態(tài)檢查有99mTc腦掃描、131I、99mTc、291TI、67Ga、131Cs甲狀腺掃描，113mIn、99mTc肺掃描、肝掃描，99mTc白蛋白、113mIn心臟和大血管池掃描，291TI、131Cs心肌掃描，99mTc心血管造影術，198Au肝掃描，75Se蛋氨酸胰腺掃描，203Hg羥基丙烷胰掃描，85Sr骨掃描，113mIn胎盤掃描，99mTc腎掃描等。（1）體外放射性分析法。它包括放射免疫分析法（RIA）、免疫放射質(zhì)量濃度分析（IRMA）、蛋白競爭結(jié)合法、放射酶學分析法、放射微生物分析法、放射受體分析法和亞化學量強度分析法等。是一種靈敏度高、特異性強的微量分析法，因其操作簡便，故已廣泛應用于實驗室診斷。目前常用的RIA項目很多，有胰島素、C肽、甲狀腺素（T4）、甲狀腺三碘原氨酸（T3）、促甲狀腺素（TSH）、雌二醇（E2）、雌三醇（E3）等各類多肽分子（包括激素和酶）。（2）放射自顯影。是利用放射性核素對照相膠片及感光乳膠的感光作用，對靶分子定位或定量（例如AEP的火箭電泳和AEP異質(zhì)體測定）。該法特異性好，靈敏度高，不需要特殊儀器，方法簡便，也很適合普查。（3）活化分析。即通過核反應設備使穩(wěn)定性的待測核素轉(zhuǎn)化為放射性核素，再通過儀器測定該核素放射線能量和半衰期，進行定性和定量分析。在醫(yī)學生物學方面用以鑒別各種金屬對空氣、土壤、水源、食物的污染和它們在人體內(nèi)的含量，在對疾病診斷以及病理、生化、生物和藥物研究中也很有價值，尤其在法醫(yī)學方面。（4）其他方面的檢測：可用于紅細胞、白細胞和血小板壽命測定、Cr標記化合物對惡性貧血中紅細胞破壞部位及骨髓活性的測定、電解質(zhì)的吸收和排泄，肝臟功能玫瑰紅排泄試驗、脂肪吸收試驗、皮膚惡性黑色素瘤檢查、淺表腫瘤的惡性程度鑒別等等。二、治療方面的應用：用于甲狀腺亢進癥的治療、甲狀腺癌的治療、真性紅細胞增多癥的治療、惡性淋巴瘤與多發(fā)性骨髓瘤的治療。：惡性胸腹水治療（利用放射性膠體直接注入體膠內(nèi)，控制腫瘤細胞的生長，進而控制由癌細胞擴散所引起的胸腹水），對延長患者壽命，減少痛苦及改善癥狀不失為一種有效措施。目前有些醫(yī)院對腹部腫瘤術后患者在腹腔內(nèi)放置放射性膠體溶液，可以提高五年生存率。：例如，利用32P或90Sr治療某些皮膚病，有肯定的療效（例如，局限性神經(jīng)性皮炎、慢性濕癥、扁平狀毛細管瘤、口腔粘膜白斑及外陰白斑等）。此外，對某些眼?。ㄈ缃悄?、角膜炎、病毒性結(jié)膜炎、惡性黑色素瘤、角膜血管形成和翼狀胬肉等）使用放射性核素治療亦獲得滿意的效果。放射治療科的質(zhì)量保證（QA）管理放射治療質(zhì)量保證工作在放射治療科的管理中占有特別重要的地位?？浦魅巫鳛橘|(zhì)量保證工作負責人，具體負責制訂和組織實施放射治療衛(wèi)生防護和質(zhì)量保證方案。除上述各項工作規(guī)章制度外，放射治療質(zhì)量保證管理要求主要包括以下兩方面。一、放射治療計劃實施的質(zhì)量保證要求。實施放射治療的病人應先經(jīng)病理學或細胞學明確診斷，并經(jīng)醫(yī)生診斷確屬放射治療疾病。：（1）對接受放射治療的病人，應明確治療目的（根治性或姑息性），合理制訂放射治療計劃，嚴格按計劃執(zhí)行。（2）制訂放射治療計劃，必須有1名主治醫(yī)師以上職稱的人員參與，三年內(nèi)住院醫(yī)師開放射治療單必須經(jīng)中級職稱以上醫(yī)師簽字。（3）應由模擬機定位設計照射臺，并攝定位片留底保存。（4）定位后攝CT斷層片，根據(jù)照射臺范圍最好做治療計劃，使照射等劑量曲線盡量合理。靶區(qū)應在85%90%的等劑量曲線內(nèi)。（5）計算投照劑量應由放射物理師進行校對核實。，嚴密操作：（1）照射前技術員應認真閱讀治療單，核對病人姓名、診斷、照射劑量，并按醫(yī)囑正確擺位，做到一人開機，兩人擺位，不得擅自修改治療醫(yī)囑。（2）放射治療醫(yī)師每周要下機房擺位1次，對新設照野或非常規(guī)照野的首次擺位，或技術員在擺位過程中出現(xiàn)疑問，主管醫(yī)師應親自下機房指導。（3）照射過程中，技術員應密切監(jiān)視病人和設備運行情況，照射結(jié)束要求制度要檢查病人體位移動情況，及時記錄和提醒病人注意。（4）發(fā)現(xiàn)擺位或劑量差錯，應及時報告主管醫(yī)生及技術組長，不得自行涂改或隱瞞不報。二、放射治療設備的質(zhì)量保證要求。參考劑量儀必須定期與國家一、二級標準進行比對，現(xiàn)場劑量儀只需與參考劑量儀作比對。兩種劑量儀均應該用標準源對其長期穩(wěn)定性進行檢查。如果沒有標準源，可用60鈷機的鈷源替代，穩(wěn)定性檢查的頻度取決于劑量儀的使用頻度。電離室型劑量儀的測量靈敏度受電離度內(nèi)氣腔密度的影響，每次測量前，必須對氣壓和溫度進行修正，治療室內(nèi)應具備由國家計量部門校對過的氣壓計和溫度計（須每年校對1次）。劑量儀在修理后，若穩(wěn)定性檢查發(fā)現(xiàn)變化超過177。2%時，應及時送國家一級或二級標準實驗室進行比對。在正常情況下，劑量儀也應定期送國家一級或二級實驗室進行比對（見附表1）。對水箱掃描劑量儀的要求應與現(xiàn)場劑量儀相同，掃描裝置的到位精度和重復性應每年進行檢查。（加速器、60鈷治療機、深部X線機）的輸出劑量、射線質(zhì)以及射線均勻性等物理特性應做定期檢查，檢查方法應按國家規(guī)定的標準進行，檢查結(jié)果和頻度應符合國家標準(見附表2)。（加速器，60鈷治療機，深部X線機）的電氣、機械、光學性能應定期進行檢查，檢查項目及檢查的頻度、結(jié)果應符合國家標準(見附表3)。、機械、光學性能如等中心、光野重合、旋轉(zhuǎn)刻度等應定期檢查，檢查的頻度、方法和要求應和治療機要求相同。：每月定期至少檢查一次典型治療計劃（作為參考標準計劃）的劑量分布，并與體模內(nèi)規(guī)定點的測量值進行比較，當硬件或或軟件更新后，應立即檢查束流物理數(shù)據(jù)（如PDD、TMR等）和單野劑量分布等情況。所有檢查應做好記錄，以便進行比較。：放射源出廠時必須有活度證書，使用前放射源活度及其它物理特性須做校檢，方法與標準應執(zhí)行國家有關標準。后裝的機械、電器性能檢查應包括源在施源器中的到位精度，源在野源器中的位置及計時器等，檢查的結(jié)果應與該機出廠性能標準相符。附表1：劑量儀及測量水箱(帶掃描裝置)的允許精度和檢查頻數(shù)檢查內(nèi)容允許精度檢查頻數(shù)備注對比參考劑量儀每三年或修理后在次級標準實驗室進行比對現(xiàn)場劑量儀每年或修理后在治療機上進行比對穩(wěn)定性檢查參考劑量儀177。2%在次級標準實驗室進行比對之前或之后，在校對現(xiàn)場劑量儀之前現(xiàn)場劑量儀177。2%每月或參考劑量儀比對前水箱中探頭到位和重復性檢查177。1mm每年或在作新的數(shù)據(jù)測量之前附表2：照射野特性和燈光野符合性檢查內(nèi)容允許精度檢查頻數(shù)備注燈光野與射野的符合性燈光野指示與照射野的符合性每周在四個機架角位置上目測177。2mm每月用膠片測量射線質(zhì)（能量）鈷60（銫137）治療機工作檢查加速器X線177。2%每月或修理后J20/J10比值的變化量加速器電子束177。2mm每月或修理后治療深度R85的變化量X線治療機每半年或更換球管后對所使用的KV和濾過板進行測量常規(guī)劑量測量（中心軸上參考點處）鈷60（銫137）治療機177。2%每月對所使用的條件深部X線機177。2%每周對每組KV、mA和濾過板加速器177。2%每周一次對所有能量檢查CGY/MU關系加速器劑量監(jiān)測儀線性177。1每年或修理后(續(xù))檢查內(nèi)容允許精度檢查頻數(shù)備注鈷60計時器177。每月加速器X線射野平坦度177。3%每月二次或修理后射野對稱性177。3%每月二次或修理后射野對稱性177。3%每月二次或修理后鈷60（銫137）γ線射野對稱性177。3%每月深部X線射野對稱性177。3%每月或修理后加速器電子束射野平坦度和對稱性177。3%每月二次或修理后每種能量楔型因素和補償器177。2%每年擋塊托架因素177。2%每年或修理后附表3：治療機、模擬機的機械和幾何性能的要求及檢查頻度項目允許精度檢查頻率備注機架（等中心型）177。每年檢查垂直水平位置治療機頭（鈷60）177。每月機頭零度時機架等中心177。2mm每年機頭零度時源距離指示177。2mm每周對不同源皮距離精度束流中心軸177。2mm每月十字線符合性射野大小數(shù)字指示177。2mm每月標準治療距離處燈光野指示177。2mm每周標準治療距離處準直器旋轉(zhuǎn)177。每年治療床橫向、縱向運動177。2mm每年旋轉(zhuǎn)中心177。2mm每年與機械等中心垂直標尺177。2mm每月相對等中心高度垂直下垂（坐上病人時）177。5mm每年激光定位燈177。2mm每周治療擺位驗證系統(tǒng)與規(guī)定的指標符合射野擋塊、補償器每周檢查規(guī)格是否齊全擺位輔助裝置及固定器177。2mm檢查可靠性和重復性護理部質(zhì)量檢查管理制度一、目的檢查、監(jiān)督護理工作，對不足之處提出改進，提高護理質(zhì)量。二、適用范圍護理部檢查全院護理工作質(zhì)量。三、檢查小組組成組長：朱岳副組長：伏茜茜組員：各科護士長四、檢查方法護理部組織檢查小組每月進行一次定期或不定期進行護理質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容對應過程相符。對個別環(huán)節(jié)項目采取不定期突出檢查方式進行檢查，并記錄，及時分析、總結(jié)、反饋以及向領導匯報。五、職責：韋海燕、徐豆豆、盛二芳；要每月對消毒隔離質(zhì)量進行檢查，并分析、總結(jié)及反饋。、器械質(zhì)量檢查小組組成：韋玲、徐玉娟、李雪紅；要每月對急救藥品、器械的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。：于文青、姜寧、龐曉雨；要每月對基礎護理質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。4護理文書質(zhì)量檢查小組：韋嚴嚴、文連飛、肖文婷；要每月對護理文書書寫質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。：王曉、喬秀珠、王蘇榮；要每月對病區(qū)管理的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。：伏茜茜、韋海燕、韋嚴嚴、韋玲、于文青；要每月對整體護理的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。六、工作程序(1)護理部制定全院的消毒隔離質(zhì)量檢查標準。(2)病房的檢查項目包括：無菌技術操作、治療室、換藥室、冰箱、病床單位、污物處理、產(chǎn)房、手術室、愛嬰?yún)^(qū)、供應室，根據(jù)科室的特點制定相應的檢查內(nèi)容。(3)質(zhì)控小組根據(jù)標準每月對消毒隔離質(zhì)量進行一次全面檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。(4)對檢查、監(jiān)測中存在的感染因素、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施,記錄內(nèi)容及時間，上報護理部，由護理部全面總結(jié)后反饋到各科室。(1)由護理部制定全院統(tǒng)一的急救藥品器械質(zhì)量檢查標準。(2)檢查項目包括：急救車、氧氣裝置、吸痰機、搶救制度、程序是否健全，工作人員對搶救制度、程序的熟練程度。(3)急救物品檢查小組根據(jù)標準每月對急救藥品、器械質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。(4)急救物品檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施,記錄內(nèi)容及時間，上報護理部，由護理部全面總結(jié)后反饋到各科室。(1)護理部制定各臨床科室的基礎護理質(zhì)量檢查標準。(2)檢查項目包括：新入院患者的護理，按級別護理是否達到規(guī)定標準，病床單位的 質(zhì)量，晨晚間護理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無發(fā)生褥瘡，各種導管、引流管及輸液、 輸血患者的護理、觀察、記錄是否及時、準確，生活護理及“五送”到床前情況。(3)基礎護理檢查小組每月對基礎護理質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的 結(jié)果突出重點。(4)基礎護理檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記 錄內(nèi)容及時間。上報護理部，由護理部進行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到各科室。(4)急救物品檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施,記錄內(nèi)容及時間，上報護理部，由護理部全面總結(jié)后反饋到各科室。(1)護理部制定各臨床科室的基礎護理質(zhì)量檢查標準。(2)檢查項目包括：新入院患者的護理，按級別護理是否達到規(guī)定標準，病床單位的 質(zhì)量，晨晚間護理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無發(fā)生褥瘡，各種導管、引流管及輸液、 輸血患者的護理、觀察、記錄是否及時、準確，生活護理及“五送”到床前情況。(3)基礎護理檢查小組每月對基礎護理質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的 結(jié)果突出重點。(4)基礎護理檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記 錄內(nèi)容及時間。上報護理部，由護理部進行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到各科室。(1)由護理部制定整體護理質(zhì)量檢查標準。(2)檢查項目包括：入院接待、護理評估、診斷、措施、記錄、健康