【正文】 及時送報告，發(fā)現(xiàn)一次扣0．5分，無簽收登記制度扣1分，送錯報告單一次扣0．5分。612．每月召開一次質(zhì)量分析會，找出薄弱環(huán)節(jié)，對反饋意見有改進措施，有記錄及效果評價，及時上報醫(yī)務(wù)科。四、工作程序由科主任和內(nèi)審員制定《檢驗科科內(nèi)質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》，每月考核一次，針對所得結(jié)果，有目的地解決質(zhì)量問題或可能影響質(zhì)量的問題。從事直接接觸藥品的工作人員必須每年進行健康檢查，患有精神病、傳染病或其他可能污染藥品的疾病的患者，不得從事直接接觸藥品的工作。自配制劑的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：（1）國家標(biāo)準(zhǔn)——符合《中國藥典》規(guī)定；（2）部頒標(biāo)準(zhǔn)——符合衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)；（3）地方標(biāo)準(zhǔn)——符合省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳（局）的審批規(guī)定。調(diào)配處方、發(fā)藥時要認(rèn)真檢查核對，在工作量大的情況下，必須經(jīng)過第二人的核對，正確無誤才能發(fā)給病人。對失控情況應(yīng)及時糾正，未糾正前停發(fā)報告。、器皿必須經(jīng)過校正標(biāo)定，合格后方準(zhǔn)使用。二、臨床生化檢驗質(zhì)量管理要求。，認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)量控制工作，對每項控制項目，,。，以監(jiān)測質(zhì)量，對某些低滴度的陽性結(jié)果，必要時用中和試驗證實后，方可出正式報告。，儀器及玻璃器材的性能、質(zhì)量必須經(jīng)常進行監(jiān)測，如對培養(yǎng)箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養(yǎng)箱等儀器必須進行調(diào)溫、恒溫、高壓滅菌效果等質(zhì)量監(jiān)測。，儀器性能、質(zhì)量必須經(jīng)常檢查、檢測，保持良好狀態(tài)。、CT、MR檢查應(yīng)按操作規(guī)程進行，注意放射防護、滅菌消毒，嚴(yán)防意外事故發(fā)生。片序是指同一病人總的張數(shù)連續(xù)編號，與封套一致。一般結(jié)論可按下列方式書寫：①X線征象及臨床資料均符合某種疾病時，可以寫出診斷意見，如某部位骨折、慢性胃潰瘍等。CT檢查質(zhì)量管理制度鑒于CT機的先進性、精密性和檢查費用昂貴的特點，為了發(fā)揮CT檢查的實效；提高開機率，穩(wěn)定影像質(zhì)量；保證準(zhǔn)確的診斷結(jié)論；提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益，必須加強CT檢查的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。、加層、掃描定位、窗技術(shù)的控制，必要時與診斷醫(yī)師取得聯(lián)系并得到指導(dǎo)。五、CT機維護保養(yǎng)管理。、定影液性能和水洗效果進行動態(tài)質(zhì)控檢測。3周噪聲頭模及顱腦掃描條件參照廠家數(shù)據(jù)與基礎(chǔ)值偏差177。10mm體模FOV350177。2月影像（放射）科技術(shù)質(zhì)量控制制度一、優(yōu)質(zhì)X線影像標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)影像的評價標(biāo)準(zhǔn)為：：包含組織背景密度和組織影像密度。凡具備以上四條，方可評價為優(yōu)質(zhì)X線影像。（3）顯影溫度和顯影時間匹配的控制：①膠片在顯影液中應(yīng)定溫定時，若顯影溫度過高或顯影時間過長均可增大灰霧度和影像黑度，喪失清晰對比；②若顯影溫度過低或顯影時間不足，則背景密度不能達(dá)標(biāo)，組織影像過白也要喪失對比，甚至廢片。5%。此法既可清洗水槽，同時可沖洗管道?！鏈囟扔嬏祜@影時間標(biāo)定時間177。5%（小工作量60ml/1417″；大工作量80ml/1417″）流量測定月定影時間手工沖洗應(yīng)大于定透時間的二倍時間。一、建立質(zhì)量控制管理組織建立質(zhì)量控制管理組織是開展質(zhì)控管理工作的關(guān)鍵。四、堅持室內(nèi)質(zhì)控，實行標(biāo)準(zhǔn)化管理室內(nèi)質(zhì)控系指科室內(nèi)部按各級醫(yī)院病理科規(guī)定要求所作的自我檢查、自我評估，從而達(dá)到及時發(fā)揚優(yōu)點、克服缺點、不斷提高的目的。省中心要建立質(zhì)量管理例會制度，針對檢查情況，討論提出年度的質(zhì)控目標(biāo)和實施方案，通報質(zhì)控信息，及時總結(jié)表彰質(zhì)控優(yōu)勝單位和推廣先進經(jīng)驗，對檢查評價中存在的問題，要進行分析研究，提出整改措施。目前臨床已能進行的臟器形態(tài)檢查有99mTc腦掃描、131I、99mTc、291TI、67Ga、131Cs甲狀腺掃描，113mIn、99mTc肺掃描、肝掃描，99mTc白蛋白、113mIn心臟和大血管池掃描，291TI、131Cs心肌掃描，99mTc心血管造影術(shù)，198Au肝掃描，75Se蛋氨酸胰腺掃描，203Hg羥基丙烷胰掃描，85Sr骨掃描，113mIn胎盤掃描，99mTc腎掃描等。（3）活化分析。此外，對某些眼?。ㄈ缃悄儭⒔悄ぱ?、病毒性結(jié)膜炎、惡性黑色素瘤、角膜血管形成和翼狀胬肉等）使用放射性核素治療亦獲得滿意的效果。（3）應(yīng)由模擬機定位設(shè)計照射臺，并攝定位片留底保存。二、放射治療設(shè)備的質(zhì)量保證要求。對水箱掃描劑量儀的要求應(yīng)與現(xiàn)場劑量儀相同，掃描裝置的到位精度和重復(fù)性應(yīng)每年進行檢查。附表1：劑量儀及測量水箱(帶掃描裝置)的允許精度和檢查頻數(shù)檢查內(nèi)容允許精度檢查頻數(shù)備注對比參考劑量儀每三年或修理后在次級標(biāo)準(zhǔn)實驗室進行比對現(xiàn)場劑量儀每年或修理后在治療機上進行比對穩(wěn)定性檢查參考劑量儀177。2%每周對每組KV、mA和濾過板加速器177。3%每月或修理后加速器電子束射野平坦度和對稱性177。2mm每月十字線符合性射野大小數(shù)字指示177。2mm每周治療擺位驗證系統(tǒng)與規(guī)定的指標(biāo)符合射野擋塊、補償器每周檢查規(guī)格是否齊全擺位輔助裝置及固定器177。4護理文書質(zhì)量檢查小組：韋嚴(yán)嚴(yán)、文連飛、肖文婷；要每月對護理文書書寫質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。(2)檢查項目包括：急救車、氧氣裝置、吸痰機、搶救制度、程序是否健全，工作人員對搶救制度、程序的熟練程度。(4)急救物品檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施,記錄內(nèi)容及時間，上報護理部，由護理部全面總結(jié)后反饋到各科室。(1)由護理部制定整體護理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。(4)基礎(chǔ)護理檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記 錄內(nèi)容及時間。(4)對檢查、監(jiān)測中存在的感染因素、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施,記錄內(nèi)容及時間，上報護理部，由護理部全面總結(jié)后反饋到各科室。、器械質(zhì)量檢查小組組成：韋玲、徐玉娟、李雪紅；要每月對急救藥品、器械的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。2mm每月相對等中心高度垂直下垂（坐上病人時）177。2mm每年機頭零度時源距離指示177。3%每月二次或修理后鈷60（銫137）γ線射野對稱性177。2mm每月或修理后治療深度R85的變化量X線治療機每半年或更換球管后對所使用的KV和濾過板進行測量常規(guī)劑量測量（中心軸上參考點處）鈷60（銫137）治療機177。：放射源出廠時必須有活度證書，使用前放射源活度及其它物理特性須做校檢，方法與標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)執(zhí)行國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2%時，應(yīng)及時送國家一級或二級標(biāo)準(zhǔn)實驗室進行比對。（3）照射過程中，技術(shù)員應(yīng)密切監(jiān)視病人和設(shè)備運行情況，照射結(jié)束要求制度要檢查病人體位移動情況，及時記錄和提醒病人注意。：（1）對接受放射治療的病人，應(yīng)明確治療目的（根治性或姑息性），合理制訂放射治療計劃，嚴(yán)格按計劃執(zhí)行。目前有些醫(yī)院對腹部腫瘤術(shù)后患者在腹腔內(nèi)放置放射性膠體溶液，可以提高五年生存率。是利用放射性核素對照相膠片及感光乳膠的感光作用，對靶分子定位或定量（例如AEP的火箭電泳和AEP異質(zhì)體測定）。（2）臟器顯影。評價內(nèi)容應(yīng)包括科室管理、技術(shù)及診斷質(zhì)量、人員培養(yǎng)及規(guī)章制度執(zhí)行情況等方面的綜合評價?，F(xiàn)代的科學(xué)管理制度必須由具有高度責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)態(tài)度的人來執(zhí)行。膠片牌型號更換時病理科質(zhì)控管理制度全面規(guī)范化質(zhì)控管理是病理科確保優(yōu)質(zhì)服務(wù)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、高效低耗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是病理科日常工作的一項重要內(nèi)容。Ⅱ級光楔△D177。10%溫度、濕度計天暗室灰霧度全暗化不漏光；安全燈灰霧△DO(安全燈照射5分鐘與不照之比)安全燈測試半年顯影溫度手工沖洗18～20℃177。水槽內(nèi)沉積物洗不凈時可使用次氯酸納（漂白粉）15ml，在槽內(nèi)注滿水，開機30分鐘，排干后再用清水沖洗?！?。（1）影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對比度和清晰度，影像密度控制首先著眼于灰霧度控制的達(dá)標(biāo)（DO）。：X線、日期號碼排列成線；左右標(biāo)號明確；號碼不與被攝體重疊。2177。30S≤2177。3季劑量指數(shù)CTDI100MGYφ16mm頭模中心/表面φ32mm體模中心/表面參照廠家數(shù)據(jù)(50MGY(頭模))水的CT值(HU)頭模及顱腦掃描條件177。——套藥——曝光條件三者最佳匹配的沖洗溫度和時間，以保證CT影像片的背景密度和組織影像密度均能達(dá)標(biāo)(達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)見下表)。、控制室保持清潔，換鞋入內(nèi)，嚴(yán)禁在室內(nèi)存放無關(guān)的物品。，一系列的技術(shù)操作應(yīng)做到“輕、準(zhǔn)、穩(wěn)”。（5）建議：有兩個以上的診斷意見時，說明診斷尚未最后肯定，必須盡可能通過其它檢查途徑掌握必要的資料再來確認(rèn)，如臨床體征、化驗室檢查乃至X線其他項目的特殊檢查，如肺部塊狀影，性質(zhì)待定，則可建議進一步作分層攝影、支氣管造影、纖維支氣管鏡檢查或肺穿刺活檢等。對各種疾病的檢查，應(yīng)盡可能作出結(jié)論，以有利于臨床治療上參考，若有困難時，應(yīng)對X線表現(xiàn)作詳細(xì)描述。（2）檢查項目及名稱：①投照部位（左或右）、投照位置（正位或側(cè)位），以及片序。二、診斷工作質(zhì)量管理內(nèi)容：，明確崗位責(zé)任，診療工作質(zhì)量管理由主治醫(yī)師以上人員具體監(jiān)管。、程序化。、程序化。，如各種標(biāo)準(zhǔn)液和生化檢測試劑，減少各項參考值的誤差，以促進檢驗方法的統(tǒng)一和檢驗結(jié)果的可比性?！懊摪小表椖浚Ｖ箞蟾?，查找原因，針對問題及時采取措施再作正確報告。、程序化。三、各專業(yè)實驗室應(yīng)按照省臨檢中心的有關(guān)規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控，制訂相應(yīng)的措施，做到日有記錄、月有小結(jié)、年有總結(jié)。藥品一經(jīng)購入，應(yīng)立即進行檢查驗收，對購入的成藥要檢查標(biāo)簽上的批準(zhǔn)文號、廠名、外觀、有效期等，不合格者應(yīng)退貨。，以保證生產(chǎn)和質(zhì)量檢驗的需要。次改進。6放射科科內(nèi)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(續(xù))項目扣分標(biāo)準(zhǔn)完成情況標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分11．機器有專人保管，定期進行檢修，并有維修登記制度，儀器使用率達(dá)80％以上。有報告單要按時送到病房。報告單書寫不正規(guī)扣0．2分，字跡不清、涂改2處以內(nèi)扣0．2分，超過2處要重抄，否則扣1分，圖(影)描述與診斷不符合扣3分，不能準(zhǔn)確回答臨床提出的問題扣1分。一項不符合要求或缺一項為不合格處方。三、因病歷記載有誤導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療差錯，即為丙級病歷。缺搶救記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科、會診、治療性操作(如胸穿等)和出院前終末病情記錄等重要記錄各扣2分；5．專用術(shù)語不規(guī)范，有錯別字外丈拼縮寫不準(zhǔn)確各扣0．5分。51．主要診斷錯誤或非技術(shù)條件延誤扣3分，診斷不確切、依據(jù)不充分扣2分；2．主次顛倒扣1分(按病案書寫要求)；3．應(yīng)有而無最后診斷或修正診斷扣2分，3天內(nèi)無主治以上醫(yī)師查房簽名扣1分。251．現(xiàn)病史描述主要癥狀不明確扣5分；敘述混亂、顛倒、層次不清扣2分；不能反映主要疾病發(fā)展變化過程扣3分；缺必要的鑒別診斷資料扣2分；2．四史缺一項扣2分，不詳細(xì)扣1分。病歷楣欄項目齊全。89．藥品庫存量不超過上月使用量的總和。附表11：藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：藥劑科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項目指標(biāo)分值得分扣分理由1．無過期失效藥品。105．各項檢查結(jié)果回報及時(急診報告≤30分鐘)。515．無責(zé)任事故。87．集體閱片制度健全。514．無拖延檢查或推諉患者。86．檢驗報告單書寫認(rèn)真、規(guī)范、清楚。515．手術(shù)室各種麻醉、搶救設(shè)備完好率100％。77．術(shù)后，協(xié)助清理麻醉器械、妥善保管、定期檢修，及時補充麻醉藥品。520．無責(zé)任事故。512．各種申請單合格率90％。54．手術(shù)前后診斷符合率≥90％。517．傳染病登記漏報率0。59．住院病案甲級率≥90％(無丙級病歷)。附表5：外一科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：外一科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項目指標(biāo)分值得分扣分理由1．病床使用率60％。511．各種申請單合格率≥90％。53．病房三日確診率≥90％。513．做好急診日志的登記工作。105，急診危重患者搶救成功率≥80％。1011．科內(nèi)病歷處方質(zhì)控。153．門診處方書寫合格率≥95％。四、工作程序。門診服務(wù)質(zhì)量管理和檢控制度一、門診科室共性綜合服務(wù)質(zhì)量管理“共性綜合服務(wù)質(zhì)量檢控點”的12項內(nèi)容分別制定具體評判標(biāo)準(zhǔn)，每日按標(biāo)準(zhǔn)抽樣評判一次。(1)首選藥物是否恰當(dāng)合理；(2)劑量是否正確合理，有無配伍禁忌；(3)用法是否寫全、正確；(4)有無開亂方等不正之風(fēng)現(xiàn)象；(5)處方一般項目如姓名、年齡、日期、工作單位或家庭地址，醫(yī)師簽字和藥劑人員雙簽字是否齊全。(1)院長質(zhì)量查房記錄是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的重要質(zhì)量信息資料，也是考核院長、部門和科室質(zhì)量管理績效的重要依據(jù)。③當(dāng)前質(zhì)量管理及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的主要問題及主要原因分析④對有關(guān)科室及院級領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理問題和服務(wù)質(zhì)量問題的意見和建議。⑤手術(shù)質(zhì)量(以手術(shù)記錄和病案術(shù)后病程記錄為依據(jù))。④合理用藥和臨床藥學(xué)質(zhì)量(與病案醫(yī)囑單和臨床藥學(xué)監(jiān)測報告為依據(jù))。②本周期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量改進計劃要點及計劃完成情況。(2)被查科室和各部門在院長質(zhì)量查房后按照院長的指令制訂具體計劃；并由院級質(zhì)量管理組織負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)質(zhì)量改進計劃的制訂和執(zhí)行。(1)質(zhì)量管理機構(gòu)關(guān)于質(zhì)量管理情況的預(yù)查報告；(2)醫(yī)務(wù)科預(yù)查項目報告；(3)護理部預(yù)查項目報告；