【正文】 ；(6)手術(shù)是否成功。其中手術(shù)病例按30個(gè)質(zhì)量檢控點(diǎn)評分，非手術(shù)病例按24個(gè)質(zhì)量檢控點(diǎn)評分。：(1)各科確定質(zhì)量管理人員專人負(fù)責(zé)自檢自判，做好記錄，定期分析，加強(qiáng)自我管理、自我約束、自我評判、自我完善；(2)門診辦公室確定質(zhì)量管理人員實(shí)行分管負(fù)責(zé)檢查制度，每周抽樣檢查1～2次；(3)發(fā)動病人進(jìn)行監(jiān)督幫助，設(shè)立病人意見箱或意見薄，定期匯集（見表A）。二、適用范圍院醫(yī)療檢查考核小組，檢查考核全院醫(yī)療質(zhì)量。，并檢查各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組的活動情況。院內(nèi)則按《醫(yī)療糾紛接受與處理程序》中處理方式進(jìn)行。154．各種申請單合格率≥90％。58．嚴(yán)格用藥，無大處方、人情方。12．醫(yī)療差錯和事故登記、上報(bào)為100％。52．急診病歷書寫合格率≥90％。56．各種申請?jiān)绾细衤省?0％。510．嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。514．科內(nèi)病歷處方質(zhì)控。5檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：。54．出入院診斷符合率≥90％。58．單病種病死率平均值(省同級均值)。512．三級醫(yī)師查房制度健全并堅(jiān)持執(zhí)行。516．科內(nèi)病歷質(zhì)控。52．平均住院日≤12天。56．手術(shù)前后診斷符合率≥90％。510．各種申請?jiān)绾细衤?0％。514．單病種治愈好轉(zhuǎn)率平均值(省同級均值)。513．三基及技術(shù)操作考核合格率1?。?印分以上為合格)。附表6：婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：婦產(chǎn)科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．病床使用率80％。55．病房三日確診率≥90％。59．住院產(chǎn)婦死亡率≤0．02％。513．院內(nèi)感染率≤8％。517．傳染病登記漏報(bào)率0。5檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：。84．麻醉記錄填寫規(guī)范、整潔。58．執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。612．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。516．各類消毒物品合格，并注明消毒日期，貼上標(biāo)簽名。83．室內(nèi)質(zhì)控形成制度并有記錄，質(zhì)控符合標(biāo)準(zhǔn)。107．各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)及時(shí)(急診報(bào)告≤30分針)。511．消毒隔離制度健全。6檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：。84．用廢片報(bào)告率為0。58．報(bào)告單書寫規(guī)范、清楚，報(bào)告者簽名規(guī)范。512．X光片保管借閱制度健全。516．儀器完好率100％。52．圖像清晰，偽差不影響診斷。106．各種檢查登記齊全。1010．儀器完好率100％。82．無發(fā)霉、變質(zhì)藥品。86．藥品購進(jìn)、調(diào)出登記賬目清楚。810．藥品報(bào)廢率≤0．3％。514．做好新藥介紹。病歷在入院后24小時(shí)內(nèi)完成(要求記到時(shí)、分)。51．不能導(dǎo)出第一診斷扣2分；2．癥狀(體征)、時(shí)間缺一項(xiàng)扣1分；3．以診斷代替主訴扣2分。體檢一般檢查項(xiàng)目齊全。(續(xù))項(xiàng)目內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)診斷確切、依據(jù)充分。治療合理、正確，及時(shí)。危重患者隨時(shí)記，一般患者每1—2天記一次，慢性患者每周記2～3次，疑難、危重病例應(yīng)有討論記錄。(續(xù))項(xiàng)目內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)其它記錄應(yīng)有的各項(xiàng)記錄齊全。1不及時(shí)各扣1分；，不整潔扣1分；；，危重護(hù)理記錄欠完整，護(hù)理文件楣欄填寫漏項(xiàng)及無簽名各扣1分。四、各項(xiàng)扣分以扣完該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分為止，不實(shí)行例扣分。缺一項(xiàng)或不符合要求一項(xiàng)即為不合格處方。4處方期限：一般處方取3天藥量，慢性藥可以取7天藥量或適當(dāng)增加到2周藥量，麻醉藥應(yīng)用麻醉專用處方，并由有麻醉處方權(quán)的醫(yī)師簽名，成癮藥不得連用7天以上。102．診斷要密切配合臨床，進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師寫的診斷報(bào)告要有上級醫(yī)師簽名。12(續(xù))項(xiàng)目扣分標(biāo)準(zhǔn)完成情況標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分4．特殊檢查預(yù)約時(shí)間：住院者一般不超過2天，門診患者不超過3天。106，急診患者隨到隨檢查，不能以任何理由推諉拒查或拖延時(shí)間。報(bào)告單保管制度及責(zé)任人，報(bào)告單保存良好無損失，執(zhí)行簽收登記制度。未達(dá)到要求一次扣1分。不按時(shí)維護(hù)扣1分，達(dá)不到使用率扣0．5分。二、適用范圍檢驗(yàn)科服務(wù)質(zhì)量檢查過程控制。，明確發(fā)現(xiàn)的問題，如果確實(shí)是本科室的問題，當(dāng)即提出解決方案，不能馬上解決的，提交醫(yī)院辦公室、醫(yī)務(wù)科或院長解決。 藥劑工作質(zhì)量管理規(guī)定一、醫(yī)療單位必須配備與醫(yī)療任務(wù)相適應(yīng)的藥學(xué)技術(shù)人員，非藥學(xué)技術(shù)人員不得直接從事藥學(xué)技術(shù)工作。：（1）周圍環(huán)境要求潔凈，無污染。、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度。四、建立健全科學(xué)的規(guī)章制度及操作規(guī)程，使管理工作程序化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。購入的原料藥必須符合藥用標(biāo)準(zhǔn)，化學(xué)試劑不得直接作藥用。檢驗(yàn)科技術(shù)質(zhì)量管理制度一、必須把檢驗(yàn)質(zhì)量放在首位，普及質(zhì)量管理和質(zhì)量控制知識，使之成為每個(gè)檢驗(yàn)人員的自覺行動。有原始記錄及質(zhì)控圖。六、把檢驗(yàn)質(zhì)量及質(zhì)控的檢查結(jié)果與評優(yōu)獎懲結(jié)合起來，并納入醫(yī)院評審工作范圍。、采集和送檢。（1）臨床檢驗(yàn)中，應(yīng)對血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定、血小板計(jì)數(shù)、尿蛋白定性、尿糖定性、酮體及膽紅質(zhì)定性等項(xiàng)目實(shí)行質(zhì)量控制，逐漸擴(kuò)大質(zhì)量控制項(xiàng)目。，對質(zhì)控不合格者，責(zé)令其整頓，限期改正。，如沒有統(tǒng)一推薦方法的，要求選擇精密度、準(zhǔn)確度、敏感度較高的檢驗(yàn)方法并須經(jīng)方法學(xué)評價(jià)和對比試驗(yàn)，使之符合要求。、室間質(zhì)控工作進(jìn)行總結(jié)，各質(zhì)控單位要逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)控不合格者，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，限期改正。，檢驗(yàn)標(biāo)本的采集時(shí)間、方法和送驗(yàn)過程，、抗原和致敏血球、膠乳試劑等生物診斷試劑，要使用商品供應(yīng)制品，購進(jìn)后須經(jīng)陽性和陰性標(biāo)本對照試驗(yàn)，符合質(zhì)量要求后，方能應(yīng)用。，各質(zhì)控單位的工作，要逐級接受監(jiān)督、檢查、對質(zhì)控不合格者，應(yīng)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，限期改正。，細(xì)菌檢驗(yàn)標(biāo)本的采集時(shí)間、部位、容器、方法及送檢過程，必須符合臨床細(xì)菌檢驗(yàn)要求。，不斷提高細(xì)菌檢測的質(zhì)量，逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量嚴(yán)重失控者要求采取有效措施，限期改進(jìn)。，骨髓檢驗(yàn)的標(biāo)本采集時(shí)間、方法、部位、容器及送檢過程，必須符合要求。，根據(jù)省臨床檢驗(yàn)中心的要求參加室間質(zhì)評活動。、CT、MR、介入重點(diǎn)疑難病例進(jìn)行綜合讀片。書寫報(bào)告規(guī)范化對提高醫(yī)療質(zhì)量和本專業(yè)管理水平具有促進(jìn)作用。如一號片全胸，后前位；又如第二號片左膝關(guān)節(jié)，前后位及側(cè)位等。（3）報(bào)告描寫部分要如實(shí)反映片上X線表現(xiàn)，要求重點(diǎn)突出，條理清楚，術(shù)語準(zhǔn)確明了，陽性X線征象（尤其是特征性）描寫盡可能詳細(xì)，說明病灶發(fā)生的部位、形狀、大小（有時(shí)還應(yīng)用測量數(shù)字表明）、病灶的邊緣、密度、病灶與周圍組織和器官的關(guān)系，具有鑒別診斷征象雖陰性也需提及。同一張片上可能有兩種以上的疾病時(shí)，應(yīng)根據(jù)主次寫明，不得遺漏。④X線征象與臨床資料均不太典型時(shí)，可寫X線表現(xiàn)提示某病可能。，由醫(yī)師簽名后須經(jīng)主治醫(yī)師審核、復(fù)簽發(fā)出。二、檢查前向患者解釋注意事項(xiàng)，力求良好配合，掃描必須作碘過敏試驗(yàn)，腹部掃描應(yīng)空腹，檢查前口服2%泛影葡胺以減少組織偽影干擾。、窗寬。四、CT室環(huán)境管理、控制室的溫度、濕度應(yīng)符合CT機(jī)的規(guī)定要求，一般溫度控制在22℃177。室內(nèi)注意通風(fēng)、定期消毒和凈化空氣。、檢修及檢測均應(yīng)詳細(xì)記錄(見附表：)。相機(jī)密度多幅相機(jī)激光相機(jī)背景密度：Dmax≥DminDmax=～Dmin第9級灰階密度:D=～D=～。，并保留底片以便對照和追蹤。6與基礎(chǔ)偏差177。3周層厚偏差(.%)頭模及顱腦掃描條件S≥8177。70空間分辨力(mm)頭模FOV250177。10mm≤50MGY≤基礎(chǔ)值的177。2177。，有良好的清晰對比度：骨骼能辨別骨皮質(zhì)、骨小梁、肌肉、關(guān)節(jié)腔的層次；腹部能分辨腎臟、腰大肌、腹壁脂肪線；胸部能分辨肺野與縱膈，肺野與胸壁，外帶肺紋結(jié)構(gòu)的層次；脊柱能分辨椎體與軟組織，椎體的各組成部分，骨小梁可見；頭部能分辨顱板和顱腔、顱腔和巖部、顱腔與竇腔的層次。無遮線器邊影和體外偽影；無劃片、污片、粘片、指紋、漏光、屏斑等陰影。因而X線影像密度的質(zhì)量控制就顯得極為重要。（2）膠片感光性能的控制：不同牌型號和乳劑批號的膠片感光性能有明顯差異，膠片感光性能主要指標(biāo)有：感光度（比感度）、平均斜率（反差）、寬容度、最大密度、灰霧度。這樣避免了人工沖洗時(shí)憑視覺來決定顯影時(shí)間從而對影像密度產(chǎn)生誤差，同時(shí)也避免了劃片、污片、水漬等缺點(diǎn)。定時(shí)標(biāo)準(zhǔn)是標(biāo)定時(shí)間177。使用中應(yīng)采取的保養(yǎng)內(nèi)容為：。若水藻太多時(shí)，可適當(dāng)增加漂白粉。2℃；濕度50%177?！鏅C(jī)器沖洗32～35℃177。)秒表計(jì)時(shí)月影像密度①鋁梯胸部條件曝光：Dmax≥,D12minA1=177。15～20%①胸部攝影條件曝光鋁梯沖洗后密度計(jì)測定②密度計(jì)測定天液槽水滿槽目測天顯影、定影液補(bǔ)充量標(biāo)定指標(biāo)177。10%(～5升/分,淺槽機(jī)4～6升/分)流量測定月(續(xù))項(xiàng)目建議標(biāo)準(zhǔn)檢測最低檢測頻率水洗過濾器水流量下降10%清潔更換流量測定月干燥溫度標(biāo)定值177。它包括室內(nèi)質(zhì)控和室間評價(jià)兩個(gè)方面。由骨干醫(yī)院病理專家等組成，實(shí)行省市中心定期決策、職能機(jī)構(gòu)組織推動、逐級管理、分級負(fù)責(zé)的工作方法，有計(jì)劃有步驟地開展病理質(zhì)控活動。只有充分提高全體人員的質(zhì)量意識，才能使質(zhì)量管理富有成效，由此應(yīng)以多形式、多渠道進(jìn)行全員質(zhì)量意識教育，重點(diǎn)應(yīng)做好各級病理科主任的培訓(xùn)工作，使之成為質(zhì)控管理工作的骨干力量，從而推動全面質(zhì)控管工作的開展。五、搞好室間質(zhì)控評價(jià)活動，推動全面質(zhì)控工作的開展室間質(zhì)控評價(jià)活動是各級醫(yī)院病理科間的病理質(zhì)量的評比和交流，是推動各級醫(yī)院病理科質(zhì)控工作全面提高的重要環(huán)節(jié)。評價(jià)方式可采用自查、互查、地區(qū)交叉檢查以及組織專家實(shí)地考查等多種形式，以盡量體現(xiàn)所檢科室實(shí)際工作水平及狀況。（1）臟器功能常規(guī)檢查。主要利用各種不同放射性核素對各臟器的選擇性親和作用，再用掃描儀或γ照相機(jī)等顯示各臟器靜態(tài)或動態(tài)圖形，以了解臟器的位置、大小、形態(tài)及臟器的功能和占位性病變等改變。是一種靈敏度高、特異性強(qiáng)的微量分析法，因其操作簡便，故已廣泛應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)室診斷。該法特異性好，靈敏度高，不需要特殊儀器，方法簡便，也很適合普查。（4）其他方面的檢測：可用于紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板壽命測定、Cr標(biāo)記化合物對惡性貧血中紅細(xì)胞破壞部位及骨髓活性的測定、電解質(zhì)的吸收和排泄，肝臟功能玫瑰紅排泄試驗(yàn)、脂肪吸收試驗(yàn)、皮膚惡性黑色素瘤檢查、淺表腫瘤的惡性程度鑒別等等。：例如，利用32P或90Sr治療某些皮膚病，有肯定的療效（例如，局限性神經(jīng)性皮炎、慢性濕癥、扁平狀毛細(xì)管瘤、口腔粘膜白斑及外陰白斑等）。除上述各項(xiàng)工作規(guī)章制度外，放射治療質(zhì)量保證管理要求主要包括以下兩方面。（2）制訂放射治療計(jì)劃，必須有1名主治醫(yī)師以上職稱的人員參與，三年內(nèi)住院醫(yī)師開放射治療單必須經(jīng)中級職稱以上醫(yī)師簽字。（5）計(jì)算投照劑量應(yīng)由放射物理師進(jìn)行校對核實(shí)。（4）發(fā)現(xiàn)擺位或劑量差錯，應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生及技術(shù)組長，不得自行涂改或隱瞞不報(bào)。如果沒有標(biāo)準(zhǔn)源，可用60鈷機(jī)的鈷源替代，穩(wěn)定性檢查的頻度取決于劑量儀的使用頻度。在正常情況下，劑量儀也應(yīng)定期送國家一級或二級實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行比對（見附表1）。、機(jī)械、光學(xué)性能如等中心、光野重合、旋轉(zhuǎn)刻度等應(yīng)定期檢查，檢查的頻度、方法和要求應(yīng)和治療機(jī)要求相同。后裝的機(jī)械、電器性能檢查應(yīng)包括源在施源器中的到位精度，源在野源器中的位置及計(jì)時(shí)器等，檢查的結(jié)果應(yīng)與該機(jī)出廠性能標(biāo)準(zhǔn)相符。1mm每年或在作新的數(shù)據(jù)測量之前附表2：照射野特性和燈光野符合性檢查內(nèi)容允許精度檢查頻數(shù)備注燈光野與射野的符合性燈光野指示與照射野的符合性每周在四個(gè)機(jī)架角位置上目測177。2%每月對所使用的條件深部X線機(jī)177。每月加速器X線射野平坦度177。3%每月深部X線射野對稱性177。2%每年或修理后附表3：治療機(jī)、模擬機(jī)的機(jī)械和幾何性能的要求及檢查頻度項(xiàng)目允許精度檢查頻率備注機(jī)架（等中心型）177。2mm每周對不同源皮距離精度束流中心軸177。每年治療床橫向、縱向運(yùn)動177。5mm每年激光定位燈177。三、檢查小組組成組長：朱岳副組長：伏茜茜組員：各科護(hù)士長四、檢查方法護(hù)理部組織檢查小組每月進(jìn)行一次定期或不定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容對應(yīng)過程相符。：于文青、姜寧、龐曉雨；要每月對基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。六、工作程序(1)護(hù)理部制定全院的消毒隔離質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。(1)由護(hù)理部制定全院統(tǒng)一的急救藥品器械質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。(1)護(hù)理部制定各臨床科室的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部進(jìn)行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到各科室。(3)基礎(chǔ)護(hù)理檢查小組每月對基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的 結(jié)果突出重點(diǎn)。(2)檢查項(xiàng)目包括：入院接待、護(hù)理評估、診斷、措施、記錄、健康教育