【正文】 院攝過片的應索取老片子，系統(tǒng)復習比較。片序是指同一病人總的張數(shù)連續(xù)編號，與封套一致。；，并運用綜合分析的方法提出比較客觀的診斷意見。、CT、MR檢查應按操作規(guī)程進行，注意放射防護、滅菌消毒，嚴防意外事故發(fā)生。，不斷提高檢驗質(zhì)量，逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量不合格者要求采取有效措施，限期改進。，儀器性能、質(zhì)量必須經(jīng)常檢查、檢測，保持良好狀態(tài)。五、骨髓檢驗質(zhì)量管理要求。，儀器及玻璃器材的性能、質(zhì)量必須經(jīng)常進行監(jiān)測，如對培養(yǎng)箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養(yǎng)箱等儀器必須進行調(diào)溫、恒溫、高壓滅菌效果等質(zhì)量監(jiān)測。四、臨床細菌學檢驗質(zhì)量管理要求，必須熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。，以監(jiān)測質(zhì)量，對某些低滴度的陽性結(jié)果，必要時用中和試驗證實后，方可出正式報告。三、免疫血清檢驗質(zhì)量管理要求。，認真開展室內(nèi)質(zhì)量控制工作，對每項控制項目，,。檢驗標本的收集時間、采集方法及送檢過程必須符合生化檢驗要求。二、臨床生化檢驗質(zhì)量管理要求。（2）對尿蛋白定性、尿糖定性、酮體和膽紅質(zhì)定性等試驗，要用尿液質(zhì)控物對每個專業(yè)人員進行質(zhì)量考核，使每個專業(yè)人員的質(zhì)量標準達到要求。、器皿必須經(jīng)過校正標定，合格后方準使用。檢驗科質(zhì)量管理制度一、臨床檢驗質(zhì)量管理要求。對失控情況應及時糾正，未糾正前停發(fā)報告。二、建立健全的科組二級管理組織，并配有兼職人員負責管理。調(diào)配處方、發(fā)藥時要認真檢查核對，在工作量大的情況下，必須經(jīng)過第二人的核對，正確無誤才能發(fā)給病人。五、建立健全的質(zhì)量檢查網(wǎng)：由于藥品在全院范圍流通，要求凡是有藥品的地方就應設(shè)有藥品質(zhì)量檢查員。自配制劑的質(zhì)量標準依據(jù)：（1）國家標準——符合《中國藥典》規(guī)定；（2）部頒標準——符合衛(wèi)生部藥品標準；（3）地方標準——符合省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳（局）的審批規(guī)定。（2）合理布局：根據(jù)房屋使用的要求不同，注意污染區(qū)、緩沖區(qū)、潔凈區(qū)的布局，人流、物流、氣流的合理安排。從事直接接觸藥品的工作人員必須每年進行健康檢查，患有精神病、傳染病或其他可能污染藥品的疾病的患者，不得從事直接接觸藥品的工作。，由科主任根據(jù)相關(guān)制度提出處理意見，報請醫(yī)務科，然后進行相關(guān)處理，并記錄在《檢驗質(zhì)量記錄本》中。四、工作程序由科主任和內(nèi)審員制定《檢驗科科內(nèi)質(zhì)量檢查考核標準》，每月考核一次，針對所得結(jié)果，有目的地解決質(zhì)量問題或可能影響質(zhì)量的問題。三、職責。612．每月召開一次質(zhì)量分析會，找出薄弱環(huán)節(jié)，對反饋意見有改進措施，有記錄及效果評價，及時上報醫(yī)務科。610．投照部位準確，重照患者要及時通知病房或患者。及時送報告，發(fā)現(xiàn)一次扣0．5分，無簽收登記制度扣1分，送錯報告單一次扣0．5分。達不到要求發(fā)現(xiàn)一次扣1分，導致患者投訴者扣3分。發(fā)現(xiàn)一例超過時限扣0．5分。發(fā)現(xiàn)一份未按要求填寫扣0．2分。一項不符合要求或缺一項為不合格處方。3數(shù)量、劑量符合規(guī)定：藥品名稱按新版藥典為準，不得使用化學元素符號。附表13：外科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表序號標準要求評價標準1項目填寫齊全：患者姓名，年齡填歲數(shù)，地址應詳細，兒科患者應寫明足歲、月、性別、科別、處方日期、病歷號、醫(yī)師簽名、藥價。說明：一、總分為100分，總分在90分以上為甲級病歷，75～89分為乙級病歷，74分以下為丙級病歷。101．手術(shù)患者病歷的手術(shù)記錄或麻醉記錄內(nèi)容欠全、欠及時、欠分析各扣2．5分；2．應有而無的記錄扣2分，不按要求書寫扣1分；3．住院期間或死亡患者缺門診病歷扣1分，缺死亡討論記錄扣2分；4．缺必要的輔助檢查每項扣0．5分，報告單、檢驗單張貼不規(guī)范、不整齊各扣0．5分；5．病案總體欠整潔扣2分。能反映病情變化和治療方案變化療效確定。醫(yī)囑要求字跡清楚、規(guī)范；長期醫(yī)囑有多頁者應按時間整理醫(yī)囑，術(shù)后、產(chǎn)后、轉(zhuǎn)科、重整醫(yī)囑應按我院《醫(yī)療文件書寫規(guī)范》第三章的要求書寫。主次排列有序。各系統(tǒng)檢查齊全。病史與主訴相關(guān)、相符，有鑒別診斷資料，反映主要病癥的發(fā)展、變化過程，重點突出，層次分明，概念明確，運用術(shù)語準確。51．缺、漏一項扣0．1分，3項以上扣2分；2．入院病歷超過24小時未完成扣3分；3．患者出院或死亡后病歷超過48小時未完成扣0．5分；4．簽名潦蘋難認每處扣0．5分，修改超過6個字以上扣2分。5檢查人：評分標準：。811．考試合格率100(％80分以上為合格)。87．藥品標簽整潔、清楚、規(guī)范化。83．無假、劣藥品。1011．無拖延檢查或推諉患者。107．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。103．報告單書寫規(guī)范、清楚，報告者簽名規(guī)范。517．無拖延檢查或推諉患者。513．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。59．圖像所見描寫客觀、準確，診斷意見確切。55．X光檢查陽性率≥30％。附表9：放射科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：放射科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項目指標分值得分扣分理由1．甲級片率≥40％。512．做好血庫管理，保證血液質(zhì)量。108．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。94．參加省市間質(zhì)量評定。6檢查人：評分標準：。513．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率為100％。59．協(xié)助搶救各危重患者。85．術(shù)后，護送患者并向病房值班人員交待手術(shù)麻醉經(jīng)過及注意事項。附表7：手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：手術(shù)室 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項目指標分值得分扣分理由1．擇期手術(shù)訪視率100％，并做好記錄。518．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(印分以上為合格)。514．單病種治愈好轉(zhuǎn)率平均值(省同級均值)。510．活產(chǎn)新生兒死亡卒≤0．5％。56．三級醫(yī)師查房制度健全并堅持執(zhí)行。52．危重患者搶救成功率84％。519．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率為100％。515．單病種病死率平均值(省同級均值)。511．無菌手術(shù)切口感染率≤0．5％。57．死亡病歷100％討論(死后1周內(nèi))。53．危重患者搶救成功率84％。517．傳染病登記漏報率0。513．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。109．住院病甲級率≥90％(無丙級病歷)。105．危重患者搶救成功率84％。附表4：內(nèi)兒科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：內(nèi)兒科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項目指標分值得分扣分理由1．病床使用率50％。515．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率100％。511．嚴格用藥，無大處方、人情方。57．傳染病漏報率為0。103．急診處方書寫合格率≥95％。513．無責任事故。59．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。105．傳染病漏報率為0。附表1：門診部醫(yī)療質(zhì)量考核評評分表科別： 檢查日期： 年 月 日序號質(zhì)量項目指標分值得分扣分理由無責任事故合計評分標準：檢查人：附表2：門診部醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：門診部 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項目指標分值得分扣分理由1．門診與出院診斷符合率≥90％。(1)對質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題，要認真進行研究，并根據(jù)具體情況制定相應的措施和對策，提出改進措施，并做記錄，由醫(yī)務科總結(jié)反饋到各科室，并匯總?cè)和▓?。檢查小組組成：組長：成建華副組長：朱岳成員：各科主任、護士長檢查方法：檢查小組每季度定期按各科醫(yī)療質(zhì)量考核標準，對全院醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、考核、評分、做好記錄，及時分析、評價、總結(jié)、反饋，提出改進意見，并對改進結(jié)果追蹤復查。二、門診醫(yī)療服務質(zhì)量管理門診醫(yī)療服務質(zhì)量各科室有較大差異，各科室均要指定質(zhì)量管理人員來負責掌握，其質(zhì)量檢控點10項內(nèi)容，每周評判1～2次，其中處方質(zhì)量由門診辦公室配合或統(tǒng)一由門診辦公三、門診服務質(zhì)量評價：“是”或“否”判斷檢控點：是＝1分，“否”＝0分；“無”或“有”判斷檢控點：“無”＝2分，“有”＝－1(差錯)或－2分(嚴重差錯或醫(yī)療事故)。通過對各項隸屬度的處理，得出病例質(zhì)量分數(shù)，百分數(shù)達90％以上者(含90％)為優(yōu)級，80％以上者(含80％)為良級；70％以上者(含70％)為中級，60％以上者(含60％)為差級，50％以下為劣級。(1)該做藥物皮試的是否做了；(2)注射、輸液是否按操作規(guī)程進行；(3)注射、輸液有否嚴重靜脈外漏，有無感染；(4)換藥和其他門診治療處置是否及時正確；(5)對門診傳染病人有否作出及時隔離消毒處理，有否及時準確地做疫情報告；(6)醫(yī)護人員有否對與治療疾病的其他有關(guān)注意事宜向病人囑咐清楚。二、門診醫(yī)療質(zhì)量檢控點計6項30點：(1)問診是否抓住要點，記述是否準確完整；(2)必要的體檢項目是否認真完成，對體檢情況的描述是否正確；(3)初診病歷的主要項目如主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷或印象診斷、治療和處理意見、醫(yī)師簽字等內(nèi)容是否完整；(4)病歷的一般項目如姓名、年齡、性別、職業(yè)、工作單位或家庭地址等內(nèi)容是否按要求填寫齊全；(5)病歷用浯、字跡和醫(yī)學術(shù)語表達是否正確、恰當。，提出質(zhì)量改進計劃的指令性意見。 二、程序，具體程序是：(1)院醫(yī)師報告病歷(背、查、問、講)；(2)主治醫(yī)師分析病歷；(3)提問、檢查和答辯；(4)由主任醫(yī)師作小結(jié)；(5)現(xiàn)場評分用表(病例診療質(zhì)量現(xiàn)場評分表即附表2)。(1)院長在每次質(zhì)量查房的最后結(jié)論中，要從四個方面提出制訂科室和部門質(zhì)量改進計劃的指令：①質(zhì)量改進課題；②質(zhì)量改進目標；③針對質(zhì)量課題的對策和措施；④繼續(xù)進行質(zhì)量循環(huán)管理的要求。②后勤服務質(zhì)量預查結(jié)果。(1)科主任、護士長的匯報應按照簡明、清楚的要求，匯報以下內(nèi)容：①本周期內(nèi)醫(yī)療指標完成情況。⑦有無差錯事故(以差錯登記本為依據(jù))。③護理質(zhì)量(以護理表格和病案醫(yī)囑單為依據(jù))。②三級醫(yī)師檢診質(zhì)量(以主治醫(yī)師和主任醫(yī)師的病例分析和病案的病程記錄為依據(jù))。⑥院內(nèi)感染控制情況(以病案有關(guān)記錄為依據(jù))。⑩病人是否滿意(現(xiàn)場征詢病人意見)。(2)預查報告應分四組報告預查結(jié)果：①質(zhì)量管理情況及醫(yī)療質(zhì)量預查結(jié)果。質(zhì)量綜合評價是院長質(zhì)量查房的一項重要內(nèi)容，既要對每個病人個案病例醫(yī)療質(zhì)量進行評價，又要根據(jù)科室匯報和預查報告進行綜合評價。(2)質(zhì)量查房記錄除被查科室、查房時間、參加人員等項目外，應按五項查房內(nèi)容達到規(guī)范化(3)記錄單格式如附表1。、護土長匯報工作。(1)合議質(zhì)量管理系數(shù)(由質(zhì)量管理機構(gòu)提出初步意見，征得各職能部門及本科室同意，最后由院長決定)；(2)統(tǒng)計員計算評價分數(shù)。附表1：院長質(zhì)量查房記錄科室查房日期院長簽字參加人員療住質(zhì)院量病查人主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師第一例住院號病人姓名背查問講小結(jié)評價分數(shù)第一例住院號病人姓名背查問講小結(jié)評價分數(shù)和預科防室報匯告報科室匯報摘要預查報告摘要綜合評價院長結(jié)論和指令早項評價綜合分數(shù)病種病例醫(yī)療質(zhì)量評價科研質(zhì)量評價護理質(zhì)量評價總務質(zhì)量評價門、急診醫(yī)療質(zhì)量評價醫(yī)德醫(yī)風評價醫(yī)療指標評價綜合效益評價院內(nèi)感染控制評價教學質(zhì)量評價質(zhì)量管理系數(shù)評定結(jié)論要點：質(zhì)量改進計劃指令質(zhì)量課題質(zhì)量目標對策要求循環(huán)管理要求附表2：病例診療質(zhì)量現(xiàn)場評分表病人姓名病例號住院醫(yī)師項目內(nèi)容與評價單人評分平均分病例病例書寫與病例分析好中差提問與答辯好中差診治計劃計劃邏輯性正確性、完整性好中差計劃執(zhí)行情況好中差護理計劃計劃邏輯性正確性、完整性好中差計劃執(zhí)行情況好中差病例質(zhì)控卡質(zhì)量檢控點有無檢控點缺陷登記嚴格、不嚴、虛 門診醫(yī)療質(zhì)量管理和檢控制度一、門診醫(yī)療每個檢控點應具備以下要求：；，基本無伸縮性；；；。(1)門診手術(shù)是否及時，有否拖延；(2)手術(shù)有否錯誤或過失；(3)無菌手術(shù)有無感染；(4)手術(shù)中有無超過正常限度的損傷或過量失血；(5)麻醉是否合理、有效