【正文】 。最少四人參加評(píng)分(院長(zhǎng)、科主任、醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任)。(2)被查科室和各部門(mén)在院長(zhǎng)質(zhì)量查房后按照院長(zhǎng)的指令制訂具體計(jì)劃；并由院級(jí)質(zhì)量管理組織負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的制訂和執(zhí)行。③醫(yī)德醫(yī)風(fēng)預(yù)查結(jié)果。②本周期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃要點(diǎn)及計(jì)劃完成情況。⑧住院日控制(含三日確診、等待手術(shù)天數(shù)和診療計(jì)劃天數(shù))。④合理用藥和臨床藥學(xué)質(zhì)量(與病案醫(yī)囑單和臨床藥學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告為依據(jù))。院長(zhǎng)質(zhì)量查房制度一、內(nèi)容和方法(1)院長(zhǎng)質(zhì)量查房多則每周一次(固定周查房日)，少則每月查房一次(固定月查房日)；(2)每次查一個(gè)臨床科或醫(yī)技科室，以臨床科查房為主；(3)每次查房，首先要進(jìn)病房查一兩例住院病人的醫(yī)療質(zhì)量，所查病例應(yīng)由醫(yī)務(wù)科(處)臨時(shí)隨機(jī)抽樣，不宜過(guò)早與臨床科商定；(4)住院病例醫(yī)療質(zhì)量的考察內(nèi)容如下：①病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量(以住院醫(yī)師病歷報(bào)告和病案為依據(jù))。⑤手術(shù)質(zhì)量(以手術(shù)記錄和病案術(shù)后病程記錄為依據(jù))。⑨醫(yī)技科室技術(shù)服務(wù)質(zhì)量(聽(tīng)取臨床科的意見(jiàn))。③當(dāng)前質(zhì)量管理及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的主要問(wèn)題及主要原因分析④對(duì)有關(guān)科室及院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理問(wèn)題和服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題的意見(jiàn)和建議。④醫(yī)療指標(biāo)及綜合效益預(yù)查結(jié)果。(1)院長(zhǎng)質(zhì)量查房記錄是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的重要質(zhì)量信息資料，也是考核院長(zhǎng)、部門(mén)和科室質(zhì)量管理績(jī)效的重要依據(jù)。有條件的醫(yī)院，院長(zhǎng)可聘請(qǐng)老專家、教授為查房技術(shù)顧問(wèn)，也可參加評(píng)分。(處)室作為硬任務(wù)和必做的工作。(1)首選藥物是否恰當(dāng)合理；(2)劑量是否正確合理，有無(wú)配伍禁忌；(3)用法是否寫(xiě)全、正確；(4)有無(wú)開(kāi)亂方等不正之風(fēng)現(xiàn)象；(5)處方一般項(xiàng)目如姓名、年齡、日期、工作單位或家庭地址，醫(yī)師簽字和藥劑人員雙簽字是否齊全。按上述6項(xiàng)30點(diǎn)的檢控制定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)抽查門(mén)診病例，每一點(diǎn)只有好差兩種之分，即好者得1分，差者為零分，然后計(jì)算每項(xiàng)平均分值，綜合計(jì)算病例質(zhì)量分?jǐn)?shù)。門(mén)診服務(wù)質(zhì)量管理和檢控制度一、門(mén)診科室共性綜合服務(wù)質(zhì)量管理“共性綜合服務(wù)質(zhì)量檢控點(diǎn)”的12項(xiàng)內(nèi)容分別制定具體評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，每日按標(biāo)準(zhǔn)抽樣評(píng)判一次。/4(一月周數(shù))附表1：門(mén)診科室共性綜合服務(wù)質(zhì)量檢控點(diǎn)檢查判定表(A)質(zhì)量檢控點(diǎn)l23456789101112準(zhǔn)備充分開(kāi)診準(zhǔn)點(diǎn)清潔整齊儀表端望而卻步門(mén)診秩序良好文明服務(wù)工作人員堅(jiān)守崗位衛(wèi)生宣教差錯(cuò)事故設(shè)備完好嚴(yán)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境美化綠化信息電腦化備注判斷日期是否是否是否是否是否是否有無(wú)有無(wú)是否是否是否是否①每天檢查判定一次②判斷結(jié)果在“是”或“否”格內(nèi)畫(huà)“√”表示附表2：門(mén)診科室共性綜合服務(wù)質(zhì)量檢控點(diǎn)檢查判定表(B)質(zhì)量檢控點(diǎn)l2345678910備注有無(wú)推諉病人現(xiàn)象門(mén)診住院診斷符合率門(mén)診三日確診率門(mén)診秩序良好文明服務(wù)工作人員堅(jiān)守崗位衛(wèi)生宣教差錯(cuò)事故設(shè)備完好嚴(yán)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)判斷日期是否是否是否是否是否是否有無(wú)有無(wú)是否是否①每天檢查判定一次②判斷結(jié)果在“是”或“否”格內(nèi)畫(huà)“√”表示醫(yī)院門(mén)診質(zhì)量管理系統(tǒng)模式二級(jí)醫(yī)院“統(tǒng)計(jì)指標(biāo)”及標(biāo)準(zhǔn)值≥95％≥90％≥50％≥40％≥10％(新生兒尸檢除外)(VIS≤150)(改良偏離指數(shù)DI≤2)≥80％≥80％≥84％≥97％(檢查時(shí)確定病種，同級(jí)醫(yī)院比較)處于同級(jí)醫(yī)院較低水平≤％ ≤％≤％≥95％≥90％≥90％，無(wú)丙級(jí)病案≤8％(不包括愛(ài)嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)％％≥80％≤8％≤20％≤％≤85％～90％≤16天≥20次／年、儀器完好率≥80％％“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100％(合格標(biāo)準(zhǔn)為85分)100％(合格標(biāo)準(zhǔn)為85％)100％、一級(jí)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥85％(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥90％(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各院自定)≥10％％％醫(yī)療質(zhì)量檢查考核管理制度一、目的通過(guò)定期對(duì)全院醫(yī)療工作的檢查、考核，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的不足之處提出改進(jìn)，提高全院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，滿足人民對(duì)醫(yī)療的需求。四、工作程序。(3)凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故者，按《基本醫(yī)療管理制度》、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》及《衛(wèi)生部關(guān)于“醫(yī)療事故處理辦法”若干問(wèn)題的說(shuō)明》中的有關(guān)規(guī)定，另行處理。153．門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)合格率≥95％。107．不無(wú)故推諉患者。1011．科內(nèi)病歷處方質(zhì)控。附表3：急診科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表科別：急診科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．門(mén)診與出院診斷符合率≥90％。105，急診危重患者搶救成功率≥80％。59．死亡病歷討論100％(死后1周內(nèi))。513．做好急診日志的登記工作。517．觀察室查房制度健全。53．病房三日確診率≥90％。57．單病種治愈好轉(zhuǎn)率平均值(省同級(jí)均值)。511．各種申請(qǐng)單合格率≥90％。515．無(wú)責(zé)任事故。附表5：外一科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表科別：外一科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．病床使用率60％。55．出入院診斷符合率≥95％。59．住院病案甲級(jí)率≥90％(無(wú)丙級(jí)病歷)。513．三級(jí)醫(yī)師查房制度健全并堅(jiān)持執(zhí)行。517．傳染病登記漏報(bào)率0。5檢查人：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：。54．手術(shù)前后診斷符合率≥90％。58．無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％。512．各種申請(qǐng)單合格率90％。516．科內(nèi)病歷質(zhì)控。520．無(wú)責(zé)任事故。63．術(shù)中堅(jiān)守崗位，觀察病情，作好記錄。77．術(shù)后，協(xié)助清理麻醉器械、妥善保管、定期檢修，及時(shí)補(bǔ)充麻醉藥品。611．麻醉死亡率≤0．02％。515．手術(shù)室各種麻醉、搶救設(shè)備完好率100％。62．試劑、量具、儀器準(zhǔn)確。86．檢驗(yàn)報(bào)告單書(shū)寫(xiě)認(rèn)真、規(guī)范、清楚。510．無(wú)責(zé)任事故。514．無(wú)拖延檢查或推諉患者。83．廢片率≤3％。87．集體閱片制度健全。511．各種檢查登記齊全。515．無(wú)責(zé)任事故。附表10：電圖室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表科別：B超、心電圖室 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．圖紙記錄有日期，患者姓名、性別、年齡。105．各項(xiàng)檢查結(jié)果回報(bào)及時(shí)(急診報(bào)告≤30分鐘)。109．無(wú)責(zé)任事故。附表11：藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表科別：藥劑科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．無(wú)過(guò)期失效藥品。85．中西藥存藥合格率100％。89．藥品庫(kù)存量不超過(guò)上月使用量的總和。513．無(wú)責(zé)任事故。病歷楣欄項(xiàng)目齊全。能導(dǎo)出第一診斷。251．現(xiàn)病史描述主要癥狀不明確扣5分；敘述混亂、顛倒、層次不清扣2分；不能反映主要疾病發(fā)展變化過(guò)程扣3分；缺必要的鑒別診斷資料扣2分；2．四史缺一項(xiàng)扣2分，不詳細(xì)扣1分。151．漏一項(xiàng)扣0．5分，表格式病歷缺漏一項(xiàng)扣0．1分，3項(xiàng)以上扣2分；2．遺漏一個(gè)系統(tǒng)或一個(gè)陽(yáng)性體征各扣1分；3．遺漏?？啤⒅攸c(diǎn)檢查扣2分，遺漏與診斷有關(guān)的陽(yáng)性體征扣5分；4．項(xiàng)目混亂、錯(cuò)誤、影響診斷治療扣5分。51．主要診斷錯(cuò)誤或非技術(shù)條件延誤扣3分，診斷不確切、依據(jù)不充分扣2分；2．主次顛倒扣1分(按病案書(shū)寫(xiě)要求)；3．應(yīng)有而無(wú)最后診斷或修正診斷扣2分，3天內(nèi)無(wú)主治以上醫(yī)師查房簽名扣1分。病程記錄病程記錄重點(diǎn)記錄入院時(shí)情況、診斷依據(jù)及診療措施，一般病例有上級(jí)醫(yī)師查房分析意見(jiàn)。缺搶救記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科、會(huì)診、治療性操作(如胸穿等)和出院前終末病情記錄等重要記錄各扣2分；5．專用術(shù)語(yǔ)不規(guī)范，有錯(cuò)別字外丈拼縮寫(xiě)不準(zhǔn)確各扣0．5分。過(guò)敏試驗(yàn)的標(biāo)記清楚醒目；應(yīng)有護(hù)理常規(guī)護(hù)理等級(jí)、治療、飲食，重危護(hù)理記錄完整及時(shí)，護(hù)理文件楣欄填寫(xiě)完整，有護(hù)士簽名。三、因病歷記載有誤導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)，即為丙級(jí)病歷。2書(shū)寫(xiě)清楚：用藍(lán)、黑墨水書(shū)寫(xiě)，使用中文、拉丁丈，字跡清晰，處方內(nèi)容不得涂改，必須修正者，應(yīng)由醫(yī)師簽名，急癥用藥須在處方右上角注明“急”字，自費(fèi)藥品、外購(gòu)藥品等應(yīng)在處方中注明“自費(fèi)”、“外購(gòu)”等字樣，無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師(士)及實(shí)習(xí)醫(yī)師處方必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽名。一項(xiàng)不符合要求或缺一項(xiàng)為不合格處方。不按要求操作，引起意外事故，或機(jī)器損壞扣6分，缺陷扣1分。報(bào)告單書(shū)寫(xiě)不正規(guī)扣0．2分，字跡不清、涂改2處以內(nèi)扣0．2分，超過(guò)2處要重抄，否則扣1分，圖(影)描述與診斷不符合扣3分，不能準(zhǔn)確回答臨床提出的問(wèn)題扣1分。發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定一次扣1分。有報(bào)告單要按時(shí)送到病房。未達(dá)到要求一次扣0．1分99．X光甲級(jí)片率≥40％，廢片率3％，X光檢查陽(yáng)性率≥30％，CT檢查陽(yáng)性率12％。6放射科科內(nèi)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(續(xù))項(xiàng)目扣分標(biāo)準(zhǔn)完成情況標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分11．機(jī)器有專人保管，定期進(jìn)行檢修，并有維修登記制度，儀器使用率達(dá)80％以上。6檢驗(yàn)科服務(wù)質(zhì)量檢查管理制度 一、目的保證檢驗(yàn)服務(wù)質(zhì)量的不斷提高。，每月由科里各成員通過(guò)自查找問(wèn)題，并提出解決辦法。次改進(jìn)?！吨苿┰S可證》有效期滿，要重新審查、發(fā)證。，以保證生產(chǎn)和質(zhì)量檢驗(yàn)的需要。為此，建立健全的崗位責(zé)任制是一種有效的管理辦法。藥品一經(jīng)購(gòu)入，應(yīng)立即進(jìn)行檢查驗(yàn)收，對(duì)購(gòu)入的成藥要檢查標(biāo)簽上的批準(zhǔn)文號(hào)、廠名、外觀、有效期等，不合格者應(yīng)退貨。病人使用常用量，如發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并將藥品及原包裝及時(shí)送檢，檢查原因，如確實(shí)由藥物引起，應(yīng)及時(shí)上報(bào)衛(wèi)生局、藥檢所。三、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照省臨檢中心的有關(guān)規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，制訂相應(yīng)的措施，做到日有記錄、月有小結(jié)、年有總結(jié)。五、加強(qiáng)人員培訓(xùn)及儀器、試劑管理，建立儀器檔案。、程序化?！懊摪小表?xiàng)目，要停止報(bào)告，查找原因，針對(duì)問(wèn)題及時(shí)采取措施再作正確報(bào)告。、程序化。，如各種標(biāo)準(zhǔn)液和生化檢測(cè)試劑，減少各項(xiàng)參考值的誤差，以促進(jìn)檢驗(yàn)方法的統(tǒng)一和檢驗(yàn)結(jié)果的可比性。，應(yīng)立即停止該項(xiàng)報(bào)告，查找原因，待糾正失控后再報(bào)告。，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，對(duì)成績(jī)優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評(píng)價(jià)。、程序化。 ，必須參加省臨檢中心組織的空間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，成績(jī)優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評(píng)價(jià)，要及時(shí)查找原因，待糾正后，再發(fā)報(bào)告。、程序化。、假陰性結(jié)果時(shí)，必須停止報(bào)告，及時(shí)查明原因。二、診斷工作質(zhì)量管理內(nèi)容：，明確崗位責(zé)任，診療工作質(zhì)量管理由主治醫(yī)師以上人員具體監(jiān)管。三、X線診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求X線診斷報(bào)告是臨床診療工作中必不可少的記錄和總結(jié)，它能對(duì)臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研提供重要的參考價(jià)值。（2）檢查項(xiàng)目及名稱：①投照部位（左或右）、投照位置（正位或側(cè)位），以及片序。如靜脈腎盂造影檢查應(yīng)寫(xiě)明注入造影劑后分別攝片的時(shí)間，分層攝影需寫(xiě)明體層部位投照方式，各層面的距離，便于復(fù)查時(shí)與同一層面攝片比較。對(duì)各種疾病的檢查，應(yīng)盡可能作出結(jié)論，以有利于臨床治療上參考，若有困難時(shí)，應(yīng)對(duì)X線表現(xiàn)作詳細(xì)描述。③X線征象較典型而臨床資料不符合，則可寫(xiě)有某病的X線表現(xiàn)。（5）建議：有兩個(gè)以上的診斷意見(jiàn)時(shí)，說(shuō)明診斷尚未最后肯定，必須盡可能通過(guò)其它檢查途徑掌握必要的資料再來(lái)確認(rèn)，如臨床體征、化驗(yàn)室檢查乃至X線其他項(xiàng)目的特殊檢查，如肺部塊狀影，性質(zhì)待定，則可建議進(jìn)一步作分層攝影、支氣管造影、纖維支氣管鏡檢查或肺穿刺活檢等。CT質(zhì)量保證、控制和管理的第一責(zé)任者是影像（放射）科主任。，一系列的技術(shù)操作應(yīng)做到“輕、準(zhǔn)、穩(wěn)”。，遇有不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停機(jī)進(jìn)行救護(hù)。、控制室保持清潔，換鞋入內(nèi)，嚴(yán)禁在室內(nèi)存放無(wú)關(guān)的物品。，定期作穩(wěn)定性檢測(cè)，必要時(shí)作狀態(tài)檢測(cè)，檢測(cè)項(xiàng)目見(jiàn)下表?！姿帯毓鈼l件三者最佳匹配的沖洗溫度和時(shí)間，以保證CT影像片的背景密度和組織影像密度均能達(dá)標(biāo)(達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表)。3季劑量指數(shù)CTDI100MGYφ16mm頭模中心/表面φ32mm體模中