【正文】 檢查1．血常規(guī)(尤其是白細胞計數(shù)和分類)。2．血流動力學不穩(wěn)定(1)心電圖，必要時心電監(jiān)護。 5．彌漫性 腹膜炎；胰腺炎；腸梗阻；闌尾炎；腸系膜缺血／栓塞；十二指腸穿孔；急性胃腸炎；炎性腸?。桓怪鲃用}瘤；急性尿潴留；中毒性盆腔炎疾病；尿毒癥+糖尿病酮癥酸中毒。 3．右下腹 闌尾炎；盆腔炎性病變；宮外孕，黃體破裂，卵巢囊腫蒂扭轉，流產(chǎn)，子宮內膜異位；尿路感染，結石；結腸腫瘤，炎性腸病；憩室炎。 2．左上腹消化性潰瘍；胃炎；胰腺炎；脾臟腫大，破裂，梗塞；膈下膿腫；肺炎，胸膜炎；心絞痛，心肌梗死，心包炎；腎絞痛。 (5)其他：糖尿病酮癥，腦血管意外，腫瘤病史。 (3)胃腸道疾病史：消化性潰瘍，肝硬化，膽石癥，炎性腸病，既往內窺鏡、放射線檢查結果。8．詢問系統(tǒng)病史 (1)心血管病史：冠心病，高血壓病，心力衰竭。6．用藥史(如激素、抗凝藥物、抗血小板藥物)。4．最近進食情況，胃腸功能狀態(tài)。2．意識狀況，敘述癥狀能力。11．四肢 水腫，紫紺，活動度。9．肛診 有無包塊，壓痛，退出指套有無帶血。 (4)觸診：腹壁壓痛，肌衛(wèi)，反跳痛，腫塊，肝脾大小。 (2)聽診：四個象限聽腸鳴音(是否高調氣過水聲，是否消失)，振水音，血管雜音。7．心臟 心率，節(jié)律，雜音，心包摩擦音。5．頸部 淋巴結，頸靜脈。3．一般情況 病容，面色，意識，營養(yǎng)狀況，體位。（三)體格檢查要點1．診斷未明時應反復查體。9．黃疸，皮疹。7．腰痛，血尿，排尿困難。5．便閉，腹脹(肛門8h以上不排氣、排便提示有梗阻)。3．食欲不振，厭食，厭油，體重下降。(二)伴隨癥狀1．發(fā)熱，寒戰(zhàn)。4．呼吸困難原因明確，無需住院。2．不需要吸氧。3．基礎疾病需要住院?！咀≡褐刚鳌?．低氧血癥，二氧化碳潴留患者。2．不明原因呼吸困難患者。(3)病因治療。9．神經(jīng)肌肉疾病(1)給氧，呼吸衰竭患者機械通氣。(2)糖皮質激素。(3)耳鼻喉科會診。7．氣道異物(1)手法解除氣道梗阻。(2)胸腔閉式引流。2)明確病因。(2)抗感染治療。(2)去除誘因。3)危重病患者。1)有感染病學證據(jù)。(2)糖皮質激素：甲強龍，琥珀酸氫考等。(4)嗎啡。(2)速尿。6．建立靜脈通路，生理鹽水糾正低血壓狀態(tài)。4．心電、血壓、血氧監(jiān)測。(3)窒息。3．氣管插管，機械通氣(1)嚴重呼吸困難?！炯痹\治療】(一)基本治療1．保證氣道通暢。(二)備選檢查血常規(guī)(全血細胞計數(shù))，尿常規(guī)，痰涂片，血、痰、血培養(yǎng)，毒理學分析，心電圖，超聲心動圖，頸部x線片，纖維喉鏡，間接喉鏡，支氣管鏡，肺功能測定，胸部高分辨CT。電解質，腎功能，血糖。4．必要時氣管插管，人工呼吸。2．吸氧，有條件者作心電、血氧飽和度監(jiān)測。嘆息樣呼吸。大腦損傷。急性脊髓炎。代謝性酸中毒。6．化學性糖尿病酮癥酸中毒。5．血液循環(huán)源性大出血。過敏。喉氣管支氣管炎。4．上呼吸道梗阻氣管異物。心包填塞。心律失常。吸人毒性物質致急性肺損傷。胸廓變形。肺間質病變。急性呼吸窘迫綜合征。慢性阻塞性肺病。2．肺源性肺炎，支氣管炎。高原反應。吸人高濃度二氧化碳。7．用藥史，藥物過敏史。5．吸人煙霧、毒氣史。3．心臟病史(冠心病，心肌梗死，心衰)。(四)問診要點1．感染病史。9．四肢 水腫，杵狀指。7．心臟 心率，奔馬律，雜音。(5)肺部干濕咿音。(3)喘鳴音。6．肺部(1)呼吸運動特點。4. 頭顱／五官 創(chuàng)傷、燒傷特征。2．一般情況 意識，語言交流能力。，昏迷。8．焦慮不安，頭痛。6．咳嗽，咳痰。4．聲音嘶啞。2．出汗。6．窒息感。4．喘鳴。2．呼吸急促。5．告戒患者避免游泳、駕駛、需操作機器或工具的危險工作及高李作業(yè)等，直到患者病情穩(wěn)定，得到隨診的轉科醫(yī)師同意。3．出院時有親友陪同?！境鲈褐刚鳌?．原發(fā)性癲癇癥狀得到控制，有門診隨診條件。4．抽搐伴發(fā)熱和意識障礙。2. 癲癇持續(xù)狀態(tài)。2．原發(fā)癲癇患者留觀時間尚無定論。(3)氯硝安定。4．其他備選藥物(1)丙戊酸鈉。2．首選藥物：安定(1)5～l0mg，靜推；(2)僅在患者抽搐發(fā)作時給予；(3)優(yōu)點：起效快，半衰期短；(4)缺點：呼吸抑制，心動過緩，低血壓危險。(二)抗驚厥治療(1)癲癇持續(xù)狀態(tài)。6．防止進一步損傷。5．指測血糖(1)低血糖者給予50％葡萄糖50ml緩慢靜推。4．測量體溫(1)除外高熱驚厥。(2)患者頭偏向一側，有條件醫(yī)院置人鼻導氣管。(3)生理鹽水糾正低血容量。2．監(jiān)測血壓(1)建立靜脈通路?！炯痹\治療】(一)基本治療1．觸摸大動脈搏動，心電監(jiān)測(1)除外心臟驟停等致命性病變。2．癔病，過度通氣綜合征。(2)抗癲癇藥物血藥水平。 (4)根據(jù)臨床作相應病因學檢查。 (2)指血血糖測試。 8．高熱患者物理降溫。 6．吸氧，有條件心電圖、血氧飽和度監(jiān)測。 4．清理口腔嘔吐物、內分秘物、假牙。 2．解開患者衣扣，以免影響呼吸。(14)破傷風。(12)酒精等戒斷癥狀。(10)肝性腦病。(8)血高滲透壓。(6)低鈣血癥和低鎂血癥。(4)甲狀旁腺功能減退。4)夾層動脈瘤。2)嚴重心律失常。2．代謝和系統(tǒng)性疾病(1)低氧血癥。(5)腦水腫。(3)腦血管意外。【病因】(一)急性抽搐常見原因1中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常(1)原發(fā)性癲癇。7．藥物過敏史。5．神經(jīng)病學損害(外傷史，腦血管意外史)。3．抽搐時局部特征，持續(xù)時間。 (四)問診要點 1．目擊者描述在抽搐發(fā)作前患者的行為。 8．四肢 瘀斑，變形，壓痛，捻發(fā)音，肩關節(jié)脫位。 6．肺部 呼吸音，干鳴音，濕啰音。 4．頭顱／五官 外傷，瞳孔大小反應，視乳頭水腫，口腔舌咬傷，牙齦腫大。 2．一般情況 意識障礙，大小便失禁。7．舌咬傷。5．發(fā)紺，呼吸暫停。3．意識喪失。（二）伴隧癥狀1．先兆癥狀。5．癔癥性抽搐。4．習慣性抽搐(1)快速、重復、刻板的不隨意運動。(3)面肌陣攣。3．肌陣攣 短暫快速觸電樣肌肉重復收縮(1)肌陣攣性癲癇。(2)手足抽搦癥。(5)癲癇持續(xù)狀態(tài)。(3)局限性癲癇發(fā)作。第五節(jié) 抽 搐【臨床表現(xiàn)】(一)抽搐表現(xiàn)形式1．驚厥 全身或局部骨骼肌強直性和陣孿性抽搐(1)俗稱“抽風”，中醫(yī)謂“驚風”。(3)出院前應告知患者有關濫用藥物的害處。3．類阿片物質中毒患者(1)經(jīng)治療后毒性反應消失。(2)內分泌科門診隨診。(4)類阿片物質中毒患者。(2)低血糖昏迷患者?！咀≡褐刚鳌?．昏迷患者一般需住院治療。3. 抽搐患者給予安定。 （二）支持治療1. 如臨床或影像學提示顱內壓升高，有發(fā)生腦疝危險者，20%~2g/kg靜脈滴注，q6~8h。 8．會診 (1)神經(jīng)外科會診：懷疑為顱腦外傷或急性腦出血。 6．經(jīng)驗性給予納洛酮 ～2mg肌肉或靜脈注射。 4．對外傷患者要注意保護頸椎。 2．患者作嘔反射和嗆咳反射消失，立即氣管插管。其病理基礎為全部腦的重要結構和功能受，且不可逆。5．腦死亡指全部腦功能不可逆的喪失，包括腦干功能在內。處于植物狀態(tài)的患者雖然意識喪失，無任何認知功能和運動行為，但能自發(fā)睜眼或在刺激下睜眼，可有無目的的眼球跟蹤運動，有睡眠一覺醒周期，下丘腦和腦千功能基本完整。多半因橋腦或中腦的皮質腦干束和皮質脊髓柬雙側受損所致。2．緊張性木僵 常見于精神分裂癥，患者不吃、不動、不語、不進食、不排尿便，對強烈刺激也無反應。（二）鑒別診斷1．心因性無反應 常見于癔病或強烈心因性反應后。6．記錄標準12導聯(lián)心電圖：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂或缺血時、嚴重代謝異常時，可有非特異性表現(xiàn)。 4．脈搏氧飽和度和動脈血氣：評估氧合和通氣，有無低氧血癥、高碳酸血癥或酸堿平衡紊亂。 2．全血細胞計數(shù) 血紅蛋白、白細胞計數(shù)和分類、血小板計數(shù)。6. 建立靜脈通路，如無法快速測得血糖，經(jīng)驗性給葡萄糖。4. 神經(jīng)系統(tǒng)查體，記錄瞳孔和四肢運動情況。2. 無嘔吐和嗆咳反射者氣管插管。在急診科中毒(如酒精中毒、阿片類物質中毒)和代謝紊亂導致昏迷的病例絕不在少數(shù)，典型的病例表現(xiàn)為意識障礙緩慢發(fā)作，瞳孔反射正常。12)體溫調節(jié)障礙。10)急性中毒。8)急性心肌梗死、嚴重心律失常。6)肝性腦病。4)低血糖。2)嚴重感染。4)癲癇發(fā)作后狀態(tài)。2)蛛網(wǎng)膜下腔出血。7)顱后窩硬膜下或硬膜外血腫。5)腦橋出血。3)大腦膿腫或腫瘤。 【病因和主要病理生理改變】 (一)病因 1．器質病變產(chǎn)生局灶性神經(jīng)病學缺陷和意識障礙 (1)小腦幕上局灶性損害 (2)小腦幕下局灶性損害1)腦干擠壓性損傷。 3. 系統(tǒng)疾病史（糖尿病、慢性腎功能衰竭、慢性肝病、癲癇） 4．藥物濫用史，近期藥物和食物應用情況。 （5）一過性發(fā)作：見于短暫性腦缺血發(fā)作、阿斯綜合征等。 （3）逐漸發(fā)生：需考慮顱內占位性病變或慢性硬腦膜下血腫等。 (四)問診要點 （1）急性起?。阂娪诩毙阅X血管意外、顱腦外傷、急性藥物中毒、一氧化碳中毒、觸電及呼吸循環(huán)衰竭等。 (4)注意對疼痛的反射 1)有無去皮質強直(手臂和肘屈曲，腿伸展)。 (2)巴賓斯基征。 8．腹部是否膨隆、硬度如何、肝脾有無增大、腹水征是否陽性、聽診腸嗚音是否亢進、直腸指檢，檢測大便潛血。 6．肺部雙肺呼吸音是否對稱，有無咿音。 4．頭顱及五官 有無頭顱、領面部外傷，瞳孔大小及反應。 2．一般情況良好、痛苦或危重。 3)尿臭者要考慮尿毒癥。 （4)呼出氣體的氣味如何 1)爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒。 2)一氧化碳中毒皮膚呈櫻桃色。 (3)有無皮膚、黏膜異常。 （三)體格檢查要點 1．重點觀察 (1)生命體征和氣道通暢情況。3．高熱 要考慮顱內或全身感染、甲亢危象、藥物中毒、下丘腦出血。 （二）伴隨癥狀1. 劇烈頭痛 要考慮腦出血、顱內感染、顱內壓升高，尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血。 (2)對外界刺激失去正常反應。第四節(jié) 意識障礙及昏迷 【臨床表現(xiàn)】 (一)基本表現(xiàn) 1．意識是機體對自己和周圍環(huán)境的感知，并對內、外環(huán)境的刺激作出有意義的應答，應答能力的減退或消失表現(xiàn)為不同程度的意識障礙。(5)消化性潰瘍。(3)骨骼肌肉疾病。2．明確為非致命性胸痛(1)少量氣胸。食管破裂。主動脈夾層。不穩(wěn)定心絞痛。5. 具有心肌梗死危險因素但癥狀不典型，ECG正?；颊摺?. 患心肺疾病危險性高的患者?！境鲈褐刚鳌?. 急診處理后尚無統(tǒng)一明確的診斷意見。 2. 肺栓塞 溶栓治療 3. 張力性氣胸 胸腔閉式引流。 （2）硝普鈉。 （2）懷疑消化道疾病考慮嘗試給予雷尼替丁或法莫替丁、氫氧化鋁凝膠。 5．會診。 3．充分給氧。 【急診處理】 （一）基本治療 1．主述胸痛患者在明確診斷前分診至急診搶救室或胸痛單元。 5．食管水溶性造影劑X線檢查懷疑食管破裂。2． 12導聯(lián)心電圖和心電監(jiān)護。 (4)心臟神經(jīng)官能癥：除外器質性疾病。 (2)消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痙攣、消化性潰瘍及胰腺炎等。(6)主動脈夾層。(4)二尖瓣脫垂。(2)急性心肌梗死。(6)食管破裂。(4)肺栓塞。(2)急性心肌梗死。8．類似本病史和家族史。用藥史和藥物過敏史。5．高血壓病史。3．患者年齡、性別、職業(yè)和個人生活習慣。（五)問診要點1．病史詢問對胸痛評價具有重要意義(明確診斷和縮小考慮范圍)。 7．腹部檢查 有無肌衛(wèi)、觸痛，有無腫塊，腸鳴音如何。雙肺呼吸音是否對稱，無干濕啰音。 4．頸部氣管 是否居中，評價頸靜脈壓和Kussmul征。 3．皮膚黏膜 是否有發(fā)紺。（四)體格檢查要點 1．生命體征 比較左右、上下肢血壓和脈搏是否對稱，呼吸是否窘迫。 (4)肺栓塞。 (2)急性心肌梗死。 5．惡心、嘔吐。3．暈厥。 (二)可能伴隨癥狀1．心慌、心悸。2．胸痛部位、性質、嚴重程度、持續(xù)時間和誘因，因疾病不同和患者個體差異而臨床表現(xiàn)不同，如： (1)疼痛部位以胸部為主，但部分患者表現(xiàn)為(左)肩、膊、手、下頜及牙齒疼痛。4．有條件者繼續(xù)使用糖皮質激素及抗組胺藥物。(4)生命體征平穩(wěn)。(2)觀察24h以上。3．有條件者收人加強醫(yī)療科或CCU【出院指征】1．一般休克患者不應離院。(3)心臟病患者。 【住院指征】 (1)多次注射腎上腺素病情不見好轉。 (4)鈣離子拮抗劑：補鈣。 (2)必要時給予多巴胺．去甲腎上腺素，多巴酚丁胺。 (8)頑固性低血壓：多巴胺，去甲腎上腺素。 (6)糖皮質激素：氫化可的松或甲基強的松龍。 (4)腎上腺素(1：1000)～，肌肉／皮下注射。 (2)保持呼吸道通暢防窒息。 (8)出血病因處理：對補液反應差者，盡早手術治療或血管造影。 (6)在不影響其他治療措施前提下，中心靜脈壓監(jiān)測。