【正文】 錄內(nèi)容不完整，不能體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性。(2)屬于護(hù)理記錄書寫方面的缺點(diǎn)①記錄不及時(shí)。③醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行特殊診療操作需要護(hù)士協(xié)助時(shí)，護(hù)士不愿參與或借故推諉。11以上： 為嚴(yán)重差錯(cuò)（二）給藥以外的護(hù)理缺陷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)1．護(hù)理缺點(diǎn)(1)屬于護(hù)士職責(zé)方面的缺點(diǎn)①拒收、推諉患者。6～10分： 為一般差錯(cuò)。5分及以下： 為缺點(diǎn)。記分方法：A. B. 。上報(bào)越早越好，分?jǐn)?shù)也越低，并能及早采取有效措施，達(dá)到改變或避免惡性影響的目的。表1 給藥差錯(cuò)評(píng)價(jià)量表 A B C D 差錯(cuò)的類型 給藥途經(jīng) 藥物分類 匯報(bào)時(shí)限給藥時(shí)間錯(cuò)誤 1分給藥途經(jīng)錯(cuò)誤 1分遺漏給藥，每—個(gè)劑量 1分給藥日期錯(cuò)誤 1分輸液速度錯(cuò)誤，每小時(shí)記1分劑量錯(cuò)誤 2分給藥過(guò)量，每—個(gè)劑量l～2分藥物錯(cuò)誤 3分未遵醫(yī)囑給藥 4分注：由于錯(cuò)誤給藥導(dǎo)致患者出現(xiàn)過(guò)敏等癥狀的，再加4～8分靜脈 4分肌內(nèi)／皮下 3分口服 2分其他（經(jīng)眼、鼻、咽、陰道、直腸等）1分根據(jù)藥物的級(jí)別不同而評(píng)分見表2按規(guī)定時(shí)限內(nèi)O分超過(guò)1天 1分2天 2分3天 3分以此類推表2藥物分類表 1分 2分 3分 4分 5分抑酸劑止瀉劑導(dǎo)瀉劑非靜脈性藥物避孕藥化痰藥退熱劑維生素類中藥類止吐劑抗抑郁藥抗組胺藥抗炎藥雌激素孕酮肌松劑鎮(zhèn)靜劑催眠藥麻醉劑抗生素抗驚厥藥抗精神病藥巴比妥類藥利尿劑麻醉拮抗劑口服降糖藥類固醇類藥5%葡萄糖抗癆藥抗排異藥抗血栓藥擴(kuò)張支氣管藥心血管藥抗心律失常藥抗高血壓藥血管收縮藥血管舒張藥麻醉止痛藥電解質(zhì)肝素血液／血液成分化療藥抗腫瘤藥高營(yíng)養(yǎng)藥胰島素 給藥差錯(cuò)評(píng)價(jià)量表的使用說(shuō)明：1．每一項(xiàng)錯(cuò)誤情形只打分一次，如果多于一種藥物被用錯(cuò)了，那么每一種藥物分別打分。 3．護(hù)理事故 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。 (1)一般差錯(cuò)：在護(hù)理工作中因不執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度、不遵守護(hù)理操作規(guī)程、責(zé)任心不強(qiáng)、粗心大意或技術(shù)水平低等原因而在患者身上發(fā)生誤差，發(fā)現(xiàn)后得到及時(shí)糾正，未給患者造成任何不良影響或影響較小。 1．護(hù)理缺點(diǎn) 在臨床護(hù)理工作中，雖然有誤差，被發(fā)現(xiàn)后得到及時(shí)糾正，且誤差未發(fā)生在患者身上，或雖已發(fā)生在患者身上，但未造成直接或間接不良影響。附：護(hù)理缺陷分類及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行） 一、護(hù)理缺陷定義 在護(hù)理工作中因不執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度、不遵守護(hù)理操作規(guī)程、責(zé)任心不強(qiáng)、粗心大意或技術(shù)水平低等原因而在患者身上發(fā)生誤差，并對(duì)患者的診斷和治療造成了不同程度影響。 6．按護(hù)理缺陷分類及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行），對(duì)護(hù)理缺陷、事故進(jìn)行處理，做到醫(yī)務(wù)科、科室有分析、結(jié)論、處理意見及改進(jìn)措施，并反饋。 4．各科室設(shè)護(hù)理不良事件登記本，及時(shí)記錄發(fā)生不良事件的原因、經(jīng)過(guò)、后果、處理意見及改進(jìn)措施。 2．發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故時(shí)，患者用過(guò)的藥品、血液、器械、標(biāo)本、檢驗(yàn)報(bào)告、病歷資料等應(yīng)妥善保存，不得擅自銷毀、涂改、棄掉，以備鑒定。8．搶救結(jié)束后及時(shí)做好藥品補(bǔ)充及器械、用物的消毒工作。對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、搶救用藥等，要及時(shí)、詳細(xì)記錄，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。 5．護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)掌握患者病情及搶救情況，根據(jù)搶救工作需要及時(shí)安排護(hù)理工作。 4．當(dāng)搶救患者的醫(yī)生未到達(dá)以前，護(hù)理人員按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作，立即監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。定位、定量放置，定人保管。十二、搶救工作制度 1．參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。物體表面及地面應(yīng)每天用消毒劑消毒1～2次，如遇分泌物、血液污染時(shí)即刻消毒，床單、被套、衣物應(yīng)與其他患者分開收集、消毒、洗滌。 14．收治傳染病患者時(shí)安排單間，物品不混用，不互串病房。 ，醫(yī)療廢物定點(diǎn)放置有標(biāo)識(shí)。 、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次。抽出的藥液、開啟的無(wú)菌液體須注明開啟時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得使用。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸治療裝置等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。 8．醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚黏膜的醫(yī)療用品必須消毒；用過(guò)的醫(yī)療用品先去污染，徹底洗干凈，再消毒或滅菌。病房感染患者與非感染患者分開安置，特殊感染患者單獨(dú)安置。藥杯、便器固定專用，不得交叉重復(fù)使用。 5．患者床單、被套、枕套每周更換1～2次，隨臟隨換。4．病床應(yīng)濕式清掃，一床一套，床頭柜應(yīng)一桌一抹布。進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)戴口罩，持續(xù)使用4小時(shí)要更換清洗。十一、消毒隔離制度 1．遵守醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 4．白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，以便夜班工作。閱讀有關(guān)護(hù)理記錄單，清點(diǎn)住院人數(shù)，在交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、護(hù)理、器械、物品等不符，應(yīng)立即查問，接班時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后才發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)。十、交接班制度1．值班者必須堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，巡視病房，了解病情，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行。（9）護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指定專人管理，建立賬目，定期清點(diǎn)，如有遺失應(yīng)及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。（7）各項(xiàng)護(hù)理工作以患者為中心，調(diào)整、簡(jiǎn)化工作流程，方便患者。（6）定期對(duì)患者進(jìn)行健康教育。（4）建立健全各項(xiàng)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程并認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行，以確保護(hù)理質(zhì)量。（2）保持病房清潔、舒適、安靜、安全、美觀、避免噪音，注意通風(fēng)。（6）體溫單、醫(yī)囑單、患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單應(yīng)按時(shí)歸檔。（5）護(hù)理記錄書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。格式正確、無(wú)漏項(xiàng)。（3）記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。八、護(hù)理文書書寫制度（1）護(hù)理人員書寫護(hù)理病歷嚴(yán)格執(zhí)行按照《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》第三版最新要求執(zhí)行。護(hù)士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，每月由護(hù)士長(zhǎng)和分管護(hù)士啟封檢查急救車內(nèi)藥品、器械一次，并有記錄。做到賬物相符，班班交接。（5）搶救藥品、器材使用后，24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充齊全，如因特殊原因無(wú)法補(bǔ)齊時(shí)，應(yīng)在交接登記表上注明，并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)解決，以保證搶救患者時(shí)能及時(shí)使用。（4）各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，?？萍本人幤芳拔锲讽毥?jīng)科室主任審核定出種類、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備。（2）搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。七、急救藥品、器材管理制度（1）搶救藥品、器材做到“五固定”（定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查維修、及時(shí)領(lǐng)取補(bǔ)充）。如醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，藥物經(jīng)二人核對(duì)準(zhǔn)確后立即執(zhí)行，并保留使用過(guò)的空安瓿，醫(yī)生補(bǔ)記醫(yī)囑后，方可棄去。（3）執(zhí)行者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，并簽全名。附：住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）一、特級(jí)護(hù)理 項(xiàng) 目 項(xiàng)目?jī)?nèi)涵備注 （一）晨間護(hù)理1．整理床單位2．面部清潔和梳頭3．口腔護(hù)理1次／日1．整理床單位2．面部清潔 （二）晚間護(hù)理3．口腔護(hù)理1次／日4．會(huì)陰護(hù)理5．足部清潔 （三）對(duì)非禁食患者協(xié)助進(jìn)食／水1．協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時(shí) （四）臥位護(hù)理2．協(xié)助床上移動(dòng)必要時(shí)3．壓瘡預(yù)防及護(hù)理1．失禁護(hù)理需要時(shí) （五）排泄護(hù)理2．床上使用便器需要時(shí)3．留置尿管護(hù)理2次／日 （六）床上溫水擦浴1次／2～3日1．協(xié)助更衣需要時(shí) （七）其他護(hù)理2．床上洗頭1次／周3．指／趾甲護(hù)理需要時(shí) （八）患者安全管理二、一級(jí)護(hù)理A．患者生活不能自理 項(xiàng) 目 項(xiàng)目?jī)?nèi)涵 備注1．整理床單位 （一）晨間護(hù)理2．面部清潔和梳頭1次／日 3．口腔護(hù)理1．整理床單位2．面部清潔 （二）晚間護(hù)理3．口腔護(hù)理1次／日4．會(huì)陰護(hù)理5．足部清潔 （三）對(duì)非禁食患者協(xié)助進(jìn)食／水