【正文】 程序】 1. 體位 體位同頸內(nèi)靜脈穿刺， 經(jīng)鎖骨上穿刺鎖骨下靜脈還 要使肩胛下移，挺露鎖骨上 窩。 — 18 — 3. 橫膈上升，縱隔移位等胸腔疾患。另外，需注意以下禁忌證： 1. 胸廓畸形或鎖骨和肩胛畸形。 第三節(jié) 鎖骨下靜脈臨時導管置管術 【適應證】 參閱頸內(nèi)靜脈臨時導管置管術。此種并發(fā)癥需要外科處理。 但要注意，腹膜后的大血腫可致命，需要外科處理。 【并發(fā)癥及處理】 1. 穿刺引起靜脈穿透傷或誤傷動脈，導致出血 ， 形成血腫 。 5. 易感染，如護理不當，易引起導管性菌血癥。 3. 若穿刺時，抽出鮮紅色血液即示穿入股動脈，應重新穿刺。 2. 穿 刺時不要過淺或過深，若過深時，應在漸退針的同時抽吸注射器，即可抽出靜脈血。其他步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺。一般在腹股溝韌帶下方 2～ 3cm處作為穿刺點。觸診股動脈最明顯點，可采用雙指法即食指與中指分開觸診股動脈，確定股動脈位置及走行。 2. 穿刺點選擇 可選用任一側(cè)股靜脈，但因右側(cè)股靜脈與下腔靜脈連接處夾角小，更常選用。特殊的病人，如心衰時，體位不能完 全平臥，可采用半臥位。 2. 插管同側(cè)擬行腎移植手術。 3. 不能適應或不能配合頸內(nèi)靜脈置管術。 第二節(jié) 股靜脈臨時導管置管術 【適應證】 1. 參閱臨時導管頸內(nèi)靜脈置管術。左側(cè)頸內(nèi)靜脈導管長度一般為 14～ 20cm。 （ 3） 心肌穿孔 ： 由于導管太硬且送管太深直至右 心 房， 當 心臟收縮 時易 穿破心房壁（ 罕 有穿破右室壁 者 ），如不能及時發(fā)現(xiàn)作出正確診斷，后果十分嚴重，死亡率很高。 6. 其它少見并發(fā)癥 （ 1）神經(jīng)損傷： 常見臂叢神 經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，主訴有放射到同側(cè)手臂的觸電感或麻刺感，此時應立即退出穿刺針或?qū)Ч堋? 5. 導絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi) 當導絲沿穿刺針送入血管時，如果發(fā)現(xiàn)不順利，常常會抽出導絲，此時動作不可過于粗暴，否則有可能穿刺針鋒利的針尖邊緣會將導絲切斷而導致一部分導絲留在體內(nèi)；導絲送入血管成功后，擴張血管或者放置導管時，一定要確保導絲尾端長出擴張管和導管末端，否則，在擴張或者送入導管時，會將導絲送入血管內(nèi)。因此，操作中要密切觀察病人心律的變化。 穿刺時應注意 觀察，發(fā)現(xiàn)去掉注射器后血液不向外流而是向體內(nèi)流的時候，應該立即用手指堵住穿刺針末端，并盡快放入導引鋼絲。如懷疑，可通過胸片明確診 斷，密切觀察病情變化，并請胸外科醫(yī)生協(xié)助處理。 如果氣胸嚴 重甚至形成張力性氣胸，應 請外科醫(yī)生緊急處理 。 2. 氣胸 血 胸 或血氣胸 穿刺時有穿破胸膜和肺尖的可能 。較大的血腫有壓迫導致窒息的可能，必要時需緊急行氣管插管并請外科處理。如果誤傷頸動脈，有可能造成血腫。 【并發(fā)癥及處理】 1. 皮下滲血或血腫 頸內(nèi)靜脈一般情況下壓力不高，特別是病人在插管后取半臥位或坐位時，壓力更低，不會造成大量出血。 5．穿刺成功后應將導管內(nèi)的氣體抽出注入 生理 鹽水，以防固定導管時血液在導管內(nèi)凝固。 3. 應掌握多種進路的穿刺技術， 避免在某一部位過度 穿刺。 2. 正式穿刺時的進針深度往往較試穿時要深，因為正式穿刺時粗針頭相對較鈍，易將靜脈壁向前推移甚至壓癟，尤其是低血容量的病人。 （ 11）將導管縫合固定到皮膚上，覆蓋敷料。 （ 9） 將導管套在導引鋼絲外面，導管尖端接近穿刺點，導引鋼絲必須伸出導管尾部，將導管 送 進頸內(nèi)靜脈后，邊插導管，邊退出鋼絲，回抽血液通暢。 （ 8）可用一小尖刀片在穿刺點作一小切口，沿導引鋼絲插入擴張管，擴張皮膚和皮下，并進入頸內(nèi)靜脈。 （ 7） 旋轉(zhuǎn)取下注射器 ， 將 導引鋼絲插入，退出穿刺針。 如果使用套管針， 繼續(xù)進針 23mm，確保外套管入靜脈腔。 有靜脈回血 ，確定進入頸內(nèi)靜脈后 ，認準方向、角度和進針深度后拔出試探針?！?45176。 （ 5）局麻 后 用局麻針試探頸內(nèi)靜脈 的位置、深淺。 （ 3） 戴消毒手套， 常規(guī) 消毒 、 鋪巾。 若病人存在肺動脈高壓或充血性心力衰竭則可保持水平臥位穿刺。 （ 1） 病人取 仰臥 位 ， 頭低 后仰 15176。 針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。 （ 3）后路 穿刺： 后路 穿刺點和進針方式 在胸鎖乳突肌的后外緣中、下 1/3的交點或距鎖骨上緣 3～ 5cm 處作為進針點 。 因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。 此路徑進針造成氣胸的機會不多，但易誤 — 14 — 入頸總動脈。 2. 穿刺點選擇 可以分為前、中、后三種路徑穿刺，以中路最為常用。 2. 相對禁忌證 ①在預定插管血管有血栓形成史、外傷史或外科手術史；②安裝有起搏器。 5. 其它血液凈化治療。 3. 血液灌流。 第一節(jié) 頸內(nèi)靜脈臨時導管置管術 【適應證】 1. 緊急血液透析或臨時血液透析。 【操作場地】操作室。導管的置入部位可為雙側(cè)頸內(nèi)靜脈、股靜脈以及鎖骨下靜脈，以右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為首選。作為血液凈化的中心靜脈導管，目前多采用雙腔導管。 （編寫者 ） — 13 — 第五章 中心靜脈臨時及長期導管置管術 中心靜脈導管是血液透析和其他血液凈化療 法的血管通路之一。 — 12 — 5．留置膀胱造瘺管需定期更換尿袋及引流管（尿袋 1 周換 1次，引流管 2周至 3個月?lián)Q 1 次）。 4．留置膀胱造瘺管有出血時用無菌生理鹽水沖洗。 3．操作應按無菌要求進行 ，必要時應用抗生素。 【注意事項】 1．在需行膀胱穿刺術操作前，應告知操作的指征、意義及相關并發(fā)癥，征得患者和家屬的知情同意，并簽署操作同意書。必要時留標本送檢。 5．穿刺針栓部接無菌橡皮管，并用止血鉗夾緊橡皮管，左手拇、食指固定穿刺部位，右手持穿刺針垂直刺入膀胱腔，見尿后再進針 1～ 2cm，然后在 橡皮管末端套上 50ml 注射器，松開止血鉗，開始抽吸，滿 50ml 后夾管，將尿液注入量杯，如此反復操作。 3．穿刺部位為恥骨聯(lián)合中點上 2cm 處，叩診證實膀胱充盈。 2．暴露穿刺部位。下尿路梗阻可用其他方法解決時需醫(yī)生根據(jù)利弊選擇。 2．無菌法尿標本收集及尿細菌培養(yǎng)標本的收集。 【設備要求】治療巾、無菌手套。 （編寫者 ） — 11 — 第四章 膀胱穿刺術 【操作者資質(zhì)】主管護師。 8． 長期留置尿管的患者，應加強尿道口護理，定期更換尿管，并適當應用抗生素預防尿路感染。 7． 膀胱過度充盈的患者，宜反復分次放尿，避免膀胱出血。 6． 男性患者導尿后應及時將包皮復位，防止嵌頓形成。 導尿時須 提直陰莖消除 恥骨前彎。老年婦女由于會陰肌肉松弛，尿道口回縮，插導尿管時應正確辨認。 3． 動作宜輕柔，避免出現(xiàn)不必要的尿道損傷。 【注意事項】 1． 在需行導尿術操作前，應告知操作的方法、意義及相關并發(fā)癥，征得患者和家屬的知情同意， 并簽署操作同意書。 （ 5） 將 導尿管輕輕插入尿道 18～ 20cm 左右，見尿后再插入 1～ 2cm。 （ 4）打開導尿包， 更換 無菌手套，鋪洞巾 ， 滑潤導尿管 18～ 20cm。 （ 2） 患者平臥位，雙腿稍分開，暴露外陰。當拔出氣囊導管時，應先用注射器完全抽出氣囊中的液體，再緩慢拔出導尿管。 （ 6） 若需要留置尿管，最好選用氣囊尿管。如需作尿培養(yǎng)，用無菌標本瓶或試管接取。 （ 4）打開導尿包， 更換 無菌手套，鋪洞巾，潤滑導尿管前端，以左手拇、 — 10 — 食指分開大 陰唇， 碘伏棉球 再次消毒尿道口。 （ 2） 讓 病人兩腿屈膝自然分開，暴露外陰。當患者存在這些情況時應斟酌利弊，并需向患者及家屬明確交代病情，導尿操作的意義和風險，在征得患者及家屬知情同意的前提下，細心操作，避免并發(fā)癥出現(xiàn)。但須注意該操作仍存在一些相對禁忌證。 14. 醫(yī)生據(jù)具體情況定。 12. 某些尿道、膀胱手術后留置導尿管。 10. 產(chǎn)科手術前，某些泌尿外科手術前留置導尿。 8. 危重病人尿量監(jiān)測。 6. 無菌法尿標本收集及尿細菌培養(yǎng)標本的收集。 4. 膀胱、尿道 造影檢查。 2. 膀胱容量、殘余尿量測定。 【設備要求】導尿管、治療巾、無菌手套、消毒液、導尿包。 （編寫者 ） — 9 — 第三章 導尿術 【操作者資質(zhì)】執(zhí)照護士。 8. 感染性腎囊腫不注入硬化劑。 6. 注入硬化劑時，應確保穿刺針尖在囊內(nèi)；若針尖脫出，禁止注入硬化劑 。 4. 酒精過敏者禁行硬化治療。 2. 穿刺及抽液應在超聲 實時動態(tài)監(jiān) 測 下 進行，避免損傷周圍器官。 6. 抽出全部硬化劑 , 拔出穿刺針，消毒穿刺點并用無菌敷料遮蓋穿刺點。 — 8 — 5. 抽完囊液，將硬化劑注入囊腔，反復沖洗囊腔 3～ 4 次。抽液至囊腔消失。然后 ,