【正文】 污染手術(shù)）： 開(kāi)放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口。定義如下： ⑴手術(shù)切口清潔程度： 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類： I 類手術(shù)切口（清潔手術(shù)） ： 手術(shù)野無(wú)污染； 手術(shù)切口無(wú)炎癥；患者沒(méi)有進(jìn)行氣道、食道和 /或尿道插管；患者沒(méi)有意識(shí)障礙。 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：在國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系中是按照美國(guó)“醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)手冊(cè)”中的“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（ NNIS）”將手術(shù)分為四級(jí)，即 NNIS0 級(jí)、 NNIS1 級(jí)、 NNIS2 級(jí)和 NNIS3 級(jí)， 然后分別對(duì)各級(jí)手術(shù)的手術(shù)切口感染率進(jìn)行比較，從而提高了該指標(biāo)在進(jìn)行比較時(shí)的準(zhǔn)確性和可比性。了解患者的貴重飾物和手表等是否均已取下。 復(fù)核患者擬施手術(shù)、禁食禁飲情況、 入手術(shù)室前先行排尿 、麻醉前用藥執(zhí)行情況、 胃腸道手術(shù)放置胃管等、 帶來(lái)的病歷與患者是否一致。麻醉實(shí)施前與手 術(shù)醫(yī)師、護(hù)士三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 手術(shù)安全核查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 8 患者進(jìn)入手術(shù)室后麻醉前的核 查 。參加術(shù)前討論，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下制定麻醉方案，做好麻醉前藥物、器材的準(zhǔn)備；術(shù)中密切觀察病情，認(rèn)真填寫麻醉記錄單。承擔(dān)院內(nèi)會(huì)診。 主治醫(yī)師查房 ： 臨床麻醉工作中采取主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制度， 負(fù)責(zé)完成麻醉科各項(xiàng)具體工作。參加人員應(yīng)有麻醉科全體醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、各級(jí)實(shí)習(xí)醫(yī)師、麻醉科護(hù)士及技師等。 住院醫(yī)師：入科工作三年以內(nèi)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員。 主任醫(yī)師：具有多年從事臨床麻醉工作經(jīng)驗(yàn)，已取得主任醫(yī)師資格一年以上，具備豐富處理各種疑難危重病例和麻醉并發(fā)癥的臨床經(jīng)驗(yàn)。 對(duì)外聘及脫離本專業(yè)臨床工作 1 年以上的麻醉醫(yī)師，應(yīng)由麻醉質(zhì)控小組對(duì)其技術(shù)能力和資質(zhì)進(jìn)行再評(píng)價(jià)與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動(dòng)。每年對(duì)麻醉醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)，再授權(quán)是依實(shí)際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動(dòng)。 （三）交接班時(shí)要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問(wèn)題，一概 由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉。 （二）各班次值班醫(yī)師按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械等物品情況，并將現(xiàn)麻醉患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師做好床旁交接班工作，包括患者情況、麻醉經(jīng)過(guò)，特殊用藥、輸血輸液等，接班醫(yī)師姓名記錄于麻醉記錄單上 ,并將接班情況扼要記入醫(yī)師交接班記錄本。 （三）一次性使用麻醉穿刺包（椎管內(nèi)麻醉穿刺包、神經(jīng)阻滯麻醉包、全麻氣管插管包、 中心靜脈穿刺包等）用后銷毀。 十四、麻醉用具消毒制度 （一）麻醉咽喉鏡、螺紋管、呼吸囊等使用前后必須按照消毒隔離法的要求消毒，并逐步向使用一次性用品過(guò)渡。 （二）貴重儀器設(shè)備由專人負(fù)責(zé)保管，定期維修和校準(zhǔn)儀表數(shù)據(jù)，并詳細(xì)登記和建檔。醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯(cuò)須向醫(yī)務(wù)處（科）報(bào)告。交班內(nèi)容包括患者情況、麻醉經(jīng)過(guò)，特殊用藥、輸血輸液等。 7 （九）新技術(shù)的開(kāi)展，新方法的使用和新藥品的引進(jìn)，必須經(jīng)科主任同意并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，并按 照認(rèn)真討論后的預(yù)定方案實(shí)施。 （七）使用易燃易爆麻醉藥，嚴(yán)防起火爆炸，各種麻醉氣體鋼瓶顏色要標(biāo)志醒目。 （六）嚴(yán)格查對(duì)制度。 （四）充分做好麻醉前準(zhǔn)備及病情判斷，嚴(yán)格檢查各種麻醉器械設(shè)備，確保搶救器具完好和搶救藥品齊全。 （三）按照各級(jí)醫(yī)師職責(zé)和實(shí)際業(yè)務(wù)技術(shù)能力，安排手術(shù)患者的麻醉工作。 醫(yī)療事故防范制度 （一）堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁不具備資格的人員從事麻醉工作。 應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。死亡病例討論必須明確以下問(wèn)題： 死亡原因。死亡病例討論由科主任或主任醫(yī)師主持，全體醫(yī)師和有關(guān)人員參加，特殊情況請(qǐng)醫(yī)務(wù)處（科）派人參加。 死亡病例討論制度 凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。 （四）如發(fā)生麻醉意外、事故差錯(cuò)等，應(yīng)分析病情，協(xié)同處理， 及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診討論并向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門報(bào)告。 （二）發(fā)現(xiàn)麻醉并發(fā)癥要及時(shí)處理，每次隨訪結(jié)果應(yīng)分別記錄在麻醉后隨訪記錄單上。 ，做到藥品 過(guò)期不用、標(biāo)簽丟失不用，瓶蓋松動(dòng)不用，說(shuō)明不詳不用，變質(zhì)混濁不用，安瓿破損不用，名稱模糊不用，以確保用藥安全。專用賬冊(cè)的保存應(yīng)當(dāng)在藥品有效期滿后不少于 2 年。 7．具有麻、精藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，必須接受麻、精藥品培訓(xùn)并獲得合格證書，在藥劑科備留簽字留樣，并不得為他人開(kāi)具不符合規(guī)定的處方或者為自己開(kāi)麻醉藥處方。 6．麻醉、精神藥品負(fù)責(zé)人員應(yīng)使用專用帳冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記。在驗(yàn)收中發(fā)現(xiàn)缺少、破損的麻醉、精神藥品應(yīng)雙人清點(diǎn)登記，報(bào)請(qǐng)藥品管理部門并向供貨單位查詢、處理。 、第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)配備保險(xiǎn)柜，門、窗有防盜設(shè)施或配備必要的防盜設(shè)施。 、精神藥品的負(fù)責(zé)人應(yīng)掌握與麻醉、精神藥品相關(guān)的法規(guī)和政策，熟悉麻醉、精神藥品使用和安全管理工作。 ，加強(qiáng)麻醉、精神藥品的管理。 6 麻醉結(jié)束當(dāng)日，由麻醉科醫(yī)師書寫處方，專人統(tǒng)一領(lǐng)取。 （七） 危重患者搶救結(jié)果，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告科主任，必要 時(shí)包括醫(yī)務(wù)處 。 （六） 搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。醫(yī)護(hù)人員要密切配合， 口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。 （三） 搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。所有參加搶救人員要聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。 ㈥．外出會(huì)診 外院邀請(qǐng)本院會(huì)診及手術(shù)麻醉者，首先報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部門同意，由科室根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，指派臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師前往會(huì)診，會(huì)診時(shí)要耐心聽(tīng)取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療處置意見(jiàn)，供對(duì)方參考 。會(huì)診由申請(qǐng)會(huì)診科主任主持。 （四） 為患者進(jìn)行有創(chuàng)操作前（如中心靜脈穿刺置管、動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓、緊急氣管插管等），應(yīng)由申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)師和患者家屬簽署有創(chuàng)操作知情同意書，麻醉醫(yī)師對(duì)操作過(guò)程不順利患者 24h 內(nèi)隨訪，及時(shí)協(xié)助主診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)并治 療可能發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。 （三）麻醉科參與的院內(nèi)會(huì)診主要涉及麻醉處理、急救與復(fù)蘇、呼 吸管理、重癥監(jiān)測(cè)、休克搶救及疼痛診療等，先由要求會(huì)診的科室提交會(huì)診單，由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，必要時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任，一般會(huì)診應(yīng)在 48 小時(shí)內(nèi)完成，并書寫會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。 （二）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間邀請(qǐng)其他科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄?！叭椤奔床檠挠行凇⒀馁|(zhì)量、輸血裝置是否良好，“八對(duì)”即對(duì)患者姓名、 床號(hào)、病案號(hào)、血型、血袋號(hào)、成分、血量、交叉配血結(jié)果。 （七）輸血查對(duì)制度：輸血時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)制度”，輸血前要經(jīng)麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士?jī)扇瞬閷?duì)并登記，確定無(wú)誤后方可輸入，并注意觀察輸血過(guò)程，嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)，如有不適，立即停止輸血，并留余血檢查。 （六）麻醉無(wú)菌操作前，須查對(duì)用物滅菌日期及物品質(zhì)量。 （五）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)一注意”制度。 （三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，不符合要求，不得使用。 （三）患者離開(kāi)手術(shù)室前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士再次共同 核對(duì)實(shí)際手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完 5 整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。 （一）手術(shù)患者麻醉前麻醉醫(yī)師要按照《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次提問(wèn)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位（左、右）、麻醉安全檢查、患者過(guò)敏史、術(shù)前配血報(bào)告、麻醉方法及麻醉用藥等，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時(shí)巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。 （四）對(duì)麻醉實(shí)施確有難度的患者可提交醫(yī)務(wù)處（科）組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診療措施 。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、按發(fā)言人順序記錄每個(gè)參加討論者的分析意見(jiàn)、討論意見(jiàn)等。 （二）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，做好病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。告知內(nèi)容必須具備充分性、合理性和必要性，并將有關(guān)告知內(nèi)容記錄于病程記錄中。 8．告知地點(diǎn)包括患者床旁、麻醉醫(yī)生辦公室或其它院內(nèi)場(chǎng)所。 6. 對(duì)急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無(wú)法履行知情同意手續(xù)又無(wú)法與家屬聯(lián)系或無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者 生命安全時(shí)，應(yīng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準(zhǔn)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。爭(zhēng)取取得患者或家屬理解，并簽署麻醉同意書。 2. 履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書面同意手續(xù)。 （七）參與手術(shù)科室組織的重大、疑難及新開(kāi)展手術(shù)的術(shù)前討論。協(xié)助手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行圍手術(shù)期的治療。 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及 麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 （四）麻醉前討論的重點(diǎn)是麻醉方案的選擇和對(duì)可能發(fā)生的問(wèn)題提出防范措施以及特殊病例的特殊處理。 4 （二）向患者或家屬介紹麻醉方法、麻醉前準(zhǔn)備、麻醉過(guò)程、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法以及可能出現(xiàn)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)與處理對(duì)策，告知患者必須注意與配合的事項(xiàng)，以取得患者信任和解除患者的思想疑慮 , 取得家屬的理解和支持，并簽署麻醉知情同意書，包括患者或家屬和麻醉科醫(yī)師的簽字。 (5) 與穿刺，氣管插管等操作相關(guān)的檢查：如脊柱形態(tài)，病變，有無(wú)義齒，門齒是否完整，頸部活動(dòng)度，張口度等。 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血功能、血?dú)夥治龅取?麻醉前訪視內(nèi)容： (1)了解病史，包括：現(xiàn)病史、既往史及個(gè)人史、麻醉手術(shù)史、食物藥物過(guò)敏史等。 （六） 若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見(jiàn)持不同見(jiàn)解時(shí)，可及時(shí)提出討