【正文】 污染手術(shù)）： 開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口。定義如下： ⑴手術(shù)切口清潔程度： 手術(shù)風險分級標準中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類： I 類手術(shù)切口（清潔手術(shù)） ： 手術(shù)野無污染； 手術(shù)切口無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和 /或尿道插管；患者沒有意識障礙。 風險評估 手術(shù)風險分級標準：在國際醫(yī)療質(zhì)量指標體系中是按照美國“醫(yī)院感染監(jiān)測手冊”中的“手術(shù)風險分級標準（ NNIS）”將手術(shù)分為四級，即 NNIS0 級、 NNIS1 級、 NNIS2 級和 NNIS3 級， 然后分別對各級手術(shù)的手術(shù)切口感染率進行比較，從而提高了該指標在進行比較時的準確性和可比性。了解患者的貴重飾物和手表等是否均已取下。 復核患者擬施手術(shù)、禁食禁飲情況、 入手術(shù)室前先行排尿 、麻醉前用藥執(zhí)行情況、 胃腸道手術(shù)放置胃管等、 帶來的病歷與患者是否一致。麻醉實施前與手 術(shù)醫(yī)師、護士三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。 手術(shù)安全核查和風險評估制度 8 患者進入手術(shù)室后麻醉前的核 查 。參加術(shù)前討論，在上級醫(yī)師指導下制定麻醉方案，做好麻醉前藥物、器材的準備；術(shù)中密切觀察病情，認真填寫麻醉記錄單。承擔院內(nèi)會診。 主治醫(yī)師查房 ： 臨床麻醉工作中采取主治醫(yī)師負責制度， 負責完成麻醉科各項具體工作。參加人員應有麻醉科全體醫(yī)師、進修醫(yī)師、各級實習醫(yī)師、麻醉科護士及技師等。 住院醫(yī)師：入科工作三年以內(nèi)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員。 主任醫(yī)師：具有多年從事臨床麻醉工作經(jīng)驗，已取得主任醫(yī)師資格一年以上，具備豐富處理各種疑難危重病例和麻醉并發(fā)癥的臨床經(jīng)驗。 對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作 1 年以上的麻醉醫(yī)師，應由麻醉質(zhì)控小組對其技術(shù)能力和資質(zhì)進行再評價與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動。每年對麻醉醫(yī)師進行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，再授權(quán)是依實際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。 （三）交接班時要求認真、仔細，交接班后發(fā)生的問題，一概 由接班者負責，不得推諉。 （二）各班次值班醫(yī)師按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械等物品情況，并將現(xiàn)麻醉患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師做好床旁交接班工作，包括患者情況、麻醉經(jīng)過，特殊用藥、輸血輸液等，接班醫(yī)師姓名記錄于麻醉記錄單上 ,并將接班情況扼要記入醫(yī)師交接班記錄本。 （三）一次性使用麻醉穿刺包（椎管內(nèi)麻醉穿刺包、神經(jīng)阻滯麻醉包、全麻氣管插管包、 中心靜脈穿刺包等）用后銷毀。 十四、麻醉用具消毒制度 （一）麻醉咽喉鏡、螺紋管、呼吸囊等使用前后必須按照消毒隔離法的要求消毒，并逐步向使用一次性用品過渡。 （二）貴重儀器設備由專人負責保管，定期維修和校準儀表數(shù)據(jù)，并詳細登記和建檔。醫(yī)療事故、嚴重差錯須向醫(yī)務處（科）報告。交班內(nèi)容包括患者情況、麻醉經(jīng)過，特殊用藥、輸血輸液等。 7 （九）新技術(shù)的開展，新方法的使用和新藥品的引進，必須經(jīng)科主任同意并經(jīng)醫(yī)院批準，并按 照認真討論后的預定方案實施。 （七）使用易燃易爆麻醉藥，嚴防起火爆炸，各種麻醉氣體鋼瓶顏色要標志醒目。 （六）嚴格查對制度。 （四）充分做好麻醉前準備及病情判斷，嚴格檢查各種麻醉器械設備，確保搶救器具完好和搶救藥品齊全。 （三）按照各級醫(yī)師職責和實際業(yè)務技術(shù)能力，安排手術(shù)患者的麻醉工作。 醫(yī)療事故防范制度 （一）堅持依法執(zhí)業(yè)，嚴禁不具備資格的人員從事麻醉工作。 應吸取的經(jīng)驗教訓。死亡病例討論必須明確以下問題： 死亡原因。死亡病例討論由科主任或主任醫(yī)師主持，全體醫(yī)師和有關(guān)人員參加，特殊情況請醫(yī)務處（科）派人參加。 死亡病例討論制度 凡死亡病例，一般應在患者死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應及時組織討論。 （四）如發(fā)生麻醉意外、事故差錯等，應分析病情，協(xié)同處理， 及時請相關(guān)科室會診討論并向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門報告。 （二）發(fā)現(xiàn)麻醉并發(fā)癥要及時處理，每次隨訪結(jié)果應分別記錄在麻醉后隨訪記錄單上。 ，做到藥品 過期不用、標簽丟失不用，瓶蓋松動不用，說明不詳不用，變質(zhì)混濁不用，安瓿破損不用，名稱模糊不用，以確保用藥安全。專用賬冊的保存應當在藥品有效期滿后不少于 2 年。 7．具有麻、精藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，必須接受麻、精藥品培訓并獲得合格證書，在藥劑科備留簽字留樣，并不得為他人開具不符合規(guī)定的處方或者為自己開麻醉藥處方。 6．麻醉、精神藥品負責人員應使用專用帳冊、專用處方、專冊登記。在驗收中發(fā)現(xiàn)缺少、破損的麻醉、精神藥品應雙人清點登記，報請藥品管理部門并向供貨單位查詢、處理。 、第一類精神藥品應當配備保險柜，門、窗有防盜設施或配備必要的防盜設施。 、精神藥品的負責人應掌握與麻醉、精神藥品相關(guān)的法規(guī)和政策，熟悉麻醉、精神藥品使用和安全管理工作。 ，加強麻醉、精神藥品的管理。 6 麻醉結(jié)束當日，由麻醉科醫(yī)師書寫處方，專人統(tǒng)一領取。 （七） 危重患者搶救結(jié)果，應當及時報告科主任，必要 時包括醫(yī)務處 。 （六） 搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。醫(yī)護人員要密切配合， 口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行。 （三） 搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應及時請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領導，迅速予以解決。所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。 ㈥．外出會診 外院邀請本院會診及手術(shù)麻醉者，首先報請醫(yī)務部門同意，由科室根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，指派臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師前往會診，會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療處置意見，供對方參考 。會診由申請會診科主任主持。 （四） 為患者進行有創(chuàng)操作前（如中心靜脈穿刺置管、動脈穿刺置管測壓、緊急氣管插管等），應由申請會診科室醫(yī)師和患者家屬簽署有創(chuàng)操作知情同意書，麻醉醫(yī)師對操作過程不順利患者 24h 內(nèi)隨訪，及時協(xié)助主診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)并治 療可能發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。 （三）麻醉科參與的院內(nèi)會診主要涉及麻醉處理、急救與復蘇、呼 吸管理、重癥監(jiān)測、休克搶救及疼痛診療等，先由要求會診的科室提交會診單，由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師負責，必要時請示上級醫(yī)師或科主任，一般會診應在 48 小時內(nèi)完成，并書寫會診記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。 （二）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間邀請其他科室或醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄?！叭椤奔床檠挠行?、血的質(zhì)量、輸血裝置是否良好，“八對”即對患者姓名、 床號、病案號、血型、血袋號、成分、血量、交叉配血結(jié)果。 （七）輸血查對制度：輸血時要嚴格執(zhí)行“三查八對制度”，輸血前要經(jīng)麻醉醫(yī)師和巡回護士兩人查對并登記，確定無誤后方可輸入，并注意觀察輸血過程，嚴密觀察患者的反應，如有不適，立即停止輸血，并留余血檢查。 （六）麻醉無菌操作前，須查對用物滅菌日期及物品質(zhì)量。 （五）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對一注意”制度。 （三）清點藥品時和使用藥品前要檢查質(zhì)量、標簽、有效期和批號，不符合要求，不得使用。 （三）患者離開手術(shù)室前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士再次共同 核對實際手術(shù)名稱、清點手術(shù)用物、確認手術(shù)標本、檢查皮膚完 5 整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。 （一）手術(shù)患者麻醉前麻醉醫(yī)師要按照《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位（左、右）、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前配血報告、麻醉方法及麻醉用藥等，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。 （四）對麻醉實施確有難度的患者可提交醫(yī)務處（科）組織會診或全院病例討論，以確定診療措施 。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務、病情報告及討論目的、按發(fā)言人順序記錄每個參加討論者的分析意見、討論意見等。 （二）主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，做好病歷摘要，做好發(fā)言準備。告知內(nèi)容必須具備充分性、合理性和必要性，并將有關(guān)告知內(nèi)容記錄于病程記錄中。 8．告知地點包括患者床旁、麻醉醫(yī)生辦公室或其它院內(nèi)場所。 6. 對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及患者 生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫(yī)務處，院總值班批準。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。爭取取得患者或家屬理解，并簽署麻醉同意書。 2. 履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。 （七）參與手術(shù)科室組織的重大、疑難及新開展手術(shù)的術(shù)前討論。協(xié)助手術(shù)醫(yī)師進行圍手術(shù)期的治療。 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及 麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 （四）麻醉前討論的重點是麻醉方案的選擇和對可能發(fā)生的問題提出防范措施以及特殊病例的特殊處理。 4 （二）向患者或家屬介紹麻醉方法、麻醉前準備、麻醉過程、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法以及可能出現(xiàn)的麻醉風險與處理對策，告知患者必須注意與配合的事項，以取得患者信任和解除患者的思想疑慮 , 取得家屬的理解和支持，并簽署麻醉知情同意書，包括患者或家屬和麻醉科醫(yī)師的簽字。 (5) 與穿刺，氣管插管等操作相關(guān)的檢查：如脊柱形態(tài)，病變，有無義齒，門齒是否完整，頸部活動度，張口度等。 (3)實驗室檢查，包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血功能、血氣分析等。 麻醉前訪視內(nèi)容： (1)了解病史，包括：現(xiàn)病史、既往史及個人史、麻醉手術(shù)史、食物藥物過敏史等。 （六） 若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，可及時提出討