【正文】 皮管，以防空氣進(jìn)入。抽液速度要慢，過(guò)快、過(guò)多 會(huì) 使大量血回心可導(dǎo)致肺水腫。 43 4． 麻醉 要完善，以免因疼痛引起神經(jīng)源性休克。 3．術(shù)前應(yīng)向患者作好解釋?zhuān)檻]，囑其在穿刺過(guò)程中切勿咳嗽或深呼吸。因此術(shù)有一定危險(xiǎn)性，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作或指導(dǎo)，并應(yīng)在 心電圖 監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺，較為安全。 7．抽液完畢，若需注入藥物，將事先準(zhǔn)備好的藥物注入后夾閉乳膠管后拔出穿刺針，局部消毒后覆蓋無(wú)菌紗布，用膠布固定。 5．術(shù)者鋪巾，局麻后，持穿刺針并用血管鉗夾緊乳膠管按選定部位及所需方向緩慢推進(jìn)。 3． 穿刺 部位： 1）劍突下與左肋緣相交的夾角處； 2）左側(cè)第五肋間，心濁音界內(nèi)側(cè) 12 厘米處； 3）或在超聲心動(dòng)圖定位下選取穿刺點(diǎn)。 【 操作步驟 】 ，戴口罩及帽子。） 3） 2%利多卡因注射液 5 毫升 。 2） 無(wú)菌心包穿刺包（內(nèi)含：后接乳膠管管的穿刺針 2 個(gè)， 5 毫升 和 50 毫升 注射器 各 1支， 7 號(hào)針頭，洞巾 1 塊，血管鉗 1 把，巾鉗 2把，試管 3 支，棉球 及紗布若干。 41 征得患者及其家屬的同意和配合并簽署知情同意書(shū)。告知患者需配合 的事項(xiàng)。 【 操作前準(zhǔn)備 】 1）測(cè)量生命體征（心率、血壓、呼吸），體力狀況評(píng)估。 、衰竭及瀕危狀態(tài)患者。 40 心包穿刺技術(shù)操作規(guī)程 【適應(yīng)癥】 病原； 2．有心包填塞時(shí)，穿刺抽液以減輕癥狀； 3．化膿性心包炎時(shí)，穿刺排膿、注藥。有時(shí) 39 因病情所限，胸腔穿刺需在病房的床旁進(jìn)行，此時(shí)應(yīng)注意病房消毒，限制室內(nèi)人員數(shù)量，盡量減少室內(nèi)人員走動(dòng)。 5．操作中要防止氣體進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。 4．一次抽液不可過(guò)快、過(guò)多，診斷性抽液50～ 100 毫升 即可。 ，消除顧慮；對(duì)精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給安定 10毫克 ，或可待因 30 毫克 以鎮(zhèn)靜止痛。 7．抽液完畢后，在呼氣末屏氣 時(shí) 拔出穿刺 38 針，局部消毒，壓迫片刻，覆蓋無(wú)菌紗布，用膠布固定后囑患者靜臥休息。在每次注射器抽滿后，助手需先用血管鉗夾閉乳膠管，然后取下注射器，排空液體，再連接乳膠管，打開(kāi)血管鉗，循環(huán)操作，抽取液體。術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手持穿刺針進(jìn)行穿刺，將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)阻力感突然消失時(shí)，松開(kāi)夾閉乳膠管的血管鉗，再接上注射器，負(fù)壓回抽注射器，抽取液體留取標(biāo)本。 5．用 2%利多卡因在穿刺點(diǎn)的下一肋骨上緣處皮膚注射一皮丘，然后垂直進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回吸確認(rèn)針尖不在血管內(nèi)時(shí)推入麻藥，從皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，直至壁層胸膜。少量積 37 液或局限性的包裹性積液可在 B 超引導(dǎo)下穿刺。 3．穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)胸腔積液的范圍而定，選擇實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，一般選肩胛線或腋后線第 7～ 8 肋間；必要時(shí)也可選腋中線第 6～ 7肋間或腋前線第 5 肋間。 ，囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。） 3） 2%利多卡因注射液 毫升 。 2） 無(wú)菌胸腔穿刺包（內(nèi)含： 5 毫升 注射器1 支、洞巾 1 塊、 50 毫升 注射器 1 支 ， 后接乳膠管管的穿刺針 2 個(gè)，血管鉗 1 把，巾鉗 2 把，試管 3 支，棉球及紗布若干。征得患者及其家屬 36 的同意和配合并簽署知情同意書(shū)。 2)簽署知情同意書(shū) ： 向患者解釋胸腔穿刺的目的，操作過(guò)程及可能的風(fēng)險(xiǎn)。感染控制后再實(shí)施操作。 、衰竭及瀕危狀態(tài)患者。 3．胸腔內(nèi)注射藥物。 35 胸腔積液胸膜腔穿刺技術(shù)操作規(guī)程 【適應(yīng)癥】 1．診斷性穿刺以確定積液的性質(zhì)。加強(qiáng)護(hù)理，吸痰、口腔清潔、防止 壓 瘡、鼻飼飲食等。 6）換血療法：適用于常規(guī)搶救無(wú)效的重度中毒、發(fā)生溶血、高鐵血紅蛋白血癥的中毒。 3）經(jīng)皮膚：大量清水或肥皂水徹底清洗。已有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、腎功能不全的禁用。洗胃液在36370C，每次 300 毫升 左右，兒童酌減。 ③ 洗胃：選擇合適的洗胃液。 ② 催吐：可機(jī)械刺激。 ： 1）經(jīng)消化道： ① 應(yīng)用藥用炭：適用于大多數(shù)經(jīng)口中毒者、有明顯腸肝循環(huán)的藥物，如苯巴比妥、氨茶堿等。 。 ：注意生命體征、心肺和神經(jīng)系統(tǒng)的狀況，判斷中毒的嚴(yán)重程度。此時(shí)應(yīng)靜脈滴 注奧美拉唑 40 毫克 ，每日 2 次，用冰鹽水洗胃 (去甲腎上腺素 5～ 10 毫克 加冰生理鹽水 100～ 200 毫升 胃內(nèi)灌注保留 30 分后吸 31 出 )，連續(xù) 4～ 6 次，通過(guò)收縮血管達(dá)到止血目的。此外 ATN 急性腎衰時(shí)可見(jiàn)血小板數(shù)減少，血小板功能減退，加之毛細(xì)血管脆性增加及凝血酶原生成受抑制，致使急性腎衰患者有明顯的出血傾向。但需注意：許多種抗菌 藥物可經(jīng)透析排除，透析后應(yīng)補(bǔ)充經(jīng)透析丟失的劑量；許多種抗菌藥物與血漿白蛋白結(jié)合率高，不能經(jīng)透析膜排出，應(yīng)根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量以免發(fā)生毒性反應(yīng)。 ： ① 血液透析； ② 腹膜透析； ⑧ 單純超濾和／或序貫 30 超濾； ④ 血液灌流； ⑤ 血漿置換； ⑥ 吸附式血液透析。 ⑤代謝性酸中毒 CO2CP≤13毫摩爾 /升 。⑧ 肌酐清除率較正常下降超過(guò) 50％，或在 原腎功能不全基礎(chǔ)上，肌酐清除率又下降超過(guò)15％；或血肌酐升達(dá) 442 微摩爾 /升 ，血尿素氮升達(dá) 2l毫摩爾 /升 。 ，出現(xiàn)下列情況者應(yīng)進(jìn)行透析： ① 少尿或無(wú)尿 2 天。少數(shù)腎功能難以完全恢復(fù)者，可能需依賴(lài)維持性透析而生存。 ：恢復(fù)期無(wú)需特殊治療，避免使用腎毒性藥物，如需要時(shí)，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率或血肌酐調(diào)整用藥劑量及給藥間期以防腎中毒。應(yīng)及時(shí)予以補(bǔ)充。糾正酸中毒同時(shí)靜脈注入 10％葡萄糖酸鈣 10～ 20 毫升 以防低鈣性抽搐。 6）糾正酸中毒 這是糾正高鉀血癥的有效措施之一，血 pH 每下降 ，血鉀升高 毫摩爾 /升 。當(dāng)血鉀 ≥ /升 或心電圖示高鉀圖形時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行透析治療。 2）積極控制感染 清除病灶及壞死組織、擴(kuò)創(chuàng)、引流 ； 3）避免輸注陳舊庫(kù)存血液 (兩周以上庫(kù)存血 )。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀、心率及心電圖。如每日體重減輕 ～ 公斤 、血鈉為 140～ 145 毫摩爾 /升 ，且中心靜脈壓正常時(shí)，可認(rèn)為補(bǔ)液量適當(dāng)；如體重?zé)o變化、血鈉為 140 毫摩爾 /升 且中心靜脈壓升高，可認(rèn)為是補(bǔ)液量多，易發(fā)生急性肺水腫或腦水腫；如每日體重減輕 l 公斤 、血鈉高于 145 毫摩爾 /升 ，且中心靜脈壓低于正常，提示有 脫水，補(bǔ)液、補(bǔ)鈉不足。每日液體入量應(yīng) ≤前一日排尿量 +大便、嘔吐、引流液量及傷口的滲出量 +500 毫升 。 27 急性腎損傷 /急性腎功能衰竭搶救操作規(guī)程 一、 保守療法： ：應(yīng)以 “ 量出為入 ” 的原則 控制液體入量。 四、 手術(shù)治療。 ：凝血酶粉： 20204000 單位，口服，每 46 小時(shí) 1 次。 510 單位 稀釋后緩慢靜推，繼而 10 單位 加入液體中靜滴。應(yīng)用此法治療時(shí)應(yīng)注意下例問(wèn)題： ① 可單獨(dú)胃囊充氣壓迫 ； ② 充氣后必須牽拉，達(dá)到壓迫的目的 ； ③ 經(jīng)放氣觀察 1224小時(shí) 無(wú)出血時(shí)，方可考慮拔管 ； ④ 拔管前需口服石蠟油，防止拔管時(shí)因粘連而引起再出血。 3） DSA 下血管栓塞。 ： 1）經(jīng)胃管冰鹽水洗胃或注入 8%去甲腎上腺素液（將去甲腎上腺素 8 毫克 與 100 毫升 冰鹽水混合，經(jīng)胃管輸入 胃內(nèi)， 30 分鐘 后抽出，每小時(shí)輸注 1 次），根據(jù)出血程度的改善，可遂漸減少頻率，直至停止使用。補(bǔ)液速度先快后慢， 先鹽后糖， 必要時(shí)可應(yīng)用血管活性藥。嚴(yán)密觀察病情，注意嘔血 /黑便情況、神志變化、脈搏、血壓與呼吸、每小時(shí)尿量、定期復(fù)查血常規(guī)和尿素氮，必要時(shí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。 六、 病因治療。 四、 降低顱內(nèi)壓：可使用速尿 2040 毫克靜推， 20%甘露醇 125250 毫升 快速靜脈滴注。尤其適用于兒茶酚胺過(guò)量患者。急性心衰患者禁用。 ：開(kāi)始 1050 毫克 靜注（常用25 毫克 ），隨后 毫克 /分鐘 靜滴，不理想 時(shí) ，510 分鐘后重復(fù) 25 毫克 靜注，根據(jù)血壓逐漸加量，最大劑量為 2 毫克 /分鐘 。 ：靜脈滴注，開(kāi)始劑量 250500微克 /公斤體重 /分鐘 ，滴注 1 分鐘，隨后 100微克 /公斤體重 /分鐘 滴 4 分鐘，如效果仍然不佳，第三次 250500 微克 /公斤體重 /分鐘 ，滴注1分鐘，隨后 150微克 /公斤體重 /分鐘 滴 4分鐘， 23 調(diào)整維持量靜滴。尤其適用于伴有急性冠脈綜合征患者。在無(wú)條件監(jiān)測(cè)硫氰酸鹽濃度的情況下，持續(xù)靜滴一般不超過(guò) 35 天。 二、 迅速控制血壓：常用靜脈注射短效降壓藥，常用藥物的使用如下： ：避光靜脈注射，開(kāi)始劑量 1020微克 /分鐘 ，根據(jù)血壓每 510 分鐘調(diào)整速度，最大劑量 10 微克 /公斤體重 /分鐘 。條件許可行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。但主動(dòng)脈關(guān)閉不全者慎用。 220 微克 /公斤體重 /分鐘 ，多用于急性心肌梗死、低血壓者。對(duì)于重度二尖瓣狹窄所致急性肺水腫不宜應(yīng)用。 八、正性肌力藥物 ，急性心肌梗死 24 小時(shí)內(nèi)慎用。注意避光。 510 微克 /分鐘 ，根據(jù)血壓調(diào)整，每 10 分鐘增加 10 微克 /分鐘 ，最大劑量為 200 微克 /分鐘 。 五、快速利尿：常用速尿 2040 毫克 靜推，以減輕心臟前負(fù)荷，血壓偏低者慎用。 四、鎮(zhèn)靜劑：常用嗎啡 35 毫克 靜推，或510 毫克 皮下或肌注，必要時(shí) 510 分鐘 后可重復(fù)。常表現(xiàn)為急性肺水腫，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心源性暈厥及心源性休克。 。 五、去除誘因 ，積極控制感染，按時(shí)服藥 。應(yīng)用適當(dāng)?shù)?PEEP。 四、機(jī)械通氣 ，病情進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)極度呼吸困難、意識(shí)障礙或進(jìn)行性低氧和二氧化碳潴留的應(yīng)及時(shí)行機(jī)械通氣。 ① 甲基強(qiáng)的松龍： 1毫克 /公斤體重 （或 40240 毫克 ），靜注， 34次 /日 ，共用 23 天。激素具有提高 β受體對(duì)擬腎上腺素內(nèi)藥物的效應(yīng)，抑制 α受體作用，穩(wěn)定細(xì) 胞溶酶體膜，提高腺苷環(huán)化酶及抑制磷酸二酯酶的作用，對(duì)抗釋放生物活性物質(zhì)，抗炎，抗過(guò)敏等作用。每日總量不超過(guò) 克 .或 克 加入生理鹽水稀釋成 50 毫升 ， 24 小時(shí)維持靜脈泵入，監(jiān)測(cè)氨茶堿血藥度在 1015μg/毫升 。 三、迅速解除支氣管痙攣 ，以加壓氧氣或壓縮空氣為動(dòng)力霧化吸入 β2 受體激動(dòng)劑或 M 膽堿能受體阻斷劑。 二、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：密切觀察病情變化，對(duì)病人的生命體征作連續(xù)監(jiān)測(cè)，記錄出入量，并作動(dòng)脈血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、肝腎功能等 動(dòng)態(tài)測(cè)定。 17 重癥哮喘搶救操作規(guī)程 一、 重癥哮喘指支氣管哮喘急性發(fā)作，癥狀呈進(jìn)行性加重 ,支氣管極度痙攣導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸窘迫，以呼氣流速的下降為特征。 五、 水電解質(zhì)酸堿失衡的處理。對(duì)昏迷、呼吸不規(guī)則、氣道分泌物多、明顯腹脹及嚴(yán)重低氧和合并多器官功能損害的應(yīng)開(kāi)放氣道有創(chuàng)機(jī)械通氣，并應(yīng)用適當(dāng)?shù)?PEEP，根據(jù)血?dú)饧?時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。 三、 增加通氣量 16 ：如嗜睡者可先靜脈推注尼可剎米 1 支（ 毫克 ），繼以 510 支（ 毫克 ）加 5％葡萄糖溶液 500 毫升中以 2530 滴 /分鐘 靜脈滴注。 提高吸氧濃度（大于 30％，但一般小于 50％）。 二、 氧療 ，需持續(xù)低流量吸氧，吸氧濃度一般小于 30％。 β2 受體興奮劑、 M 膽堿能受體阻斷劑及黃嘌呤類(lèi)藥物解痙平喘。在昏迷且未經(jīng)過(guò)亞低溫治療的成人患者中，SCA72小時(shí)后仍無(wú)瞳孔對(duì)光反射 及角膜反射是預(yù)后惡劣的可靠指標(biāo)。 14 6. 控制 血糖： 對(duì)于 SCA 后自主循環(huán)恢復(fù)成人患者，應(yīng) 將血糖 控制在 8～ 10mmol/L之間。 ： 當(dāng) SCA 的原因?yàn)榧毙?ST段抬高性心肌梗死時(shí)立即采用 PCI。推薦降溫到 32℃ ～ 34℃ 并持續(xù) 12～ 24 小時(shí)。如需要可以靜脈使用血管活性藥物如：腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素等，并逐步調(diào)整劑量使收縮壓≥90mmHg，或平均動(dòng)脈壓 ≥65mmHg。 13 臟節(jié)律和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和管理： 應(yīng)評(píng)估生命體征及監(jiān)測(cè)心律失常復(fù)發(fā)。確保輸送足夠的氧，也應(yīng)避免組織內(nèi)氧過(guò)多。 三、 SCA 后的綜合管理 ： 患者氧合情況要用脈搏血氧飽合度測(cè)定儀持續(xù)監(jiān)測(cè)。 （ 5）其它： SCA 時(shí)不推薦常規(guī)使 用起搏治療。大多數(shù)研究顯示碳酸氫鈉沒(méi)有益處，甚至與不良預(yù)后有關(guān)，但當(dāng)代謝性酸中毒是 SCA 病因等特殊情況下可以使用碳酸氫鈉。 5）碳酸氫鈉和溶栓治療：對(duì) SCA 患者，不常規(guī)使用碳酸氫鈉和溶栓治療。如果沒(méi)有胺碘酮，可使用利多卡因，初始劑量為 1～ 毫克 /公斤體重