【正文】 ① 無(wú)合并 SBP： 漏出液，血清 腹水白蛋白梯度（ SAAG)11g/L。 實(shí)驗(yàn)及其他檢查 laboratory tests and investigations 十、腹水（ ascites） 檢查 適應(yīng)癥 ：新近出現(xiàn)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明；疑似 合并 SBP。 肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌鑒別。 并發(fā)上消化道出血時(shí)，急診 胃鏡檢查可判明出血部位和病因，并進(jìn)行止血治療。 七、內(nèi)鏡： 確定有無(wú)食管胃底靜脈曲張（門脈高壓最可靠指標(biāo)），陽(yáng)性率較 X線高。 ① 肝臟表面不光滑、肝葉比例失調(diào)（右葉萎縮，左葉及尾葉增大）、肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻； ② 脾大、門靜脈擴(kuò)張、腹水； ③ 原發(fā)性肝癌； ④ 多普勒：間接了解門靜脈血流動(dòng)力學(xué)情況。 血清自身抗體 ： 自身免疫性肝炎引起的肝硬化可檢出相應(yīng)自 身抗體。 （ AFP)： 明顯升高提示合并原發(fā)性肝細(xì)胞癌。 ② 總膽固醇特別是膽固醇酯下降； ③定量肝功能試驗(yàn)：吲哚菁綠（ ICG） 清除試驗(yàn)、利多卡因代謝產(chǎn)物（ MEGX)生成試驗(yàn)，定量評(píng)價(jià)肝儲(chǔ)備功能，主要用于對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 膽紅素 ：肝儲(chǔ)備功能明顯下降時(shí)出現(xiàn)總膽紅素升高，結(jié)合膽紅素及非結(jié)合膽紅素均升高，以結(jié)合膽紅素升高為主。 蛋白代謝 ：血清白蛋白 (albumin)減少，球蛋白升高， A/G倒置，血清蛋白電泳以 γ球蛋白增高為主。輕至中度增高，以 ALT升高較明顯，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí) AST升高更明顯。減退程度相關(guān)。 三、糞常規(guī) 消化道出血 —— 黑便 門脈高壓性胃?。猿鲅?—— 糞隱血（ +） 實(shí)驗(yàn)及其他檢查 laboratory tests and investigations 良好的醫(yī)患溝通，講明各檢查方法及意義，消除患者的顧慮。 一、血常規(guī) 初 期多正常，后可有輕重不等的貧血 ； 感染時(shí) Wbc ,脾亢時(shí) :Wbc ，血小板 。 （八） 門靜脈血栓形成 ：不少見(jiàn) 緩慢形成：無(wú)明顯臨床癥狀。 立位呼吸室內(nèi)空氣時(shí)動(dòng)脈氧分壓 70mmHg或肺泡 動(dòng)脈氧梯度 20mmHg， 特殊影像學(xué)檢查（超聲心 動(dòng)圖氣泡造影、肺掃描及肺血管造影）提示肺內(nèi)血 管擴(kuò)張。機(jī)制未明，肺內(nèi) NO增加可能起重要 作用。多伴呼吸困難，尤立位加重。 七、肝肺綜合征（ hepatopulmonary syndrome， HPS) ? HPS： 發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥，主要與肺內(nèi) 血管擴(kuò)張相關(guān)而過(guò)去無(wú)心肺疾病基礎(chǔ)。 ③ 應(yīng)用白蛋白擴(kuò)張血容量并停用利尿劑至少 2天后不能 Scr 133 μmol/L,白蛋白推薦量 1g/()， 最大可達(dá) 100g/d； ④ 無(wú)休克； ⑤ 近期未用腎毒性藥物； ⑥ 不存在腎實(shí)質(zhì)疾病如蛋白尿500mg/d、 鏡下血尿（ 50紅細(xì)胞 /高倍視野）和（或）超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎臟異常。常伴難治性腹水，多自發(fā)性發(fā)生。 發(fā)生常有誘因，特別是 SBP。 臨床表現(xiàn) ：自發(fā)性少尿或無(wú)尿，氮質(zhì)血癥和血肌酐升高，稀釋性低鈉血癥和低尿鈉。主見(jiàn)于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭者。 持續(xù) AFP高于正常應(yīng)定期隨訪。 血清 AFP升高、 B超提示肝占位時(shí)高度懷疑， CT確診，必要時(shí)肝動(dòng)脈造影。 并發(fā)癥 Complications 五 、原發(fā)性肝細(xì)胞癌 (hepatocellular carcinoma)： 病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬化危險(xiǎn)性明顯增高。主要臨床表現(xiàn)為性格行為失常、意識(shí)障礙、昏迷。 腹水： WBC500X106/L或 PMN 250X106/L,菌培養(yǎng)（ +）確診。 發(fā)熱、腹痛、短期內(nèi)腹水迅速增加，體檢輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征（ +）。有腹水的常并發(fā)自發(fā)性細(xì) 菌性腹膜炎（ spontaneous bacterial peritonitis，SBP). SBP：在無(wú)任何鄰近組織炎癥的情況下發(fā)生的腹膜和（或）腹水的細(xì)菌性感染，是常見(jiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率頗高。 確診 ：在血壓穩(wěn)定、出血暫停時(shí)內(nèi)鏡檢查。 大結(jié)節(jié)性 肝硬化：起病較急，進(jìn)展較快，門靜脈高壓相對(duì)較輕， 肝功能損害 較嚴(yán)重； 血吸蟲病性 肝纖維化： 門脈高壓癥 為主，巨脾多見(jiàn)，黃疸、蜘蛛痣、肝掌少見(jiàn)，肝功能損害較輕，肝功能多基本正常。 蜘蛛痣 的大小，多少以及 肝掌 與 肝功有關(guān)，隨著肝功改善，雌激素水平下降而減少、減輕。 男性乳房發(fā)育 蜘蛛痣 蜘蛛痣沿上腔靜脈引流的區(qū)域分布，乳頭以上胸、頸、臉、上肢。 原因 ： 肝合成凝血因子減少 脾功能亢進(jìn) 臨床表現(xiàn) Clinical presentation 4. 內(nèi)分泌紊亂 ： ① 男性：性功能減退、乳房發(fā)育； ②女性：閉經(jīng)、不孕； ③糖尿病發(fā)病率 ④ 嚴(yán)重肝功能減退：易低血糖； 門靜脈高壓癥狀 ① 嘔血、黑糞； ②貧血：皮膚黏膜蒼白； ③腹脹：腹水； 臨床表現(xiàn) Clinical presentation 臨床表現(xiàn) Clinical presentation （二）體征 （尊重病人、奉獻(xiàn)愛(ài)心） 肝病病容：面色黝黑無(wú)光澤； 消瘦、肌肉萎縮； 皮膚：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育； 腹壁靜脈曲張：以臍為中心，嚴(yán)重臍周靜脈突起水母頭 樣，并可聽見(jiàn)靜脈雜音； 黃疸：肝功能儲(chǔ)備明顯減退，持續(xù)性或進(jìn)行性加深提示 預(yù)后不良； 腹水； 下肢水腫； 肝性胸水：多右側(cè)； 肝臟：早期腫大可及，質(zhì)硬邊緣鈍，后期縮小，觸不到； 脾臟：多中度，少數(shù)重度。 臨床表現(xiàn) Clinical presentation 2. 消化道癥狀 ： ① 食欲不振（常見(jiàn)）、惡心、偶嘔吐；甚至厭食； ② 腹脹：胃腸積氣；腹水；肝脾腫大； ③ 腹瀉：對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，稍進(jìn)油膩肉食即引起； ④ 腹痛：肝區(qū)隱痛，明顯腹痛（合并肝癌、原發(fā)性腹膜炎、 膽道感染、消化性潰瘍）。 ②體重下降：隨病情進(jìn)展而逐漸明顯。 3. 肝功：正?；騼H輕度酶學(xué)異常。 1. 乏力、食欲減退、腹脹不適。 早期可無(wú)癥狀或癥狀輕微，出現(xiàn)腹水或并發(fā)癥時(shí)為失代償期。 脾大（ splenomegaly） ：長(zhǎng)期淤血腫大，脾功能亢進(jìn)（ Wbc Rbc Plt ) 腹水 (ascites)形成 病理生理 病理生理 腹水形成：門靜脈高壓 +肝功能減退共同結(jié)果 最突出表現(xiàn) 機(jī)制 ： 門靜脈壓力升高： 肝竇壓 大量液體進(jìn)入 Disse間隙 肝淋巴液生成 內(nèi)臟血管床靜水壓 促進(jìn)液體進(jìn)入組織間隙 血漿膠體滲透壓下降： 肝合成白蛋白 血漿膠體滲透壓下降 血管內(nèi)液體進(jìn) 入組織間隙 有效血容量不足： 高動(dòng)力循環(huán)、低外周阻力（內(nèi)臟 A擴(kuò)張 ) 大量血滯留于擴(kuò) 張血管內(nèi) 有效血容量不足 激活 RAAS GFR +Na、 H2O潴留 其他：心房鈉尿肽（ ANP)相對(duì)不足及機(jī)體對(duì)其敏感性下降、 ADH分泌增加。 3. 睪丸、卵巢、甲狀腺、腎上