【正文】 ng)肝腎，養(yǎng)陰活血 方藥：一貫煎加減。,積聚(jīj249。)10g ，甘草10g等。茯苓15g，豬苓15g，白術(shù)15g，澤瀉15g，桂枝10g，蒼術(shù)10g，厚樸15g，陳皮(ch233。)治療方案,第九十四頁，共一百四十五頁。i wǎn)脹悶者，尚可配用木香、砂仁等；脅肋脹痛者，加青皮、佛手行氣舒肝；肝郁甚而化火易急躁、口干苦者，酌加梔子、黃芩清泄肝火。柴胡10g，枳實(shí)15g，白芍15g，香附10g，白術(shù)15g，茯苓15g，陳皮10g，黨參20g等。)治療方案,第九十三頁，共一百四十五頁。nɡ)；有皮下出血者，加側(cè)柏葉、旱蓮草等養(yǎng)陰止血。 柴胡10g、當(dāng)歸10g、桃仁10g、五靈脂10g、炙山甲10g、地鱉蟲10g，丹參20g、白茅根20g、大腹皮20g，茯苓15g、白術(shù)15g等。o)方案,第九十二頁，共一百四十五頁。,積聚治療(zh236。,中醫(yī)治療 辨證治療 ①濕熱內(nèi)阻證 治法：清熱利濕，通腑泄下 方藥：龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯或中滿分消丸加減(jiā jiǎn)。,積聚(jīj249。 次癥：①小便清長或夜尿頻數(shù)；②舌質(zhì)淡胖，苔潤。i)加重；⑥口干咽燥。 次癥：①耳鳴、耳聾；②頭暈、眼花；③大便干結(jié)；④小便短 赤；⑤脅肋隱痛，勞累(l225。)證候診斷,第九十頁，共一百四十五頁。 脈沉細(xì)或細(xì)弱。 h224。 脾虛濕盛證 主癥：①納差或食后胃脘脹滿；②便溏或粘滯不暢；③腹脹；④ 氣短，乏力；⑤舌質(zhì)淡，舌體胖或齒痕多，苔薄白或膩。 次癥：①納差或食后胃脘脹滿；②便溏；③腹脹；④噯氣；⑤乳 房脹痛或結(jié)塊。)證候診斷,第八十九頁，共一百四十五頁。 次癥：①脅肋久痛；②面色晦暗。脈弦滑或滑數(shù)。tāi)黃膩。,第八十八頁，共一百四十五頁。 少數(shù)日久不愈，可以由氣入血轉(zhuǎn)化成積證。)夾雜 ） 后期氣血衰少，體質(zhì)贏弱，（正虛為主）。)病機(jī),病機(jī)：氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié) 聚證以氣滯為主；積證以血瘀為主。,第八十七頁，共一百四十五頁。 感受寒邪。,積聚(jīj249。積聚初期以實(shí)為主，治以攻邪為主，兼以扶正；后期多為虛中挾實(shí)，治當(dāng)以扶正為主，兼以攻邪。聚為腑病，屬氣分，病程短，病情輕，腹中結(jié)塊無形，時(shí)聚時(shí)散，痛無定處。又稱癖塊、痃癖、痞塊。,積聚(jīj249。),定義 病因病機(jī) 證候診斷(zhěndu224。,目錄(m249。nɡ)期積聚,參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)(zh242。,肝硬化代償(d224。,參考中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會于2011年制定的“肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療(zhěnli225。i)，失代償期出現(xiàn)腹水則屬“鼓脹”。,根據(jù)肝硬化臨床表現(xiàn)和病變特點(diǎn)，代償期多屬于中醫(yī)“癥積”的范圍(f224。d236。 失代償期則出現(xiàn)黃疸、腹水、齒衄、鼻衄、瘀點(diǎn)、瘀斑等出血傾向、貧血、水腫、尿少。 代償期可有輕度乏力、食欲減退(jiǎntu236。) 肝硬化失代償期（肝硬化腹水鼓脹）,第八十一頁，共一百四十五頁。n)的預(yù)后則較差 持續(xù)深度黃疸預(yù)后不佳,第八十頁，共一百四十五頁。) 2.終末期肝硬化：病毒、酒精、代謝、隱源性 3.膽汁淤積性疾?。涸l(fā)性膽汁淤積性肝硬化 4.肝細(xì)胞癌 禁忌證： 1.絕對禁忌：感染；肝外惡性腫瘤；晚期肝癌；嚴(yán)重 心肺疾病不能耐受手術(shù) 2.相對禁忌：年齡；濫用藥物；肝外疾患；HIV(+),第七十九頁，共一百四十五頁。,肝移植手術(shù)(shǒush249。o),脾功能亢進(jìn) 外周血白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板數(shù)均可減少 骨髓涂片顯示(xiǎnsh236。,并發(fā)癥的治療(zh236。nɡ li232。li225。uyīn) 嚴(yán)格控制輸液量，量出為入，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 在擴(kuò)充血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿藥 特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療,第七十六頁，共一百四十五頁。li225。o),肝性腦病 祛除誘因 減少(jiǎnshǎo)腸道毒素的生成和吸收 降低血氨的藥物應(yīng)用 支鏈氨基酸的使用 對癥治療,第七十五頁，共一百四十五頁。,并發(fā)癥的治療(zh236。qi225。li225。o),食管胃底靜脈曲張破裂出血(chū xiě) 急性出血期：禁食水；補(bǔ)充血容量：輸血、補(bǔ)液；止血治療：①藥物②三腔二囊管③內(nèi)鏡下治療④介入：TIPS ⑤急診手術(shù) 預(yù)防出血 內(nèi)鏡下治療；普萘洛爾；硝酸酯類； 螺內(nèi)酯,第七十三頁，共一百四十五頁。,并發(fā)癥的治療(zh236。li224。,腹水(f249。shuǐ)的治療,提高血漿膠體滲透壓：靜脈輸注白蛋白 糾正有效血循環(huán)容量不足 利尿劑的使用 螺內(nèi)酯與呋塞米（100mg/40mg） 最大劑量為400mg/d/160mg/d 劑量因人而異，先從小、中劑量開始，逐漸增 加，注意水、電解質(zhì)平衡，特別防止鈉、鉀離子(l237。ngyǎng)，加強(qiáng)支持治療 限鈉 少至中量腹水 每日鈉鹽限2g以下 中至大量腹水 每日鈉鹽1g以下 頑固性腹水 每日鈉鹽0.5g以下 限水 水?dāng)z入量應(yīng)限每日1000~1500ml 稀釋性低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）：每日攝水量8001000ml,第七十頁，共一百四十五頁。,腹水(f249。 維生素B12和葉酸：用于慢性營養(yǎng)不良者。ngy242。 維生素E：有抗氧化和保護(hù)肝細(xì)胞作用。,其他(q237。,其他(q237。nɡ)、復(fù)方鱉甲軟肝片、具有抑制 脂質(zhì)過度氧化和氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用，可阻 止肝臟纖維化的發(fā)生和發(fā)展。li225。o) 失代償期：多難以耐受IFNα治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù) 藥物：利巴韋林+干擾素,第六十六頁，共一百四十五頁。n)后肝硬化的抗病毒治療,2.慢性丙型肝炎 抗病毒指征：HCVRNA（+），ALT升高 代償期肝硬化(ChildPugh A級) 抗病毒治療(zh236。ng)乙型肝炎 肝功能代償期 HBeAg（+），HBVDNA≥104copy/ml HBeAg（），HBVDNA≥103copy/ml 肝功能失代償期 HBVDNA （+） 藥物：拉米夫定、阿德福韋酯、干擾素等,第六十五頁，共一百四十五頁。n)后肝硬化的抗病毒治療,1.慢性(m224。)減退或者肝腦：限制蛋白攝入 腹水：限制鈉鹽攝入 食管胃底靜脈曲張：避免進(jìn)食堅(jiān)硬、粗糙食物,第六十四頁，共一百四十五頁。)病因，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生,第六十三頁，共一百四十五頁。i ch225。,治 療,第六十二頁，共一百四十五頁。)的鑒別,與其他(q237。ng) 出血糜爛性胃炎 胃癌 食管癌 食管潰瘍,第六十頁，共一百四十五頁。,消化道出血(chū xiě)的鑒別,非食管靜脈曲張性出血 消化性潰瘍(ku236。shuǐ)的鑒別,女性病人須與卵巢腫瘤所致腹水(f249。） 慢性粒細(xì)胞性白血病所致脾腫大,第五十八頁，共一百四十五頁。),特發(fā)性門靜脈高壓(gāoyā)所致脾腫大（原因不明的，多不伴有肝硬化的門脈高壓(gāoyā)性疾病，主要表現(xiàn)為反復(fù)上消化道出血和脾亢。,脾腫大的鑒別(ji224。ng)腫大的鑒別,如原發(fā)性肝癌所致(suǒ zh236。)診斷,第五十六頁，共一百四十五頁。,鑒別(ji224。)標(biāo)準(zhǔn),★ PBC或PSC： 總膽紅素（umol/L）：170為3分； 分級(fēn j237。,診 斷,根據(jù)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查，對失代償期肝硬化可作出臨床診斷；代償期肝硬化的診斷較困難；肝穿刺活組織(zǔzhī)檢查有確診價(jià)值 診斷描述：病因、病期、病理、并發(fā)癥,第五十四頁，共一百四十五頁。,肝活組織(zǔzhī)檢查,診斷(zhěndu224。nɡ),食管(sh237。)皺襞稍增粗，管腔輪廓不整，可呈鋸齒狀，食管收縮排空 中度：靜脈曲張累及食管中、下段，粘膜皺襞粗大，扭曲如蚯蚓，食管張力減退，管腔稍擴(kuò)張，輪廓凹凸不平呈串珠狀，食管排空略延遲 重度：靜脈曲張累及食管中、上段至全長，管腔擴(kuò)張，腔內(nèi)見圓環(huán)，環(huán)狀充盈缺損，輪廓高低不平，管壁蠕動減弱，食管排空延遲,第五十一頁，共一百四十五頁。,食管(sh237。ngch233。,影像學(xué)檢查(jiǎnch225。d224。,影像學(xué)檢查(jiǎnch225。i ch225。,影像學(xué)檢查(jiǎnch225。tǒng),雄激素減少，雌激素升高 腎上腺皮質(zhì)功能減退（17酮類固醇減少），繼發(fā)性醛固酮增多 肝性糖尿病時(shí)血糖升高，晚期肝功能衰竭(shuāiji233。i) 自身抗體 IgG增高顯著，可有多種非特異自身抗體陽 性，如抗核抗體，抗平滑肌抗體,第四十六頁，共一百四十五頁。o)時(shí)作骨髓檢查 懷疑DIC時(shí)應(yīng)作凝血消耗因子試驗(yàn),第四十五頁，共一百四十五頁。)系統(tǒng),脾功能亢進(jìn)時(shí)應(yīng)測定全血細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)，必要(b236。,造血(z224。,其他(q237。jūn)檢查 無 有,胸腹(xiōnɡ f249。nbi233。) 透明度 透明或微混 大多混濁 比重 ＜1.018 ＞1.018 Rivalta 陰性 陽性 凝固性 不自凝 自凝,第四十二頁，共一百四十五頁。nbi233。shuǐ)檢查,腹水為淡黃色的漏出液，如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時(shí)，則透明度降低，比重增高，白細(xì)胞數(shù)增多，利凡他實(shí)驗(yàn)陽性，細(xì)菌培養(yǎng)有時(shí)陽性 如合并革蘭陰性桿菌(gǎnjūn)感染，腹水鱟溶解物試驗(yàn)（limulus lysate test）可陽性,第四十一頁，共一百四十五頁。)風(fēng)險(xiǎn) 吲哚菁綠試驗(yàn)（ICG） 氨基比林呼氣試驗(yàn)（ABT） 色氨酸耐量試驗(yàn),第四十頁，共一百四十五頁。ngli224。,第三十九頁，共一百四