【正文】 tensity） 收縮期雜音分為 6級，如 2/6級，而舒張期 雜音可不分級，也有人把舒張期雜音分為輕、中、重。（ 與血流方向有關(guān) ） ? ③ 心動周期中的時期 收縮期雜音 舒張期雜音 雙期雜音 連續(xù)性雜音 ④ 雜音性質(zhì) （ what character） 由于雜音出現(xiàn)的時期和頻率不同，雜音的性質(zhì)也不同，反映的病變也不同。 ② 傳導(dǎo)方向 ： （ conduct to where） 雜音的傳導(dǎo)方向都有一定規(guī)律 ， 如二尖瓣關(guān)閉不全的雜音向左腋下傳導(dǎo) ， 主動脈瓣狹窄的雜音向頸部傳導(dǎo) ， 而舒張期雜音不易傳導(dǎo) 。 二 、 雜音聽診分析要點 how to analysis cardiac murmurs 分 析 ： ① 最響部位 ② 雜音傳導(dǎo)方向 ③ 出現(xiàn)時相 ④ 雜音性質(zhì) ⑤ 雜音強度 ⑥ 與運動關(guān)系 ? ① 最響部位 ：（ which spot） 一般認(rèn)為雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，則提示該瓣膜有病。 ⑥ 大血管瘤樣擴張 血流通過擴張的血管，血流由層流變?yōu)橥模u）流，沖擊心壁、大血管壁、瓣膜等產(chǎn)生振動，形成雜音。 左房黏液瘤存在時。 ⑤ 心腔內(nèi)異常結(jié)構(gòu) anomaly in chambers heart 心腔內(nèi)存在斷裂的腱索（急性心梗時）或漂浮物時（贅生物形成），其在血流中振動，亦可形成雜音。 房間隔、室間隔缺損時分別在胸骨左緣第 第 3肋間出現(xiàn)收縮期響亮、粗糙的雜音。 心臟瓣膜由于器質(zhì)性病變（畸形、粘連或穿孔）形成的關(guān)閉不全或者由于心室腔擴大導(dǎo)致的相對性關(guān)閉不全，血液反流通過時產(chǎn)生渦流而出現(xiàn)雜音。 這種狹窄可以是器質(zhì)性的，也可以是由于血管或心腔擴張造成的相對性窄。 劇烈運動、甲亢、發(fā)熱、嚴(yán)重貧血時出現(xiàn)雜音。 ?心臟雜音產(chǎn)生的機制： mechanism of cardiac murmur ① 血流加速（ speeding up of blood stream） 通常血流在血管中是分層向前流動的，這種狀態(tài)不產(chǎn)生雜音。 （ 7）心臟雜音 cardiac murmurs ?定義： 是指在心音與額外心音之外，在心臟收縮或舒張過程中的異常聲音。音調(diào)高、響亮、短促。 收縮中晚期額外心音 為房室瓣脫入心房后，瓣葉突然緊張或腱索拉緊所致的腱索拍擊音。 在心尖部和胸骨下段左緣最易聽到。 ? 聽診特點： ? 在心尖部及胸骨左緣 4肋間 ? 在 S2后 ～ ，較開瓣音出現(xiàn)晚 ? 與開瓣音相似，音調(diào)不及開瓣音響 ? 常隨體位改變而變化 （ 4）心包扣擊音 機制：舒張早期，心室快速充盈時，由于心包增厚，阻礙心室舒張，以致心室在舒張過程中被迫驟然停止而導(dǎo)致的室壁振動。 常作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件。 舒張早期奔馬律 (protodiastolic gallop) ?奔馬律來源： 左室奔馬律 右室奔馬律 S3與舒張早期奔馬律的鑒別 生理性 S3 舒張早期奔馬律 ? 背 景 : 健康人 器質(zhì)性心臟病 ? 心 率： 100次／ min 100次／ min ? 特 點：距 S2較近， 距 S2較遠(yuǎn) 聲音較低 聲音較響 （ 2）二尖瓣開放拍擊音 (opening snap) ? 概念及機制 ： 在二尖瓣狹窄且尚柔軟時，舒張早期血液自左房快速經(jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度突然被牽拉而停止，引起瓣葉張帆式振動，產(chǎn)生拍擊樣聲音。房顫時消失。提示嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病。 心音分裂的臨床意義 心音分裂 機制 臨床意義 第二心音 生理性分裂 :與呼吸有關(guān) ,吸 青少年多見 分裂 氣時右心回流量增加 , 排血 時間長，吸氣末更清楚 通常性分裂 :與右心室排血 完全右束枝傳導(dǎo)阻滯 時間延長使肺動脈關(guān)閉 肺 A狹窄、二尖瓣狹窄 延遲或左心室射血時間 二尖瓣關(guān)閉不全 ,室間 縮短使主動脈瓣關(guān)閉提前 隔缺損 固定分裂 :與呼吸無關(guān) ,與左右 房 間 隔 缺 損 房分流有關(guān) 逆分裂 :與主 A瓣關(guān)閉延遲有關(guān) 完全左束傳導(dǎo)阻滯、 主 A狹窄 ,重度高血壓 心 臟 聽 診 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院一附院 呂風(fēng)華 額外心音 ?定義 (extra cardiac sound): 指在正常 S S2之外聽到的病理性附加音。 ? 機械活動延遲：如肺動脈高壓造成，右心室收縮時間延長，使三尖瓣關(guān)閉延遲于二尖瓣。當(dāng)兩個主要成分延長時 ,出現(xiàn)心音分裂。 為心肌的急救信號 。 ? S S2同時改變 同時增強：見于心臟活動增強 同時減弱： 見于心肌嚴(yán)重受損、休 克、心包胸腔大量積液、 肺氣腫、胸壁水腫。 機制：體循環(huán)或肺循環(huán)壓力增高或血流增多時 ， 瓣膜關(guān)閉的振動強 ， 造成 S2增強 ， 并向周圍傳導(dǎo) 。 （ 2） 第二心音強度的改變： 體或肺循環(huán)阻力 的大小和 半月瓣的解剖改變 是影響 S2的 主要因素 。房顫存在時，心室率不整齊，快時 S1增強，慢時S1減弱。 機制：由于心室內(nèi)過度充盈 、 瓣膜位置高 關(guān)閉時速率慢等造成 S1減弱 。 ☆ 瓣膜的位置和彈性等有關(guān) 。 ☆ S1增強見于二尖瓣狹窄 ， 高熱 、甲亢 、 貧血等 。 ☆ 心室收縮時二尖瓣 、 三尖瓣的位置； ☆ 心室收縮力與心室充盈量 ， ☆ 瓣膜的活動性及其與周圍組織的撞擊 。 第一、二心音的鑒別 心音 特 點 S1 音調(diào)低 ， 持續(xù)時間長 ， 標(biāo)志著心臟收縮期開始 ， 與頸 A搏動同步 ， 在心尖部聽診較清 S2 音調(diào)高而脆 ， 持續(xù)時間短 ， 標(biāo)志著心臟舒張期開始 ， 出在頸 A搏動之后 ， 在心底聽診較清 心音改變 包括： ? 強度 ? 性質(zhì)改變 ? 心音分裂 影響心音強度的因素 心音強度的改變，除胸壁厚度，肺氣含量多少等心外因素外，影響心音強度的主要因素還有 心室收縮力與心室充盈量（室內(nèi)壓的變化），瓣膜位置高低、瓣膜的活動性 及其與周圍組織的撞擊，有無心包腔積液。 ? 音調(diào)低 (＜ 50Hz) 、強度弱， ? 持續(xù)時間短 () ? 仰臥位或左側(cè)臥位清晰 ? 只在部分兒童或青少年中聽到。 少數(shù)情況也可見于無器質(zhì)性心臟病者，稱為孤立性房顫。 心房顫動聽診特點： ? 心律絕對不規(guī)則， ? 第一心音強弱不等， ? 脈搏短拙。 ? ②分類：房性，交界性、室性，但若鑒別是哪一種早搏，必須依賴于心電圖。無臨床意義。 正常人心律：竇性心律，節(jié)律整齊。 心率低于 60次／分 ， 稱為心動過緩 。 老年人偏慢 ,女性 、兒童較快 。 ? 三尖瓣區(qū) ： 在胸骨體下端左緣（ 5 肋間） ? 其他部位 ： 聽診內(nèi)容 ? 心率 ? 心律 ? 心音 ? 額外心音 ? 雜音 ? 心包摩擦音 三 、 聽診內(nèi)容 （ 一 ） 心率 ：指每分鐘的心搏次數(shù) 。 ? 主動脈瓣區(qū) ：在胸骨右緣與第 2肋間。 左心室增大? 心左界向 左下擴大? 心濁音界呈 靴型? 常見于 主閉、高心? 又稱 主動脈型心 左房及肺動脈擴大? 肺動脈段向外擴大? 心腰飽滿或膨出? 心界如 梨型? 常見于 二尖瓣狹窄? 又稱 二尖瓣型心 右心室增大? 顯著增大時，心界向左右擴大? 向左增大為主，但不向下擴大? 常見于肺心、二狹雙心室擴大? 心濁音界向兩側(cè)擴大? 稱普大型心? 常見于擴張型心肌病、全心衰竭 心包積液? 心界向兩側(cè)擴大? 坐位時心界呈燒瓶樣? 臥位時呈球型? 心界隨體位而變 Thank you! 心 臟 聽 診