【正文】 （ 9＋ 3分） 未再次給藥 （ 6＋ 3分） 再次用藥不出現(xiàn) 肝損害 （ 3＋ 3分） 33：肯定 ， 27～ 30：很可能 ， 24：可能 ， 18～ 21：可疑 ， 15：不可能 。 但這些標(biāo)準(zhǔn)過于復(fù)雜 ， 不易執(zhí)行 。 并對其肝損害的命名做了詳細(xì)的規(guī)定 (見表 4， 表 5)。 ? 藥物敏感試驗(yàn) （ +） ， 或藥物激發(fā)試驗(yàn) （ +） ，即：相同藥物再次應(yīng)用又可引起肝損害 。 (表 3) 藥源性肝損害的診斷依據(jù) ? 有藥物暴露史及與之相一致的潛伏期 。 ? 此表簡單易行 ,但對長潛伏期 、 膽汁淤積型 ， 停藥后演變?yōu)槁院退劳稣吲c Danan評分表一級不符合達(dá) 47%，二級不符合達(dá) 31%。 ? 1997年 Maria等在 《 Hepatology》 雜志上發(fā)表了改良的新的診斷標(biāo)準(zhǔn)表 。 ? 評價藥物不良反應(yīng)仍存在很大爭議，評價術(shù)語尚無確切限定，常用如符合（ patibie）、提示（ suggestive）和無結(jié)論（ inconclusive）等，使其重復(fù)性差。 ? 大多數(shù)肝臟病科相關(guān)醫(yī)師的診斷興奮點(diǎn)在常見的病毒性肝炎，或所謂的病因未定的病毒性肝炎，甚或流行一時的非甲 ~戊型肝炎，常忽視藥物性肝炎的存在。 ? 聯(lián)苯雙酯 引起的肝損害其主要特點(diǎn)是 AST明顯增高 ， 這是其他藥源性肝損害所見不到的 。 ? 肝內(nèi)淤膽 睪丸酮 、 氯丙嗪 、 壯骨關(guān)節(jié)丸可引起肝內(nèi)淤膽 ， 臨床表現(xiàn)類似于肝外梗阻或淤膽型肝炎 。 ? 肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉著 大劑量應(yīng)用四環(huán)素可干擾肝內(nèi)蛋白質(zhì)合成 ， 使極低密度脂蛋白減少 ， 肝臟分泌甘油三酯受阻 ，使肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉著 ， 成為脂肪小滴 （ 微泡型 ） 或脂肪大滴 （ 巨泡型 ） 。 惡心 、 嘔吐 、 納差 、 黃疸 、 肝區(qū)疼痛 ， 肝大 ， ALT、 AST明顯增高 ， 凝血酶原時間延長；嚴(yán)重者可致暴發(fā)性肝衰竭 。 ? 末梢血象 常有白細(xì)胞總數(shù)和嗜酸粒細(xì)胞總數(shù)增加 ， 后者增加 10%以上者約占 15～ 30%。 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 肝功能 以血清轉(zhuǎn)氨酶 、 堿性磷酸酶升高為本病特點(diǎn) 。 ? 臨床特點(diǎn) 發(fā)熱為早期癥狀 ， 約 57%～ 75%的患者用藥后 7～ 23天 （ 平均 14天 ） 出現(xiàn)不規(guī)則的發(fā)熱 ， 隨后出現(xiàn)消化道癥狀 （ 約 60%） ， 皮膚瘙癢 （ 約 35%～ 65%） ， 黃疸 （ 約 25%～ 60%） ，皮疹 （ 約 30%～ 45%） ， 淤膽型肝炎較多見 。 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 潛伏期 多有一定的潛伏期 。 ? 肝病性黃疸，如長期服用大黃或靜脈滴注四季青注射液。 常見可引起藥物性肝病的中藥 ? 一般性肝損害，如長期或超量服用姜半夏、蒲黃、桑寄生、山慈菇等；大劑量使用天花粉或注射劑 ,個別可出現(xiàn)肝脾腫大。 ? 腫瘤型：有些藥物 ， 如睪丸酮 、 口服避孕藥可誘發(fā)肝臟良性和惡性腫瘤 。 其他 ? 無癥狀性肝腫大：臨床癥狀輕 ， 但有肝臟腫大 ，輕度 ALT和丙種球蛋白升高 。 某些抗腫瘤藥物可直接損傷血管壁引起血管周圍肝細(xì)胞壞死 ， 繼而引起肝小靜脈阻塞病 。 ? 慢性脂肪肝型：長期應(yīng)用生長激素 、 腎上腺皮質(zhì)激素 、 門冬酰胺酶等可引起像長期飲酒所致的酒精性脂肪肝一樣的病理改變和臨床表現(xiàn) 。 多數(shù)病人停藥后可恢復(fù) ， 再次用藥癥狀迅速出現(xiàn) 。 潛伏期較長 ，6月～ 2年 ， 起病緩慢 ， 多在長期用藥的情況下發(fā)生 ， 有乏力 、 厭食 、 肝區(qū)疼痛 、 黃疸等癥狀 ，可有肝臟腫大 、 肝掌 、 蜘蛛痣等慢性肝病的體征 ， 及關(guān)節(jié)痛 、 皮疹 、 閉經(jīng) 、 多毛 、 痤瘡等肝外系統(tǒng)表現(xiàn) 。 醫(yī)學(xué)科學(xué)國際組織委員會 (CIOMS)認(rèn)為： ? ALT ≥ 正常上限的 2倍以上可定為 “ 肝損傷 ” ， ? ALT在正常上限以上至 2倍之間為 “ 肝功能異常 ” ， ? 凝血酶原時間延長超過 50%時為 “ 嚴(yán)重肝損傷 ” 。臨床表現(xiàn)類似于病毒性肝炎的膽汁淤積型或梗阻性黃疸。 ? 急性脂肪肝型：主要是藥物引起肝細(xì)胞的脂肪變性 ， 其臨床表現(xiàn)類似妊娠急性脂肪肝 。 ? 按其病理改變又可分為肝細(xì)胞型 、 肝內(nèi)淤膽型 、混合型 、 腫瘤型和膽紅素代謝障礙等 。 ? 慢性藥物性肝損害尚可有脂肪變性、磷脂沉積癥、肝纖維化和肝硬化等表現(xiàn)。 ? 從以上分型可知，不是所有慢性藥物性肝炎者均有自身免疫肝炎的證據(jù)，血清標(biāo)志陰性的病人可能有不同的損傷機(jī)制。臨床表現(xiàn)往往是單一癥狀，僅有轉(zhuǎn)氨酶升高，肝活檢才明確診斷，或臨床表現(xiàn)為明顯的急性肝炎，但肝活檢結(jié)果是慢性肝炎。 （三） Ⅲ 型慢性藥物性肝炎 該型有組織學(xué)上的慢性壞死性炎癥，但不伴任何自身免疫血清學(xué)標(biāo)志，屬不典型慢性肝炎。 ? 本型少見高 γ 球蛋白血癥。血清學(xué)異常類似 AIH2，亦稱為藥物誘導(dǎo)的自身免疫肝炎 2型（ DrAIH2）。早期 LE因子和ANA可陽性，有些藥物反應(yīng)最早以 LE因子陽性為特征，目前傾向于與高滴度 ANA的關(guān)聯(lián)性，伴抗肌動蛋白或其它平滑肌抗體。其發(fā)病機(jī)制可能是活性代謝物靶向與 DNA和肌動蛋白結(jié)合引起，而不是與 CYP亞型結(jié)合。 （一） I 型慢性藥物性肝炎 ? 此型為經(jīng)典的藥物誘導(dǎo)的慢性肝炎，類似 1型自身免疫性肝炎（ AIH1），現(xiàn)在的發(fā)病率相當(dāng)?shù)汀? 廣州市第八人民醫(yī)院謝敏 242例藥物性肝病臨床分析 1：抗結(jié)核類 74（ %） 7：其他類 11（ ％） 利福平 異煙肼 乙胺丁醇 抗風(fēng)濕（芬布芬，消炎痛） 3（ ％） 2：抗腫瘤類 52（ %） 前列康（康恩貝） 2（ ％） 環(huán)磷酰胺 甲氨蝶呤 心血管藥（胺碘酮） 1（ ％） 5氟尿嘧啶 卡鉑 順鉑 抗震顫麻痹 (多巴絲肼 ) 1（ ％） 3：中藥類 43（ %） 抗麻風(fēng)藥物 1（ ％） 治療惡性腫瘤 、子宮肌 去痛片 (索米痛片 ) 1（ ％） 瘤、皮膚病及用于排石及 毒品 (海洛因 ) 1（ ％） 減肥等的復(fù)方中藥部分含 麻醉藥物 (甲氧氟烷 ) 1（ ％） 黃藥子及蒼耳子等 8：抗精神病類 10 （ ％） 4：抗甲亢類 14（ ％） 百憂解（氟西?。^乃靜 甲硫咪唑 丙硫氧嘧啶 氯丙嗪 三唑安定 5：降脂、養(yǎng)顏類 14（ ％） 9：抗癲癇類 6（