【正文】 的確定 肛瘺手術(shù)的關(guān)鍵 —— 盡量減少括約肌的損傷， 防止肛門(mén)失禁；避免復(fù)發(fā) 5版前 —— 正確找到內(nèi)口，內(nèi)口切開(kāi)、切除 肛瘺的治療 —— 適用于低位肛瘺 (高位肛瘺如行切開(kāi)術(shù) ,則致肛門(mén) 擴(kuò)約肌損傷 ,易致術(shù)后肛門(mén)失禁 ,所以不用 . 線 —— 適用于距肛門(mén) 35cm內(nèi)的單純肛瘺 (利用橡皮筋或有腐蝕作用的藥線的機(jī)械性壓迫作用 ,緩慢切開(kāi)肛瘺的辦法 .也可作為復(fù)雜性肛瘺切開(kāi)切除的輔助治療 .) —— 低位單純肛瘺 95 肛瘺手術(shù)治療的關(guān)鍵是 A 切除肛管周圍的瘢痕組織 B 切開(kāi)瘺管壁，敞開(kāi)引流 C 切開(kāi)肛管直腸環(huán) D 避免切斷肛管外括約肌皮下部和淺部 E 正確找到內(nèi)口，內(nèi)口切開(kāi)、切除 —— E 96 痔 （ 1） 痔的分類 （ 2） 內(nèi)痔的好發(fā)部位及分期 （ 3） 痔的臨表 （ 4） 治 療 97 （ 1）痔的分類 內(nèi)痔 齒狀線上方 外痔 齒狀線下方 混合痔 內(nèi)痔 3期以上多形成混合痔 (齒狀線上下靜脈曲張吻合在一起 ) 環(huán)行痔 混合痔逐漸加重 ,呈環(huán)狀脫出肛門(mén)外 ,脫出的痔塊在肛周呈梅花狀 . 嵌頓痔 /絞窄痔 混合痔加重 ,脫出的痔塊被痙孿的擴(kuò)約肌嵌頓 ,以至水腫、淤血甚至壞死。 :間歇期 。齒狀線上下血管、 N支配均不同 齒狀線 83 齒狀線上 齒狀線下 結(jié)構(gòu) /腫瘤類型 粘膜 /腺癌 皮膚 /鱗癌 N支配 自主 N、 無(wú)痛感 陰部?jī)?nèi) N、 疼痛敏感 動(dòng)脈供應(yīng) 直腸上、下 A+骶正中 A 肛管 A 靜脈回流 直腸上 V→腸系膜下 V→門(mén)V 直腸下 V叢 →髂內(nèi) V→下腔 V 所患疾病 內(nèi)痔 外痔 淋巴 腹主 A旁或髂內(nèi) LN 腹股溝 LN及髂外 LN 84 85 2 齒狀線的解剖意義中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？ A 齒狀線上為粘膜，下為皮膚 B 齒狀線上為直腸上動(dòng)脈供血，齒狀線下為直腸下動(dòng)脈供血 C 齒狀線上靜脈回流至直腸靜脈叢，齒狀線下 靜脈回流至肛管靜脈叢 D 齒狀線上淋巴液回流至腹股溝淋巴結(jié)，齒狀線下淋巴液回流至腹主動(dòng)脈周 圍淋巴結(jié)或髂內(nèi)淋巴結(jié) E 齒狀線上為植物神經(jīng)支配，齒狀線下為陰部?jī)?nèi)神經(jīng)支配 —— D 齒狀線上 齒狀線下 結(jié)構(gòu) 粘膜 皮膚 N支配 自主 N、 無(wú)痛感 陰部?jī)?nèi) N、 疼痛敏感 動(dòng)脈供應(yīng) 直腸上、下 A+骶正中 A 肛管 A 靜脈回流 直腸上 V叢 →腸系膜下 V→門(mén) V 直腸下 V叢 →髂內(nèi) V →下腔 V 所患疾病 內(nèi)痔 外痔 淋巴 腹主 A旁或髂內(nèi) LN 腹股溝 LN及髂外 LN 86 直腸癌多為腺癌 —— 粘膜 肛管癌多為鱗癌 —— 皮膚 肛管癌的病理類型多為 A 腺癌 B 基底細(xì)胞癌 C 棘細(xì)胞癌 D 鱗狀細(xì)胞癌 —— D 87 ? 內(nèi)擴(kuò)約肌 —— 不隨意肌 ? 外括約肌 —— 隨意肌 ? 坐骨直腸環(huán) —— 肛門(mén)內(nèi)括約肌 外括約肌深部 恥骨直腸肌 直腸縱肌組成的環(huán)肌 直腸肛管肌 88 痔是不能指診檢查到的！ 直腸肛管檢查 ?截石位與膝胸位的關(guān)系 —— 如 6點(diǎn) 12點(diǎn) ?直腸指檢 —— 直腸癌 75%可檢測(cè)到 （ 5版）； 70%—— 4版 膝胸位 : 肛門(mén)檢查最常用的體位 截石位 :直腸肛管手術(shù)最常用的體位 89 肛裂 截石位 6點(diǎn)， 次發(fā)于 12點(diǎn)，側(cè)方少見(jiàn) 好發(fā)于位于齒狀線下方，故疼痛劇烈 下端皮膚因炎癥、水腫及靜脈淋巴回流受阻，形成袋狀皮垂突出肛門(mén)外 肛裂三聯(lián)征 乳頭肥大 +肛裂 +前哨痔 臨表 疼痛 便后劇痛?？煽p合在肛周。 55 56 結(jié)腸癌 病理 轉(zhuǎn)移途徑 基因?qū)W說(shuō) 右半及左半結(jié)腸癌的鑒別（重點(diǎn)） 手術(shù)方式 57 病理 大腸癌的好發(fā)部位 —— 直腸 50%，乙狀結(jié)腸 20% 直腸癌的好發(fā)部位 —— 直腸壺腹部 癌前病變 家族息肉?。ò┳兟?最高 ，常做全結(jié)腸切除） 絨毛狀腺瘤 —— 50% 結(jié)腸息肉病 慢性潰瘍性結(jié)腸炎 慢性血吸蟲(chóng)病 —— 直腸/結(jié)腸癌 華枝睪吸蟲(chóng) — 肝癌 58 2022NO149大腸癌的癌前病變有 A 腺瘤樣息肉 B 家族息肉病 C 潰瘍性結(jié)腸炎 D 絨毛狀腺瘤 —— ABCD 2022NO42 下列疾病中，與大腸癌關(guān)系不密切的是 A 家族性腺瘤樣息肉病 B 絨毛狀腺瘤 C 息肉狀腺瘤 D 混合型腺瘤 E 增生型息肉 —— E 2022NO99目前認(rèn)為與直腸癌發(fā)生無(wú)關(guān)的因素是 A．痔 B．日本血吸蟲(chóng)病 C．潰瘍性結(jié)腸炎 D．高蛋白高脂肪飲食 E．直腸腺瘤 —— A 59 腫塊型 —— 多見(jiàn)于右半結(jié)腸，轉(zhuǎn)移晚，愈后較差，不易梗阻 肉眼分類 潰瘍型 —— 多見(jiàn)于左半結(jié)腸，轉(zhuǎn)移早 浸潤(rùn)型 —— 多見(jiàn)于左半結(jié)腸，轉(zhuǎn)移早 60 排便習(xí)慣與糞便性狀改變是結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的癥狀 結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移途徑 淋巴轉(zhuǎn)移 —— 主要 血行轉(zhuǎn)移 —— 最常見(jiàn)于肝 直接蔓延 —— 鄰近器官 種植轉(zhuǎn)移 61 結(jié)腸癌半數(shù)以上來(lái)源于腺瘤癌變 結(jié)腸癌的基因?qū)W說(shuō) 正常 細(xì)胞 癌 增生 微腺瘤 早期 腺瘤 中期 腺瘤 晚期 腺瘤 浸潤(rùn) 轉(zhuǎn)移 基因 MCC APC MMR Kras DDC nm23? 其它 p53 2022 結(jié)腸癌的發(fā)生與下列那些基因有關(guān)？ A P53 B Kras C nm23 D fos —— ABC 62 右半及左半結(jié)腸癌的鑒別 — 重點(diǎn) 右半結(jié)腸癌（病例） 左半結(jié)腸癌 直腸癌（和左半結(jié)腸相似） 腫塊性質(zhì) 腫塊型多見(jiàn) 潰瘍型 /浸潤(rùn)型多見(jiàn) 潰瘍型多見(jiàn) （ 80%） 轉(zhuǎn)移 晚 早 早 腹部腫塊 + 較少捫及；肛診可及 無(wú) 全身癥狀 重 輕 少見(jiàn) 貧血 + — 少見(jiàn) （ 晚期可有 ） 大便 OB — + + 腸梗阻 無(wú) 有 可有 手術(shù)方式 一期 /二期 二期為主 （ 先造瘺 ，解決腸梗阻的問(wèn)題 ） 有腸梗阻二期 ， 無(wú)則一期 一期要保證：上要空、下要通、口要正?？捎械? 粉酶增高，一般不超過(guò) 250U/dl； E。急性出血壞死性胰腺炎； B急性膽囊炎（右上腹，不伴休克）； C急性闌尾炎（右下腹，不伴休克）； D。查體 ：全腹腹膜炎體征，以 中腹 部明顯，腸鳴音弱。 —— B（ A、 C、 E不會(huì)致休克； D可有休克，但一般都是一開(kāi)始就有持續(xù)性疼痛。 \腎絞痛 。 梗阻時(shí) ,如果回盲瓣關(guān)閉良好 ,梗阻以上結(jié)腸可形成閉袢 ,腹周腹脹顯著 . 最大特點(diǎn) :不對(duì)稱 .最險(xiǎn)惡 :易致腸缺血性壞死 .主張?jiān)缙谑中g(shù) ) 49 2022NO100乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)時(shí)鋇灌腸 X線檢查可見(jiàn)扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，呈現(xiàn) A．“中斷” B．“杯口” C．“鳥(niǎo)嘴” D．“線狀” E．“倒 3征” (倒” E”) 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 鳥(niǎo)嘴 腸套疊 杯口 /彈簧征 胰腺癌 倒 3征 克羅恩病 線狀 腸結(jié)核 跳躍征 X線 : 50 常考點(diǎn) 粘連性腸梗阻 最常見(jiàn) 新生兒 腸梗阻以腸道畸形多見(jiàn) 2歲以內(nèi)幼兒 腸梗阻以腸套疊多見(jiàn) 兒童 腸梗阻以回蟲(chóng)多見(jiàn) 老年人 以腫瘤和糞塊堵塞多見(jiàn) (慢性腫塊多見(jiàn) ,急性糞便多見(jiàn) ) 高位腸梗阻 —— 嘔吐早、頻繁、腹脹不明顯 低位腸梗阻 —— 嘔吐晚、少、腹脹明顯 51 1998哪幾種疾病所致的腸梗阻屬于閉袢性腸梗阻？ A 腸蛔蟲(chóng)堵塞 B 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) C 橫結(jié)腸癌 D 小腸套疊 (多為回結(jié)腸性套疊 ) —— BC 52 2022NO96腸套疊的三大典型癥狀是 A．腹痛、發(fā)熱、黃疸 B．腹痛、膿血便、發(fā)熱 C．腹痛、血便、里急后腫 D．腹痛、血便、腹部腫塊 E．血便、腹部腫塊、發(fā)熱 ▲ 陣發(fā)性腹痛、果醬樣大便 回盲部空虛、蠟?zāi)c樣包塊 套疊嚴(yán)重 ,甚至壞死時(shí)為持續(xù)性腹痛 .壞死出血為果醬樣大便 .末端回腸套到回盲部致回盲部空虛 .包塊為套進(jìn)去的東西 ,比其他部位相對(duì)硬些 . 53 A 粘連性腸梗阻 B 腸套疊 C 兩者都有關(guān) D 兩者都無(wú)關(guān) 1990 血便 —— B(正確答案應(yīng)為 ) 1990 陣發(fā)性絞痛 —— C 54 1997絞窄性 (即有血運(yùn)障礙 )腸梗阻的臨床表現(xiàn)，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 —— E A 出現(xiàn)腹膜刺激征 ； B 持續(xù)劇痛無(wú)緩解； C 嘔吐血性或棕褐色液體 D 腸鳴音消失； E X線顯示膨脹突出的孤立腸袢隨時(shí)間改變 位置 (血運(yùn)障礙無(wú)腸蠕動(dòng)， 故不改變位置 ) 2022年 95 急性持續(xù)性腹部陣發(fā)性加劇并伴休克 ,最可能的疾病是 : 。1 2 胃十二指腸外科 胃的應(yīng)用解剖 胃酸分泌的調(diào)節(jié) 手術(shù)治療消化性潰瘍的機(jī)理 消化性潰瘍的外科治療 幾種特殊潰瘍 胃術(shù)后并發(fā)癥 （ 1）堿性返流性胃炎 （ 2）術(shù)后梗阻 3 胃底 胃體 胃竇 G細(xì)胞 ▲ 壁細(xì)胞 ▲ 壁細(xì)胞 胃的應(yīng)用解剖 胃底 — 主細(xì)胞、 壁細(xì)胞 、粘液細(xì)胞 胃體 — 主細(xì)胞、 壁細(xì)胞 、粘液細(xì)胞 胃竇 — 粘液細(xì)胞、 G細(xì)胞 壁細(xì)胞 胃酸、 抗貧血因子 G細(xì)胞 胃泌素 (刺激壁細(xì)胞分泌胃酸 ) 主細(xì)胞 胃蛋白酶原、凝乳酶原 掌握由什么細(xì)胞組成 ,各種細(xì)胞的功能 4 2022NO8分泌胃酸的細(xì)胞為 A 壁細(xì)胞 B 主細(xì)胞 C 顆粒細(xì)胞 D 粘液細(xì)胞 E Cajal細(xì)胞 —— A 5 （ 1）胃的血液供應(yīng) 胃左 A 腹腔干 胃右 A 肝固有 A 胃網(wǎng)膜左 A 脾 A 胃網(wǎng)膜右 A 胃十二指腸 A 胃短 A 脾 A 胃大彎 :胃網(wǎng)膜左右動(dòng)脈 胃小彎 :胃左右動(dòng)脈 脾臟處 :胃短動(dòng)脈 6 （ 2）胃的 N支配 交感 N←腹腔 N叢 ▲ 副交感 N←左右迷走 N 7 無(wú)酸則無(wú)潰瘍 胃酸分泌的調(diào)節(jié) 8 食物 →腦 迷走 N 釋放 Ach(神經(jīng)性 ) 胃竇部 G細(xì)胞 ▲胃泌素 壁 細(xì) 胞 胃酸 腦相 胃相 腸相 食物與胃竇部 (G細(xì)胞 )粘膜接觸 ▲ 胃泌素 食物作用于空腸上段 腸促胃泌素 神經(jīng)性胃酸分泌 體液性胃酸分泌 (胃泌素 .腸促胃泌素 ) 聲 \光 \色等刺激