【正文】 活動性 HBsAg攜帶者一般不需抗病毒治療，但應(yīng)每 6個月進(jìn)行一次生化、 HBVDNA、 AFP及肝臟超聲顯像檢查。但應(yīng)每3~6個月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查，若符合抗病毒治療適應(yīng)證，可用 IFN? 或核苷 (酸 ) 類似物治療 (Ⅱ 2)。 十四、中藥及中藥制劑治療 ?中醫(yī)藥制劑治療慢性乙型肝炎在我國應(yīng)用廣泛，對于改善臨床癥狀和肝功能指標(biāo)有一定效果，但尚需設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、執(zhí)行嚴(yán)格的大樣本隨機(jī)對照臨床研究來驗證其抗病毒效果。胸腺肽 α1可增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫功能、不良反應(yīng)小、耐受性良好，對于有抗病毒適應(yīng)證，但不能耐受或不愿接受干擾素或核苷 (酸 ) 類似物治療的患者，如有條件可用胸腺肽 α1 ，每周 2次，皮下注射，療程 6個月 (II3)。對治療中出現(xiàn)血肌酐、 CK或乳酸脫氫酶明顯升高，并伴相應(yīng)臨床表現(xiàn)者如全身情況變差、明顯肌痛、肌無力等癥的患者，應(yīng)密切觀察，一旦確診為尿毒癥、肌炎、橫紋肌溶解或乳酸酸中毒等，應(yīng)及時停藥或改用其它藥物，并給予積極的相應(yīng)治療干預(yù)。 ? 、罕見不良反應(yīng)的預(yù)防和處理：核苷（酸）類似物總體安全性和耐受性良好，但在臨床應(yīng)用中確有少見、罕見嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，如腎功能不全、肌炎、橫紋肌溶解、乳酸酸中毒等，應(yīng)引起關(guān)注。而且，對于應(yīng)答不充分者，采用何種治療策略和方法更有效，尚需前瞻性臨床研究來驗證。 國外據(jù)此提出了核苷（酸）類似物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念， 強(qiáng)調(diào)治療早期病毒學(xué)應(yīng)答的重要性，并提倡根據(jù) HBV DNA監(jiān)測結(jié)果給予優(yōu)化治療。 ? : （ 1）生化學(xué)指標(biāo)，治療開始后每月 1次、連續(xù) 3次，以后隨病情改善可每 3個月 1次；（ 2）病毒學(xué)標(biāo)志，主要包括 HBV DNA和 HBeAg、抗 HBe，一般治療開始后 13個月檢測 1次，以后每 36個月檢測 1次；（ 3）根據(jù)病情需要，定期檢測血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等指標(biāo)。 ? (entecavir, ETV) ? （ telbivudine， LdT） ? 5. 替諾福韋酯 （二）核苷（酸）類似物治療的相關(guān)問題 ? : （ 1）生化學(xué)指標(biāo)，主要有 ALT、AST、膽紅素、白蛋白等；（ 2）病毒學(xué)標(biāo)志，主要有 HBV DNA和 HBeAg、抗 HBe；（ 3）根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等。 ?干擾素治療的相對禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細(xì)胞計數(shù) ? 109/L和（或）血小板計數(shù) 50 ? 109/L， (以前為絕對）總膽紅素 ?51 ?mol/L（特別是以間接膽紅素為主者。 ? 5． 其他少見的不良反應(yīng) 包括腎臟損害 (間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等 )、心血管并發(fā)癥 (心律失常、缺血性心臟病和心肌病等 )、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，應(yīng)停止干擾素治療。對癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)及時停用 IFN?，必要時會同神經(jīng)精神科醫(yī)師進(jìn)一步診治。對中性粒細(xì)胞明顯降低者，可試用粒細(xì)胞集落刺激因子 (GCSF) 或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子 (GMCSF) 治療 (Ⅲ )。如中性粒細(xì)胞絕對計數(shù) ≤ 109/L和（或）血小板 50 109/L，應(yīng)降低 IFNα劑量； 1~2周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量。 ? (二 ) 干擾素的不良反應(yīng)及其處理 ? 1． 流感樣癥候群 表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射 IFN?，或在注射干擾素同時服用解熱鎮(zhèn)痛藥。 其中治療前 ALT、HBV DNA水平和 HBV基因型，是預(yù)測療效的重要因素 。 有研究認(rèn)為，普通 IFN? 療程至少 1年才能獲得較好的療效（ Ⅱ ）。 ?薈萃分析表明，普通干擾素治療慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清轉(zhuǎn)換率、 HBsAg清除率、肝硬化發(fā)生率、HCC發(fā)生率均優(yōu)于未經(jīng)干擾素治療者。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類藥物者，其 AST水平可高于 ALT，此時可將 AST水平作為主要指標(biāo)。 ? （ 3）動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時給予抗病毒治療（ III）。 十、抗病毒治療的一般適應(yīng)證 ?一般適應(yīng)證包括： (1) HBeAg 陽性者， HBV DNA ≥105 拷貝 /m l（相當(dāng)于 2022 IU/mL）； HBeAg陰性者， HBV DNA ≥104 拷貝 /m l（相當(dāng)于 2022 IU/mL）； (2) ALT ≥2 ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng) ≤10 ULN，血清總膽紅素應(yīng) 2 ULN； (3) ALT 2 ULN，但肝組織學(xué)顯示 Knodell HAI ≥4，或炎癥壞死 ≥G2，或纖維化 ≥S2 ?對持續(xù) HBV DNA陽性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療 ? （ 1）對 ALT大于正常上限且年齡 40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療 (III)。 九、治療的總體目標(biāo) ?慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制 HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、 HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。 ?慢性乙型肝炎的組織學(xué)診斷內(nèi)容包括有病原學(xué)、炎癥壞死活動度及肝纖維化的程度。肝臟炎癥壞死可導(dǎo)致肝內(nèi)膠原過度沉積，形成纖維間隔。 八、病理學(xué)診斷 ?慢性乙型肝炎的病理學(xué)特點是明顯的匯管區(qū)及其周圍炎癥，浸潤的炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，少數(shù)為漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞；炎癥細(xì)胞聚集常引起匯管區(qū)擴(kuò)大，并可破壞界板引起界面肝炎（ interface hepatitis），又稱碎屑樣壞死（ piecemeal necrosis）。 七 、 影像學(xué)診斷 ?可對肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行超聲顯像、電子計算機(jī)斷層掃描（ CT）和磁共振成像（ MRI）等檢查。 HBV DNA的檢測值可以國際單位 （ IU） /mL或拷貝 /mL表示 ， 根據(jù)檢測方法的不同 ，1 IU相當(dāng)于 。 ? 為了解有無 HBV與 HDV同時或重疊感染，可測定 HDAg、抗 HDV、抗 HDV IgM和 HDV RNA。 （二） HBV血清學(xué)檢測 ? HBV血清學(xué)標(biāo)志包括 HBs