醫(yī)學(xué)]肺栓塞pe新版北醫(yī)三院八年制臨床醫(yī)學(xué)-文庫(kù)吧資料
2025-01-10 03:24本頁(yè)面
【正文】 優(yōu)勢(shì)：上肢、盆腔、無(wú)癥狀下肢血栓 (3) 放射性核素靜脈造影 ：無(wú)創(chuàng)，與肺掃描聯(lián)合進(jìn)行 (4) 靜脈造影 ：金標(biāo)準(zhǔn) 病例 下肢 DVT檢查 靜脈充盈缺損 —— DVT 下肢彩超 右側(cè)股總、股深、股淺靜脈，腘靜脈血栓形成 診斷流程 — 非高?；颊? 診斷流程 — 高?；颊? 鑒 別 診 斷 ? 急性心肌梗塞 ? 慢性心功能不全急性加重 ? 肺炎 ? COPD惡化 ? 支氣管哮喘 ? 心包炎 ? 胸膜炎 ? 氣胸 ? 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 ? 其他 急 性 PTE 的 治 療 ? 一般處理 ? 呼吸循環(huán)支持治療 ? 溶栓治療 ? 抗凝治療 ? 介入治療 ? 外科手術(shù) 急 性 PTE 的 治 療 一般處理 確診或高度疑診患者 監(jiān)護(hù)：呼吸、心率、 BP、 EKG、 ABG 高危肺栓塞收入 ICU 絕對(duì)臥床 保持大便通暢、避免用力 安慰、適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑 胸痛：止痛劑 急 性 PTE 的 治 療 ? 吸氧 鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 ? 呼吸支持 無(wú)創(chuàng)； 勿做氣管切開 ? 血管活性藥物 多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，腎上腺素 （內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶 5抑制劑 ） ? 液體負(fù)荷療法： ? 血壓正常心臟指數(shù)低患者適當(dāng)擴(kuò)容 ? 大量擴(kuò)容致右心室功能進(jìn)一步降低 呼吸循環(huán)支持治療 急 性 PTE 的 治 療 溶栓治療的目的： ? 迅速溶解部分或全部血栓 ? 恢復(fù)肺組織再灌注 ? 減小肺動(dòng)脈阻力 ,降低肺動(dòng)脈壓 ,改善右室功能 ? 改善體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué) ? 改善機(jī)體氧合 —— 度過(guò)危急期，減少病死率 , 改善病程和復(fù)發(fā)率 溶栓治療 溶 栓 治 療 溶栓治療的適應(yīng)證： ? 高危 PTE： 一線 治療方案 ? 中危 PTE：充分考慮出血風(fēng)險(xiǎn)的 前提 下 選擇 性使用 ? 低危 PTE： 不推薦 進(jìn)行溶栓 溶 栓 治 療 溶栓治療的 絕對(duì)禁忌證 ? 活動(dòng)性內(nèi)出血 ? 近期 (2個(gè)月內(nèi) )自發(fā)性顱內(nèi)出血 —— 對(duì)于危及生命的 PTE， 上述絕對(duì)禁忌癥亦被視為相對(duì)禁忌證 溶 栓 治 療 溶栓治療 相對(duì)禁忌證 （ 1） 二周內(nèi)的大手術(shù) 、 分娩 、 器官活檢 不能以壓迫止血部位的血管穿刺 二個(gè)月內(nèi)的腦血管意外 10天內(nèi)的胃腸道出血 15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷 1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù) 溶 栓 治 療 溶栓治療 相對(duì)禁忌證 （ 2） 難于控制的重度高血壓 （ 收縮壓 ≥ 200mmHg， 舒張壓 ≥ 110mmHg） 近期曾行心肺復(fù)蘇 血小板計(jì)數(shù)低于 100000/mm3 妊娠 感染性心內(nèi)膜炎 嚴(yán)重肝腎功能不全 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等 溶 栓 治 療 ? 溶栓治療宜高度個(gè)體化 ? 溶栓的時(shí)間窗一般定為 14天以內(nèi) ? 溶栓治療 48h內(nèi)效果最佳 ? 溶栓應(yīng)盡可能在 PTE確診的前提下慎重進(jìn)行 ? 對(duì)有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓 溶 栓 治 療 ? 尿激酶 ? 歐洲方案： ? 負(fù)荷量 4400 IU/kg， 靜注 10分鐘；隨后以 4400 IU/kg/h持續(xù)靜滴 1224h。在血栓栓塞時(shí)因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高 。排除其它致血壓下降原因。鎖骨下靜脈 :穿刺 ,留置導(dǎo)管 ,靜脈內(nèi)化療 ) ? 右心腔 栓塞部位 ? 多發(fā)多于單發(fā) , 雙側(cè)多于單側(cè) ? 下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè) (根據(jù) Morpurgo臨床 — 病理對(duì)照研究統(tǒng)計(jì)， PE發(fā)生部位分布如下：雙肺為 %，肺動(dòng)脈主干%，多發(fā)性占 %，單發(fā)性占 %，單純右肺占 %，單純左肺占 %。 Physician Virchow’s Triad 易 感 因 素 ? 遺傳性（原發(fā)性）：遺傳變異引起 ? V因子突變、蛋白 C缺乏、蛋白 S缺乏、抗凝血酶缺乏 …… ? 獲得性（繼發(fā)性）：繼發(fā)于某種臨床情況 ? 骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動(dòng)、高齡、 女性 、經(jīng)濟(jì)艙綜合癥、 產(chǎn)婦、腎病綜合征、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 抗心磷脂抗體綜合征、 COPD …… ? 特發(fā)性 —— 沒有發(fā)現(xiàn)明確的危險(xiǎn)因素 隱源性腫瘤？ 病 理 血栓來(lái)源 ? 下腔靜脈徑路：最多見 (下肢深靜脈 :腘靜脈上段 → 髂靜脈 ,占 50%90%。 ? 脂肪栓塞 ? 羊水栓塞 ? 空氣栓塞 ? ... ? 肺梗死（ pulmonary infarction， PI） 肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。肺 血 栓 栓 塞 Pulmonary Thromboembolism /PTE 呼吸內(nèi)科 楊薇 基 本 概 念 (一 ) ? 肺栓塞 (pulmonary embolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)
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