醫(yī)學(xué)]肺栓塞pe新版北醫(yī)三院八年制臨床醫(yī)學(xué)-閱讀頁
2025-01-19 03:24本頁面
【正文】 大 ? 室間隔左移、運(yùn)動(dòng)異常 ? 近端肺 A擴(kuò)張 ? 三尖瓣反流速度 ↑ ? 下腔 V擴(kuò)張、吸氣時(shí)不萎陷 ? 發(fā)現(xiàn)右房、右室中血栓 ? 直接顯示肺動(dòng)脈主干及左右分支的栓塞 影像學(xué)檢查 超聲心動(dòng)圖 ? 敏感性： 60%70%；特異性： 90% ? 直接顯示肺動(dòng)脈主干及左右分支的栓塞 ? 實(shí)時(shí) 、 動(dòng)態(tài)觀察左 、 右心室功能和估測(cè)肺動(dòng)脈壓力 ? 危險(xiǎn)分層；高?；颊卟∏椴环€(wěn)定時(shí)的首選檢查 ? 典型的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示急性心肌梗塞 — 鑒別診斷意義 右心房內(nèi)附壁血栓 病例 超聲心動(dòng)圖 1（ UCG 1） 病例 超聲心動(dòng)圖 2（ UCG 2） 病例 超聲心動(dòng)圖 3（ UCG 3） UCG 右房、右室增 大，三尖瓣關(guān)閉不 全（重度）， PASP 58mmHg, LVEF70% 影像學(xué)檢查 CT肺動(dòng)脈造影（ CTPA） ? 敏感性 72%,特異性 95% ? 被廣泛應(yīng)用，操作快捷 ,可以安排急診檢查 ? 帶來了一次在診斷方法上的革命 ,減少了肺動(dòng)脈造影的應(yīng)用，特異性明顯高于 V/Q顯像，可替代其它影像檢查。 ? 或 300萬 IU持續(xù)靜滴 2h ? 我國方案： 20220 IU/kg量持續(xù)靜滴 2h ? 鏈激酶 （ 歐洲 ） ? 負(fù)荷量 250000 IU， 靜注 30分鐘 ， 隨后以 100000 IU/h持續(xù)靜滴 1224小時(shí) 。 ? rtPA ? 我國方案： 50l00mg,持續(xù)靜脈滴注 2小時(shí) ? 歐洲方案： l00mg,持續(xù)靜脈滴注 2小時(shí) 或 15min 溶 栓 治 療 溶栓治療有效的主要指標(biāo)： 癥狀 （ 呼吸困難 ） 好轉(zhuǎn) 血流動(dòng)力學(xué) （ 心率 ， 血壓 ， 脈壓 ） 好轉(zhuǎn) 機(jī)體氧合 （ 動(dòng)脈血?dú)夥治?） 改善 溶 栓 治 療 副反應(yīng) 出血 ， ～ 22%, 平均為 5%～ 7% 致死性出血約為 1% 顱內(nèi)出血 ， 為 %， 約半數(shù)死亡 腹膜后出血隱匿 ， 多表現(xiàn)為原因不明的休克 肺動(dòng)脈造影股靜脈穿刺部位 ， 多形成血腫 發(fā)熱 、 過敏反應(yīng) DVT脫落 急 性 PTE 的 治 療 ? 抗凝藥物 ? 普通肝素 ? 低分子肝素 ? 華法林 ? 間接 Xa因子拮抗劑（磺達(dá)肝奎鈉） ? 直接 Xa因子拮抗劑 （利伐沙班） 抗凝治療 抗凝治療的適應(yīng)癥和禁忌癥 ? 適應(yīng)癥 ? 不需要溶栓的急性 PTE和深靜脈血栓 ? 高度懷疑的 PTE并且沒有抗凝禁忌癥 ? 禁忌癥 ? 活動(dòng)性出血 ? 凝血功能障礙 ? 血小板減少 ? 未予控制的嚴(yán)重高血壓 ? ....... 抗 凝 治 療 肝 素 ? 肝素推薦用法： (510天 ) ? 靜脈： 2022～ 5000IU或 80IU/kg靜注， 繼以 18IU/kg/h持續(xù)靜滴； ? 使用肝素的時(shí)機(jī) ? 疑診 PTE時(shí)，即開始使用 ? UK或 SK治療結(jié)束后， APTT達(dá)正常上限的 2倍時(shí)加用 ? rtPA溶栓者，同時(shí)使用肝素 肝 素 的 劑 量 調(diào) 整 抗 凝 治 療 肝 素 ?肝素的監(jiān)測(cè)指標(biāo)： APTT， 有效血漿肝素水平 ～ ?肝素的副反應(yīng)： 出血，血小板減少（ HIT) 35d查 PLT＜ 10萬停藥 T1/2 =1h 34h血凝恢復(fù)正常 魚精蛋白 100mg中和肝素 125U 抗 凝 治 療 低分子肝素 ?低分子肝素推薦用法： ? 根據(jù)體重給藥， 100u/kg或 1mg/kg,皮下注射， 1～ 2次 /日。通常 3～ 6個(gè)月 ? 與多種藥物相互作用 ? 并發(fā)癥： 出血， VitK拮抗 長期抗凝治療及 PE的二級(jí)預(yù)防 ? 一過性因素所致 PE：華法令 3個(gè)月 ? 特發(fā)性：華法令至少 6個(gè)月（定期風(fēng)險(xiǎn) /獲益評(píng)估） ? 復(fù)發(fā)性或合并易栓癥：長期華法令（定期風(fēng)險(xiǎn) /獲益評(píng)估） ? PE合并腫瘤：低分子肝素 36個(gè)月，長期使用華法令或低分子肝素直至腫瘤治愈 急 性 PTE 的 治 療 ? 適應(yīng)癥 : ? 高危險(xiǎn)度并且 ? 內(nèi)科治療無效 ? 有溶栓禁忌癥 手術(shù)死亡率高 外科治療 急 性 PTE 的 治 療 ? 經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 ? 用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓 ? 行球囊血管成型 ? 進(jìn)行局部小劑量溶栓 ? 適應(yīng)癥 :肺動(dòng)脈主干或主要分支大面積 PTE,并且 ? 溶栓和抗凝治療禁忌 ? 經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效 ? 缺乏手術(shù)條件 介入治療 下 腔 靜 脈 阻 斷 ? 下肢近端靜脈血栓 ? 抗凝禁忌 ? 充分抗凝仍反復(fù)發(fā)生 PTE 不推薦常規(guī)使用 謝 謝 ！
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