【正文】 承德市中心醫(yī)院 十、起搏 2021（未更改 2021 版本的內容）： 對于無脈心臟驟停患者， 并不建議將起搏作為常規(guī)處理。這類心率需要給予高能量的非同步電擊（即除顫劑量） 理由： 編寫組認為在 《 2021 美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南 》中增加單型性室性心動過速電復律的雙相波劑量建議值會有幫助，但希望強調將多形性室性心動過速作為不穩(wěn)定的驟停心律治療。同步電復律不得用于治療心室顫動，因為裝置若無法檢測到 QRS 波就無法給予電擊。如果對第一次電擊沒有反應，應逐步增加劑量?！?2021 美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南 》中建議使用非同步電擊治療發(fā)生多形室性心動過速的不穩(wěn)定型患者。多項研究證明，使用能量設定為 100 至 200 J 的心房纖顫雙相波形電復律治療的有效性取決于特定波形。如果首次電復律電擊失敗，操作者應逐漸提高劑量。心房纖顫電復律治療的單相波首劑量是 200J。已證明該首劑量消除心房纖顫的有效率為 80% 至 85%?，F(xiàn)在可使用雙相波形進行電復律治療，但尚未確定使用雙相波形進行電復律治療的最佳劑量。向施救者傳達的主要信息是注意電極片或電極板相對于植入式醫(yī)療裝置的放置位置不應該導致延誤除顫。一項電復律研究證明，如果將電極片放在距離上述裝置至少 8 厘米以外的位置，則不會損壞裝置的起搏、檢測或捕獲功能。 理由： 與 2021 版本中使用的語氣相比，該建議語句的語氣略顯柔和。對于使用植入式心律轉復除顫器或起搏器的患者，放置電極片或電極板位置不要導致除顫延遲。 承德醫(yī)學院第二臨床學院 承德市中心醫(yī)院 七、裝有植入式心律轉復除顫器患者的體外除顫 2021 （舊） ： 如果通常放置電極片的位置有植入式醫(yī)療裝置，放置的電極片應距離該設備至少 厘米。同樣，為便于進行培訓，美國心臟協(xié)會課程傳授的默認位置仍為 2021 版指南中建議的位置。將 AED 電極片貼到患者裸露的胸部上任意四個電極片位置中的一個都可以進行除顫。 2021（已修改原建議值） ： 因為便于擺放和進行培訓，前 側電 極位置是合適的默認電極片位置。右側（胸骨）胸部電極片放在患者胸部右前方（鎖骨下），而頂端（左側）電即片放在患者胸部左下方，即體側到左胸。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，如果首次雙相波電擊沒有成功消除心室顫動，則后續(xù)電擊至少應使用相當?shù)哪芰考墑e，如果可行，可以考慮使用更高能量級別。 承德醫(yī)學院第二臨床學院 承德市中心醫(yī)院 2021（未更改 2021 版本的內容） ： 尚未確定首次電擊或后續(xù)電擊的最佳雙相波能量級別。病例報告的記錄是最高使用 9 J/kg 的劑量進行成功除顫，且沒有副作用。 理由： 目前沒有足夠的證據(jù)支持對兒童除顫的現(xiàn)有建議劑量進行重大更改?？梢允褂? 2 至 4 J/kg 的劑量作為初始除顫能量，但為了方便進行培訓，可考慮使用 2 J/kg 的首劑量。 2021（已修改原建議值） ： 對于兒童患者，尚不確定最佳除顫劑量。 承德醫(yī)學院第二臨床學院 承德市中心醫(yī)院 2021 （舊） ： 使用單相波或雙相波除顫器為嬰兒和兒童進行除顫的首劑量是 2 J/kg。由于波形配置存在上述不同，從業(yè)人員應使用制造商為其對應波形建議的能量劑量（ 120 至 200J）。 ● 如果沒有雙相波除顫器，可以使用單相波除顫器。不過，尚未確定第一次雙相波形電擊除顫的最佳能量。考慮到這一事實，再加上動物研究數(shù)據(jù)表明中斷胸外按壓會產生有害影響，且人體研究證明與 3 次電擊方案相比，包括 1 次電擊的心肺復蘇技術能夠提高存活率，所以支持進行單次電擊、之后立即進行心肺復蘇而不是連續(xù)電擊以嘗試除顫的建議。這兩項研究得到的證據(jù)表明，與 3 次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。在一項回顧性研究中，通過將為發(fā)生院外心室顫動的患者立即進行心肺復蘇和立即除顫相比，發(fā)現(xiàn) 30 天和 1 年后的神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)有所提高 。 至 3 分鐘的心肺復蘇并不能提高心室顫動的整體存活率，但是從呼救到急救人員抵達時間為 4 至 5 分鐘或更長時，先進行心肺復蘇的策略確實可提高心室顫動患者的存活率。在發(fā)布 《 2021 美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南 》 之前，兩項研究證明了先進行心肺復蘇而不是先給予電擊的好處。 承德醫(yī)學院第二臨床學院 承德市中心醫(yī)院 理由： 如果發(fā)生心室顫動已有數(shù)分鐘，心肌將耗盡氧氣和能量。對于院內心臟驟停，沒有足夠的證據(jù)支持或反對在除顫之前進行心肺復蘇。 至 3 分鐘的心肺復蘇，然后再嘗試除顫。如果院外心臟驟停的目擊者不是急救人員，則急救人員可以開始心肺復蘇，同時使用 AED 或通過心電圖檢查節(jié)律并準備進行除顫。在醫(yī)院和其他機構使用現(xiàn)場的 AED 或 除顫器治療心臟驟停的醫(yī)務人員應立即進行心肺復蘇，并且盡可使用準備好的 AED/除顫器。已成功地將相對高能量劑量的自動體外除顫器用于心臟驟停的嬰兒，無明顯的副作用。 理由： 無法確定為嬰兒和兒童進行有效除顫的最低能量劑量。如果沒有手動除顫器，需要兒科型劑量衰減 AED。如果施救者為心臟驟停的兒童提供心肺復蘇，但沒有兒科型劑量衰減 AED，則施救者應使用普通 AED。目前沒有足夠的證據(jù)，建議是否可以為一歲以下的嬰兒使用 AED。 承德醫(yī)學院第二臨床學院 承德市中心醫(yī)院 AED目前包括嬰兒 2021 （舊） ： 對于 1 至 8 歲的兒童，施救者應使用兒科型劑量衰減 AED （如果有）。 AED項目 承德醫(yī)學院第二臨床學院 承德市中心醫(yī)院 AED 2021（重新確認的 2021 版建議） ： 雖然證據(jù)有限，但可以考慮為醫(yī)院環(huán)境配備 AED 以便進行早期除顫（目標是在倒下后不到 3 分鐘內給予電擊），特別是在員工不具備節(jié)律識別技能或者不經(jīng)常使用除顫器的區(qū)域。 《 2021 美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南 》中再次建議，在發(fā)生有目擊者心搏驟停概率相對較高的公共區(qū)域（例如，機場、賭場、體育場館）推廣 AED 項目。不包括新生兒，因為新生兒的心臟驟停病因幾乎都是窒息。因此，基礎生命支持的醫(yī)務人員培訓不僅應教授個人技能，還應當訓練施救者作為一個高效團隊的一名成員進行工作。進行培訓時，應致力于隨著各個施救者的到達來組成團隊，或者在有多名施救者的情況下指定團隊領導者。例如，一名施救者啟動急救系統(tǒng)，第二名施救者開始胸外按壓，第三名施救者則提供通氣或找到氣囊面罩以進行人工呼吸，第四名施救者找到并準備好除顫器。 2021（新） ： 基礎生命支持流程中的傳統(tǒng)步驟是幫助單人施救者區(qū)分操作先后順序的程序。 承德醫(yī)學院第二臨床學院 承德市中心醫(yī)院 2021 （舊） ： 基礎生命支持步驟包括一系列連續(xù)的評估和操作。另外，現(xiàn)有研究表明，按壓至少 5 厘米比按壓 4 厘米更有效。如果給出多個建議的幅度，可能會導致理解困難，所以現(xiàn)在只給出一個建議的按壓幅度。 理由： 按壓主要是通過增加胸廓內壓力以及直接壓迫心臟產生血流。 承德醫(yī)學院第二臨床學院 承德市中心醫(yī)院 十、胸外按壓幅度 2021 （舊） ： 應將成人胸骨按下約 4 至 5 厘米。 在心肺復蘇過程中，應該以適當速率（至少每分鐘 100 次）和幅度進行有效按壓，同時盡可能減少胸外按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時間。這與駕車旅行很相似。給予的按壓次數(shù)受按壓速率和按壓比例（進行心肺復蘇過程中實施按壓的總時間）的共同影響；提高按壓速率和該比例將增加給予的按壓總數(shù)，而降低按壓速率或按壓比例將減少給予的按壓總數(shù)。如果按壓速率不足或頻繁中斷 （或者同時存在這兩種情況） ， 會減少每分鐘給予的總按壓次數(shù)。在大多數(shù)研究中，在復蘇過程中給予更多按壓可提高存活率，而減少按壓則會降低存活率。 理由： 心肺復蘇過程中的胸外按壓次數(shù)對于能否恢復自主循環(huán)以及存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。 承德醫(yī)學院第二臨床學院 承德市中心醫(yī)院 九、胸外按壓速率：每分鐘至少 100次 2021 （舊） ： 以每分鐘大約 100 次的速率按壓。所以，檢查是否發(fā)生心臟驟停時會同時快速檢查呼吸。在進行 30 次按壓后，單人施救者開放患者的氣道并進行 2 次人工呼吸。 2021（新） ： 已取消程序中在開放氣道后“看、聽和感覺呼吸”以評估呼吸的環(huán)節(jié)。無論有一名還是多名施救者在場，從胸外按壓開始心肺復蘇都可以確保患者盡早得到這一關鍵處理。胸外按壓幾乎可以立即開始，而確定頭部位置并實現(xiàn)密封以進行口對口或氣囊面罩人工呼吸的過程則需要一定時間。 理由： 雖然尚無人體或動物醫(yī)療證據(jù)證明實施心肺復蘇時先進行 30 次按壓而不是 2 次通氣可以提高存活率，但胸外按壓可以產生血流，而且對院外成人心臟驟停的研究表明，如果有旁觀者嘗試實施胸外按壓而不是不進行外按壓，則存活率可提高。 承德醫(yī)學院第二臨床學院 承德市中心醫(yī)院 七、心肺復蘇程序變化： CAB代替 ABC 2021 （舊） ： 成人心肺復蘇程序從開放氣道開始，檢查是否可正常呼吸、然后進行 2 次人工呼吸后進行 30 次胸外按壓，之后再進行 2 次呼吸。如果患者無反應且根本不呼吸或呼吸不正常（即僅有瀕死喘息），施救者應啟動急救系統(tǒng)并找到 AED（如果有），或者由其他人員尋找 AED。然后，施救者回到患者身邊、開放氣道并檢查患者有無呼吸或呼吸是否正常。如果患者沒有呼吸或僅僅是喘息，則施救者應懷疑發(fā)生心臟驟停。不過，由于醫(yī)務人員應當已受過培訓，所以仍然建議醫(yī)務人員同時給予按壓和通氣。如果是接受過培訓的人員，急救人員和院內醫(yī)務人員自然能夠為心臟驟停患者同時實施胸外按壓和人工呼吸。施救者應繼續(xù)實施單純胸外按壓心肺復