加強(qiáng)科學(xué)管理防范醫(yī)療事故-文庫吧資料
2024-10-20 10:59本頁面
【正文】 檢查報(bào)告收入病歷里。 對(duì)關(guān)鍵字不得涂改，如 “ 有、 無 ” 、 “ 上、下 ” 、 “ 左、右 ” 等，建議 整頁重寫。 （ 3） 涂改：采用刀刮、膠粘、涂粘、涂 黑在病歷書寫中進(jìn)行涂改。 （三）、病歷書寫，需特別 強(qiáng)調(diào)的問題 病歷書寫容易發(fā)現(xiàn)的缺陷 A、 記錄失真 （ 1） 前后矛盾，出入很大：如在一份電腦 打印的病歷里，前一句描述的是患者 吐咖啡色樣物 50毫升，而隨后寫的是 無嘔血黑便，這樣一句前后矛盾的癥 狀描述，先后出現(xiàn)在人院記錄現(xiàn)病史 、首次病程記錄、首次查房記錄、術(shù) 前討論記錄 4 個(gè)地方。 臨床醫(yī)師還需注意在書寫入院記錄時(shí)，應(yīng)當(dāng)特別記錄患者的既往史，同時(shí)詳細(xì)記錄患者在人院前所作的與本次疾病相關(guān)的各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，寫明檢查日期，如果是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，還應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)的名稱，因?yàn)檫@些資料在以后雙方發(fā)生糾紛時(shí)，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證起著非常重要的作用。內(nèi)容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 再次或多次入院記錄 、 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 、 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 。 （二）住院志與病程記錄有區(qū)別 規(guī)范明確了住院志和病程記錄的區(qū)別 。 對(duì)病歷書寫質(zhì)量的要求 ， 不再只是醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要 ， 更關(guān)鍵的是病歷書寫質(zhì)量面對(duì)的將是來自廣大患者及社會(huì)的挑剔目光以及法律約束 。 如要求病歷中要記錄更換藥物的理由 ， 特別是貴重藥品；對(duì)收取了搶救費(fèi)用的患者應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的搶救；進(jìn)行了某項(xiàng)檢查的 ， 必須有相應(yīng)的檢查結(jié)果報(bào)告單 。 （ 3）保證病歷記錄的完整、真實(shí)、合法。 （ 二 ） 《 最高人民法院關(guān)于民事訴 訟證據(jù)的若干規(guī)定 》 對(duì)病歷 書寫的影響 最高人民法院 《 關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 》 第 4條第 8款規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟 ， 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任 。 《 條例 》 對(duì)病歷書寫要求的主要精神是 : （ 1） 明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員必須按照衛(wèi)生部門有關(guān) 規(guī)定認(rèn)真寫病歷 。 第十條 患者有權(quán)復(fù)印其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其病因資料。 因搶救急?；颊?， 未能及時(shí)書寫病歷的 ， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 ， 并加以注明 。 病歷的內(nèi)容不僅可以反映患者病情 ，也能夠直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量 、 學(xué)術(shù)水平及管理水平；不但能夠?yàn)獒t(yī)療 、 科研 、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料 ， 也能夠?yàn)獒t(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息 ， 在涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí) ， 病歷是醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)之一；在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí) ， 病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù) 。 —— 2020年 12月 21日最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第 48條第 8款 2. 《條例》的舉證規(guī)定 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門診、急診患者，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病歷資料；沒有建檔的由患者提供 :醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由未如實(shí)提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。 行政處分有：警告、記過、記大過、降級(jí)、降職、撤職、開除留用察看、開除。 承擔(dān)行政責(zé)任的的形式有行政處罰與行政處分兩種。 ” 也就是說，醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理工作中，由于違反規(guī)章制度和診療操作常規(guī)，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡，或者是嚴(yán)重?fù)p害了就診人身體健康，將承擔(dān)刑事責(zé)任。 此外，醫(yī)療活動(dòng)中存在其他民事侵權(quán)責(zé)任，這是指醫(yī)療活動(dòng)過程中，由非醫(yī)療行為對(duì)就診人造成權(quán)利侵害所應(yīng)承擔(dān)的民事法律后果，如對(duì)名譽(yù)權(quán)、隱私權(quán)、身份權(quán)所構(gòu)成的侵權(quán)責(zé)任。 新條例規(guī)定，不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。 （ 2）患者及家屬不配合治療，不遵守醫(yī)囑，
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