【正文】 侵權(quán)責(zé)任法 告知與知情同意 ? 患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見： ? 關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。 ? 此外，限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。 73 侵權(quán)責(zé)任法 告知與知情同意 ? 如您還有其他問題和要求，請?jiān)诮拥奖就ㄖ笾鲃?dòng)找醫(yī)生了解咨詢。 72 侵權(quán)責(zé)任法 告知與知情同意 ? 上述情況一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會(huì)全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時(shí)起搏器等措施。 目前診斷為 。 ? 《 醫(yī)療知情同意書 》 匯編全書共 24個(gè)章節(jié) 600頁羅列了公共告知部分、臨床各科以及醫(yī)技科室的告知?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。任何手術(shù)、特殊檢查、特殊治療都具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，不如實(shí)告知不行，一旦如實(shí)告知，患者就有可能放棄手術(shù)、檢查和治療，不可避免地對(duì)患者產(chǎn)生不利后果，因此告知的技巧、藝術(shù)顯得極為重要。 ” ? 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 中所述的 “如實(shí)”至少包含“真實(shí)”和“完整”兩層含義。 64 侵權(quán)責(zé)任法 告知與知情同意 知情同意原則是臨床上處理醫(yī)患關(guān)系的基本倫理準(zhǔn)則之一，其基本內(nèi)容是，臨床醫(yī)師在為病人作出診斷和治療方案后，必須向病人提供包括診斷結(jié)論、治療決策、病情預(yù)后及診治費(fèi)用等方面真實(shí)、充分的信息，尤其是診療方案的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損傷、風(fēng)險(xiǎn)、不可預(yù)測的意外及其他可供選擇的診療方案及其利弊等信息，使病人或家屬經(jīng)深思熟慮自主作出選擇，并以相應(yīng)方式表達(dá)其接受或拒絕此種診療方案的意愿和承諾；在得到患方明確承諾后，才可最終確定和實(shí)施由其確認(rèn)的診治方案。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。當(dāng)法規(guī)與法律相悖時(shí)，應(yīng)當(dāng)服從上位法，這是法律適用原則。 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 第 49條規(guī)定： “ …… 不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。 前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。 ” ? 患方不配合顯然錯(cuò)不在醫(yī)方，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)究竟在哪里？似乎很矛盾讓人看不懂，其實(shí)這里又給醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)了一個(gè)套，為第 55條規(guī)定的實(shí)施打下伏筆。 59 侵權(quán)責(zé)任法 ? 患方不配合治療，但是醫(yī)方有過錯(cuò)。筆者認(rèn)為，因當(dāng)今科學(xué)技術(shù)不能及，經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)生產(chǎn)的合格產(chǎn)品存在的缺陷，產(chǎn)品生產(chǎn)者、銷售者可以免責(zé)。 57 侵權(quán)責(zé)任法 ? 因產(chǎn)品缺陷引發(fā)的糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否賠償，首先醫(yī)藥產(chǎn)品的來路要合法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用來路不明的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械以及血液，這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行賠償和向生產(chǎn)者追溯賠償?shù)那疤?，如果產(chǎn)品來路不明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān)賠償責(zé)任。 56 侵權(quán)責(zé)任法 ? 在使用血液制品致患者感染病毒后，先推定血液制品生產(chǎn)銷售商或者醫(yī)院的過錯(cuò)，舉證責(zé)任由血液制品生產(chǎn)、銷售商或者醫(yī)院來承擔(dān)，如果生產(chǎn)廠商無法舉出抗辯理由，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣如果無法舉出抗辯理由，也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。 ? 如果因產(chǎn)品質(zhì)量存在缺陷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇不當(dāng)、告知不全導(dǎo)致鋼板斷裂，鋼板生產(chǎn)廠商醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)共同承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)產(chǎn)品來源、鋼板及釘子的選擇 ,以及是否對(duì)患者應(yīng)盡的告知進(jìn)行舉證。 53 侵權(quán)責(zé)任法 ? 醫(yī)療糾紛中最為常見的是患者骨折后使用鋼板釘子固定，因鋼板、釘子斷裂、骨折不愈合，或者畸形愈合 ,最終傷殘。 52 侵權(quán)責(zé)任法 ? 嚴(yán)格責(zé)任 :即仍然允許加害人提出特定的抗辯理由以求免責(zé)，嚴(yán)格責(zé)任保持了法律責(zé)任的懲罰、教育功能，同時(shí)也及時(shí)彌補(bǔ)了受害人的損失，在受害人與加害人之間合理分配損害責(zé)任。 51 侵權(quán)責(zé)任法 ? 縱觀 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 與 《 產(chǎn)品質(zhì)量法 》 相互之間是不矛盾的。 ? 因銷售者的過錯(cuò)使產(chǎn)品存在缺陷的，生產(chǎn)者賠償后，有權(quán)向銷售者追償。 50 侵權(quán)責(zé)任法（第五章） ? 第四十三條 因產(chǎn)品存在缺陷造成損害的，被侵權(quán)人可以向產(chǎn)品的生產(chǎn)者請求賠償，也可以向產(chǎn)品的銷售者請求賠償。 ? 第四十二條 因銷售者的過錯(cuò)使產(chǎn)品存在缺陷，造成他人損害的，銷售者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。因此產(chǎn)品缺陷致害是一種過錯(cuò)歸責(zé)，無論產(chǎn)品生產(chǎn)者、銷售者主觀上有無過錯(cuò)，只要產(chǎn)品存在缺陷致使患者傷害后果，均不能免責(zé)。 48 侵權(quán)責(zé)任法 ? 《 產(chǎn)品質(zhì)量法 》 30條規(guī)定： “ 銷售者不能指明缺陷產(chǎn)品的供貨者的，銷售者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 ? 第 59條： 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償。那么我們已經(jīng)開展了二類診療技術(shù)的單位怎么辦？應(yīng)當(dāng)主動(dòng)向省級(jí)衛(wèi)生行政部門申請，要求按照老人老辦法的原則，作為歷史遺留問題辦理，即規(guī)范未頒布前醫(yī)療機(jī)構(gòu)就開展的診療項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)規(guī)范其診療行為，符合條件的，允許其存在，取得開展該項(xiàng)目的合法資質(zhì)。 ? 反之該院如果對(duì)患者實(shí)施了人流手術(shù)，則系超范圍執(zhí)業(yè)，存在過錯(cuò)，告誡大家不要開展執(zhí)業(yè)范圍以外的診療科目。首先醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒診，懷疑患者早早孕是接診醫(yī)師必須履行的注意義務(wù)，進(jìn)行 HCG檢查 45 侵權(quán)責(zé)任法 ? 是進(jìn)行鑒別診斷，因?yàn)閷m外孕的臨床癥狀伴有嘔吐，萬一是宮外孕不及時(shí)處置患者將會(huì)發(fā)生醫(yī)療意外甚至死亡，因此接診醫(yī)師開具該項(xiàng)檢查是非常必要的，醫(yī)方履行了檢查義務(wù)，接診醫(yī)師及時(shí)將患者轉(zhuǎn)至具有人流合法資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)，履行了轉(zhuǎn)移義務(wù)，是對(duì)患者負(fù)責(zé)的表現(xiàn)，因此醫(yī)方不存在超范圍執(zhí)業(yè)的問題。在衛(wèi)生監(jiān)督所執(zhí)法檢查時(shí)，經(jīng)常給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出違規(guī)的整改意見，如：某基層醫(yī)院沒有婦產(chǎn)科計(jì)劃生育四項(xiàng)手術(shù)證書，接診了一位因胃部不適年青女性患者，接診醫(yī)師懷疑其可能系宮外孕，開具了 HCG檢查，結(jié)果表明患者系早早孕，患者要求做人流，該院接診醫(yī)師將其轉(zhuǎn)至具有合法資質(zhì)的醫(yī)院，衛(wèi)監(jiān)所認(rèn)為該院超范圍執(zhí)業(yè)，要求其整改，該院不能理解也無抗辯理由。如果按照衛(wèi)生部部門規(guī)章的規(guī)定來講，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展二類以上技術(shù)即違反部門規(guī)章。因此加強(qiáng)規(guī)范學(xué)習(xí)是非常必要的。但是即使是一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)達(dá)地區(qū)與欠發(fā)達(dá)地區(qū)的設(shè)備、人員、技術(shù)相距甚遠(yuǎn)。 41 侵權(quán)責(zé)任法 ? 那么如何認(rèn)定 當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)？ 就本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，省人民醫(yī)院、醫(yī)科大學(xué)附院代表了綜合性醫(yī)院最高醫(yī)療水平，省、市中醫(yī)、婦幼、兒童、口腔等?？漆t(yī)院又代表了?？漆t(yī)院最高醫(yī)療水平，對(duì)他們應(yīng)當(dāng)履行的 相應(yīng)的診療義務(wù) 就應(yīng)當(dāng)采用中等偏上的原則。醫(yī)療水平發(fā)展的不均衡，最終體現(xiàn)在醫(yī)生的診療水平上。 診療義務(wù) 與注意義務(wù)究竟哪個(gè)外延更廣？筆者認(rèn)為注意義務(wù)的外延較診療義務(wù)的外延要廣， “ 診療 ” 是純技術(shù)上的要求，而 “ 注意 ” 則不僅僅是技術(shù)上的要求，前者涵蓋了后者。 判斷醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)考慮地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素。這五項(xiàng)義務(wù)也是法定義務(wù)，其目的是為了確?；颊叩陌踩?。 37 侵權(quán)責(zé)任法 ? 未盡應(yīng)盡義務(wù)造成損害需賠償（第 57條規(guī)定： 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 36 侵權(quán)責(zé)任法 ? 誤診是否就等同于過失？誤診是否就一定導(dǎo)致“損害后果”的發(fā)生？不能一概而論，應(yīng)當(dāng)具體問題具體分析，一般來講這種所謂的“損害后果”是患者自身存在的，只不過是早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)現(xiàn)而已。不規(guī)范的診療行為可能導(dǎo)致誤診，例如一患者上呼吸道感染、咯血，接診醫(yī)師沒有進(jìn)一步排查，僅憑經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為是老慢支，進(jìn)行抗感染治療無好轉(zhuǎn)，三個(gè)月后被查出系肺癌，患者認(rèn)為延誤了所謂“最佳”治療時(shí)機(jī)，“損害后果”應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。 ? 規(guī)范的醫(yī)療行為，但是療效不滿意則是天天都發(fā)生的，原因也是多方面的。 34 侵權(quán)責(zé)任法 ? 違反醫(yī)療規(guī)范過失行為的三種后果：①直接導(dǎo)致患者的損害后果；②間接導(dǎo)致患者損害后果的發(fā)生；③也可能根本就與患者的損害后果無因果關(guān)系。一般情況下，規(guī)范的醫(yī)療行為會(huì)有一個(gè)較好的醫(yī)療后果（具有普遍意義），但是并非所有規(guī)范的醫(yī)療行為都會(huì)有滿意的效果（矛盾的特殊性）。 ? 根據(jù)第 54條的規(guī)定，那么第 58條所列舉的三種情形就列入賠償?shù)姆懂牐轻t(yī)療機(jī)構(gòu)能夠舉證自己的過錯(cuò)與患者 “ 損害后果 ” 之間沒有因果關(guān)系。 ? 本條款雖然沒有明確存在過錯(cuò)就一定要賠償，但是根據(jù)我國現(xiàn)行司法實(shí)踐 “ 過錯(cuò)賠償原則 ” ，實(shí)際上為賠償打下了伏筆。 31 侵權(quán)責(zé)任法 ? 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 雖然在形式上沒有明確舉證責(zé)任倒置，但是患者有損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要存在第 58條所列舉的三種情形，既推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，顯然舉證責(zé)任倒置沒有被廢止。今年衛(wèi)生部通報(bào)的多起血液透析院內(nèi)感染問題，不僅有管理問題，在技術(shù)操作規(guī)范上存在重大過錯(cuò)。 ” 為的是什么？無非是掩蓋事件真相。在鑒定實(shí)踐中幾乎患者都提出病歷不真實(shí)。 29 侵權(quán)責(zé)任法 ? 其實(shí) 58條（二）（三）所表述的情形均違反法規(guī)及部門規(guī)章的禁止性規(guī)定。按照 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 58條規(guī)定，違反規(guī)范即推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，那么我們每收治一例患者就存在一例過錯(cuò)，根據(jù)我國民法基本原則有過錯(cuò)賠償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多少錢賠？用什么來賠？類似這樣的規(guī)范太多。 28 侵權(quán)責(zé)任法 ? 在我們臨床工作中，以上這些護(hù)理工作大部分由誰在做？客觀上講大部分均由家屬和護(hù)工在做。 ? ，管道通暢；有效清除痰液。 ? （三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。 ? 。叩背原則：從下至上、從外至內(nèi)，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩部，注意避開乳房及心前區(qū)，力度適宜。煩躁患者選用約束帶。 ? ，妥善處置各種管路。有活動(dòng)性內(nèi)出血、咯血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低血壓等，禁止背部叩擊。 ? ，做好準(zhǔn)備。 ? （二）工作規(guī)范要點(diǎn)。 ? 協(xié)助不能自行移動(dòng)的患者更換臥位，減輕局部組織的壓力，預(yù)防并發(fā)癥。 ? 每項(xiàng)工作都有工作目標(biāo) 、工作規(guī)范要點(diǎn) 和結(jié)果標(biāo)準(zhǔn) 。這些統(tǒng)統(tǒng)都是要求護(hù)士做的。 ? 三部規(guī)范規(guī)定非常具體，例如： 23 侵權(quán)責(zé)任法 ? 《 住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行） 》 中的一級(jí)護(hù)理 患者生活不