【正文】 5. 臨床輸血一次用血量、備血量超過 2021毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，須經(jīng)血庫醫(yī)師會診，由科主任簽字后報(bào) 醫(yī)務(wù)科 批準(zhǔn)。 3. 申請輸血前，經(jīng)治醫(yī)師須做好受血者的常規(guī)血液檢查（血型、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、乙型肝炎表面抗原、丙肝病毒抗體、艾滋病病毒抗體、梅毒等），急診搶救用血須留受血者的血樣后補(bǔ)檢。 2. 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī) 師應(yīng)向患者或其家屬說明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。 14 七、 本規(guī)定自頒布之日起施行。 對屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，如標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送、交接、處理規(guī)定等，并認(rèn)真落實(shí)。 四 、報(bào)告者應(yīng)積極主動地為臨床提供咨詢服務(wù)，重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。 三、各 醫(yī)技科室應(yīng)建立“危急值”處理登記本。 2．確認(rèn)無誤后將危急結(jié)果立即電話通知送檢醫(yī)師并記錄通知時(shí)間和電話接受人，必要時(shí)與臨床醫(yī)師共同探討，結(jié)合臨床分析及時(shí)發(fā)出危急結(jié)果書面報(bào)告。 二 、 出現(xiàn)“危急值”處理 1．排除外源性因素。 2．放射科危急值報(bào)告范圍： 1） 氣胸和血胸； 2） 腹部：腸梗阻、消化道穿孔、各種積氣和積液； 3） 嚴(yán)重外傷，異常骨折，多發(fā)骨折及伴重要臟器損傷； 4） 發(fā)現(xiàn)可疑惡性腫瘤。 9. 采集與遞送標(biāo)本時(shí)應(yīng)防止交叉污染，注意勿將標(biāo)本污染容器外部或傾翻、滲漏。 8. 一次采集標(biāo)本需做各種項(xiàng)目檢撿時(shí)，應(yīng)按不同項(xiàng)目分別填寫申請單，并在各標(biāo)本容器粘貼各單標(biāo)本聯(lián)號小條。 6. 發(fā)報(bào)告時(shí)，工作人員應(yīng)查對科別、病區(qū)和檢驗(yàn)結(jié)果等是否有遺漏。 5. 檢測后，操作人員應(yīng)查對檢驗(yàn)結(jié)果與臨床診斷是否相符，如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不符或結(jié)果特別異常，要立即復(fù)查和尋找原因 并匯報(bào)專業(yè)主管。 4. 檢測時(shí)，工作人員應(yīng)查對檢驗(yàn)項(xiàng)目與申請單是否一致。將標(biāo)本聯(lián)號小條撕下貼在標(biāo)本容器上，并加注患者姓名、床號(無標(biāo)本聯(lián)號小條，應(yīng)以另紙?zhí)娲?)，以便核對。 12 標(biāo)本核對制度 1. 凡送醫(yī)技科室檢查的標(biāo)本，需由臨床醫(yī)師填寫申請單，醫(yī)技科室工作人員在接收檢驗(yàn)申請單時(shí)，要查看填寫是否規(guī)范，臨床診斷、檢驗(yàn)標(biāo)本、檢驗(yàn)項(xiàng)目和送檢醫(yī)師、送檢日期等填寫是否清楚，查看 是否已交費(fèi)或記賬。 4. 所有不符合要求或凝固、抽錯的標(biāo)本都應(yīng)保存 7天。 3. 當(dāng)天檢測完成的標(biāo)本，所有的血常規(guī)保存在 2℃ 8℃環(huán)境中 3 天；所有的血液標(biāo)本（包括生化、免疫、雜項(xiàng)）保存在 2℃ 8℃環(huán)境中 7 天；所有的腦脊液、胸腹水及 24小時(shí)尿等重要標(biāo)本保存在 2℃ 8℃環(huán)境中 7天。尤其是腦脊液、心包積液、胸腹水液、胃液等標(biāo)本，檢驗(yàn)后應(yīng)保存 7天，以備查對。 標(biāo)本保存制度 1. 急診檢驗(yàn)標(biāo)本要及時(shí)采集、核對、檢驗(yàn)、報(bào)告。 4. 當(dāng)班人員應(yīng)處理完在其值班期間接受的標(biāo)本后方可離開，如遇特殊情況確實(shí)無法完成則應(yīng)詳細(xì)在交接班記錄本上記錄，并 向接班人員當(dāng)面交接清楚后方可交班。對已監(jiān)測標(biāo)本要做好發(fā)送交接，對未檢測標(biāo)本要交接清楚檢測項(xiàng)目、檢測時(shí)限等交接內(nèi)容。 標(biāo)本交接班制度 1. 醫(yī)技科室交接班時(shí)，必須對所有標(biāo)本進(jìn)行交接班。 10. 科主任應(yīng)定期 (每周 1～ 2次 )抽查檢驗(yàn)報(bào)告單，并做好記錄，進(jìn)行講評，對不合格的報(bào)告單及時(shí)處理。 8. 各實(shí)驗(yàn)室的報(bào)告單每日應(yīng)由專業(yè)主管進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。檢驗(yàn)后的標(biāo)本由另一名檢驗(yàn)人員或上一級人員進(jìn)行核查，并對結(jié)果進(jìn)行審核，確認(rèn)準(zhǔn)確無誤后簽名，由檢驗(yàn)人員分檢后發(fā)送。 5. 檢驗(yàn)報(bào)告單包含：實(shí)驗(yàn)室名稱、唯一性編 號、日期、檢測項(xiàng)目、方法及結(jié)果、參考 11 值；定性結(jié)果必須以中文形式報(bào)告，不得以符號表示。檢驗(yàn)報(bào)告由檢驗(yàn)者審核后簽名。 2. 各個實(shí)驗(yàn)室對分檢的標(biāo)本進(jìn)行編號，并認(rèn)真核對患者的姓名、性別、年齡、檢驗(yàn)單聯(lián)號，并通過患者的門診號、住院號核對患者的檢驗(yàn)項(xiàng)目及收費(fèi)情況，發(fā)現(xiàn)不符者及時(shí)與臨床或門診聯(lián)系解決。 檢驗(yàn)報(bào)告單簽發(fā)制度 1. 住院部標(biāo)本每天早晨由檢驗(yàn)科工作人員到病房收取，所收標(biāo)本檢驗(yàn)科統(tǒng)一分檢后進(jìn)行檢測。 7. 建立儀器設(shè)備檢定和校準(zhǔn)程序，按期進(jìn)行強(qiáng)制檢定或自檢（貼有明顯的標(biāo)記）；按儀器使用說明書的規(guī)定周期，使用配套校準(zhǔn)品校準(zhǔn)儀器。指導(dǎo)老師必須嚴(yán)格帶教、監(jiān)督，避免意外情況發(fā)生。清理好試劑瓶、操作臺，寫好使用、維修記錄。操作中若發(fā)現(xiàn)異?；蚬收?，應(yīng)及時(shí)報(bào)告檢修，不能擅自亂動、亂修。 4. 建立專業(yè)實(shí)驗(yàn)室的儀器操作手冊，使用時(shí)嚴(yán)格按照程序操作；操作人員對儀器要定期保養(yǎng)維護(hù)，并有保養(yǎng)和維修記錄；儀器要有明顯的狀態(tài)標(biāo)標(biāo)示（使用、維修、停用）；專業(yè)主管定期檢查。 2. 檢驗(yàn)人員必須具有高度責(zé)任心，上機(jī)前應(yīng)經(jīng)操作培訓(xùn)，熟練掌握儀器性能，嚴(yán)格遵守儀器的操作規(guī)程，正確地進(jìn)行操作。制訂操作規(guī)程，儀器與儀器資料不分離，妥為保存，以便查詢。 二、儀器設(shè)備管理制度 1. 儀器安裝必須有使用人員、設(shè)備維修人員到場，保證儀器安裝環(huán)境及電流、電壓符合要求。非儀器設(shè)備配套產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)有比對實(shí)驗(yàn)報(bào)告，每一批新試劑應(yīng)對其靈敏度和特異性等主要性能進(jìn)行評價(jià)。 4． 自配試劑應(yīng)由專業(yè)主管指定專人負(fù)責(zé)配制，原料及溶液必須保證質(zhì)量，有配制記錄；成品貼有標(biāo)簽，注明試劑名稱、濃度 (效價(jià)、滴度 )、存儲條件、配制日期和失效日期、配制人等 。各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對試劑庫存定期檢查，不使用過期變質(zhì)的試劑。 2． 確定專人負(fù)責(zé)試劑管理，協(xié)助科主任做好試劑的申購、領(lǐng)發(fā)、保管、清點(diǎn)、盤存、報(bào)廢等工作，做到賬冊、實(shí) 物相符。 一、試劑管理制度 1． 各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室專業(yè)主管根據(jù)實(shí)際需要，從節(jié)約的原則出發(fā)，有計(jì)劃地申購試劑，并應(yīng)做到及時(shí)盤存清點(diǎn)。 試劑和儀器設(shè)備管理制度 實(shí)驗(yàn)室所用的試劑和儀器設(shè)備，是開展檢驗(yàn)工作必不可少的物質(zhì)條件。規(guī)定如下標(biāo)本為不合格標(biāo)本，由送檢單位負(fù)責(zé)重送。 10. 差錯事故的定性、處罰措施應(yīng)及時(shí)通報(bào)當(dāng)事人和全科工作人員并做好記錄，同時(shí)給 9 投訴人以答復(fù)。 8. 發(fā)生差錯事故后，應(yīng)保留殘存的標(biāo)本和試劑，以便分析原因，并立即采取挽救措施，積極做好善后工作。 6. 一般差錯應(yīng)積極妥善處理，并嚴(yán)格教育當(dāng)事人和全科室工作人員吸取教訓(xùn)，引以為戒，在三天內(nèi)報(bào)告 醫(yī)務(wù)科 。及時(shí)尋找差錯原因，做好事故登記，科主任應(yīng)作出處置意見。 4. 發(fā)出報(bào)告前做好審核工作。 2. 嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行標(biāo)本采集、編號、患者資料輸人，嚴(yán)格遵守核準(zhǔn)制度。 7. 值班人員應(yīng)加強(qiáng)巡查和檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)報(bào)告并立即采取安全措施。 5. 對工作中有可能發(fā)生的意外事故，例如觸電、失火、割傷、刺傷、燒傷、中毒、傳染性標(biāo)本的污染等，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)有應(yīng)急處理方案，所有工作人員均應(yīng)熟練掌握。產(chǎn)生毒性或腐蝕性氣體的試驗(yàn)應(yīng)在通風(fēng)處進(jìn)行，帶有腐蝕性試劑，廢棄之前先用清水稀釋后，再倒入下水道。科室要有嚴(yán)格的定期檢查制度。 2. 菌種、毒種、劇毒試劑及貴重儀器物品應(yīng)指定專人管理，定期維修，存放柜箱要加鎖。 8 檢驗(yàn)科安全管理制度 1. 嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)安全管理制度，做好“防火”、“防盜”、“防毒”的防范工作，并建立安全管理責(zé)任制，做到制度落實(shí)，責(zé)任落實(shí)，措施落實(shí)。 8. 每天 每組有一名檢驗(yàn)師負(fù)責(zé)對其他人員的工作結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，并簽上核對者姓名。試驗(yàn)結(jié)果除肉眼觀察外，必須用顯微鏡觀察結(jié)果，以防弱凝集遺漏。 6. 發(fā)報(bào)告時(shí)，工作人員應(yīng)查對科別、病區(qū)、姓名等和檢驗(yàn)結(jié)果等是否有遺漏項(xiàng)目。檢驗(yàn)人員查對檢驗(yàn)結(jié)果與臨床診斷是否 一致，如果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不符或結(jié)果異常，應(yīng)當(dāng)立即復(fù)查并尋找原因，上報(bào)專業(yè)主管。 4. 檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)，檢驗(yàn)人員應(yīng)查對檢驗(yàn)項(xiàng)目、試劑、化驗(yàn)單與標(biāo)本量是否相符。 2. 采取標(biāo)本時(shí)，工作人員查對科別、床號、姓名、性別、年齡、檢驗(yàn)?zāi)康模⒂涗洸杉瘯r(shí)間。 7. 值班人員對門、窗、水、電、氣等的安全負(fù)有責(zé)任。對本班內(nèi)發(fā)生的重大事件，應(yīng)及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，必要時(shí)應(yīng)做書面交班。如尚有待處理的問題，要向接班人員交代清楚。 4. 值班人員負(fù)責(zé)檢查各種運(yùn)行的儀器是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，如有異常應(yīng)立即處理；如處理有閑難，應(yīng)向有關(guān)部門報(bào)告。 3. 值班人員必須堅(jiān)守崗位、履行職責(zé)。 檢驗(yàn)科值班制度 1. 值班是指在正常上班以外的時(shí)間和法定節(jié)假日安排工作人員上班，以處理急診檢驗(yàn)或未 完成的檢驗(yàn)項(xiàng)目。 7. 急癥檢驗(yàn)項(xiàng)目 1） 臨檢項(xiàng)目：血液常規(guī)檢驗(yàn)，凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間測定， DIC診斷項(xiàng)目，血型鑒定，交叉配血，瘧原蟲等；尿液常規(guī)檢驗(yàn)，尿蛋白、尿糖、尿隱血、尿膽原試驗(yàn)，淀粉酶測定等；腦脊液及各種穿刺液檢驗(yàn)：理學(xué)檢驗(yàn)、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作細(xì)菌檢驗(yàn)等；大便檢驗(yàn)：常規(guī)檢驗(yàn)、潛血檢驗(yàn)等。 5. 認(rèn)真做好急診檢驗(yàn)登記、查對工作，虛心聽取臨床醫(yī)師、患者的意見，不斷改進(jìn)急診檢驗(yàn) 工作，提高急診檢驗(yàn)質(zhì)量。急診檢驗(yàn)室收到標(biāo)本后要首先檢查標(biāo)本是否符合檢驗(yàn)要求，然后立即進(jìn)行檢驗(yàn)，并盡快得出檢驗(yàn)結(jié)果。交接班 時(shí)應(yīng)填寫交接班記錄，對儀器、設(shè)備運(yùn)行情況和工作情況書寫清楚明了。 6 急診檢驗(yàn)制度 1. 檢驗(yàn)科工作人員應(yīng)十分重視急診檢驗(yàn)，經(jīng)常檢查急診檢驗(yàn)的儀器、試劑，認(rèn)真做好每件急診檢驗(yàn)。 3. 診斷報(bào)告書寫后，應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行復(fù)審，遇疑難病例應(yīng)進(jìn)行會診或全科讀片后方可發(fā)出。報(bào)告醫(yī)師應(yīng)簽全名。及時(shí)組織誤診病例討論，吸取經(jīng)驗(yàn)教 訓(xùn)，不斷提高診斷水平。 4. 認(rèn)真做好隨訪工作，填好影像診療病歷隨訪卡，及時(shí)了解手術(shù)結(jié)果、病理報(bào)告與超聲診斷符合率情況，定位及定性診斷（指物理性質(zhì)）符合率要求達(dá)到 90%以上。 2. 遵守超聲檢查規(guī)范，申請單、操作程序和報(bào)告單均應(yīng)符合規(guī)范化要求。 4. 每月統(tǒng)計(jì)公布評片質(zhì)量結(jié)果，對優(yōu)片者給予表揚(yáng)和獎勵，對差片率高者應(yīng)令其采取措施加以改進(jìn)。 2. 定期在主任技師或主管技師主持下，由各級技術(shù)人員參加，對照片質(zhì)量中有關(guān)放射質(zhì)量控制 (QC)的問題進(jìn)行分析討論，對廢片和重?cái)z片應(yīng)登記在案， 并對差片提出改進(jìn)意見。 4. 診療報(bào)告應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)出，如遇有特殊情況，應(yīng)由資深醫(yī)師向患者說明原因，并及時(shí)向科室主任報(bào)告。 3. 診療報(bào)告的書寫必須逐項(xiàng)填寫，字跡清 晰，描述和分析應(yīng)符合規(guī)范要求，并作出診斷或提出參考意見。 放射科讀片及報(bào)告書寫制度 1. 每日集體讀片，應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生選出疑難病例和典型病歷進(jìn)行討論和示教，以便集思廣益，提高診療質(zhì)量。一旦發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，應(yīng)迅速對患者進(jìn)行搶救處理，并請有關(guān)科室協(xié)助搶救。 3. 造影前，必須做好準(zhǔn)備工作，并按照各項(xiàng)造影操作常規(guī)進(jìn)行檢查。 造影檢查制度 1. 檢查醫(yī)師必須正確掌握造影檢查的適應(yīng)證與禁忌證。對年邁、體弱、病重患者進(jìn)行透視時(shí)，應(yīng)有陪人協(xié)助扶持。 3. 透視中，檢查要細(xì)心，診斷要慎重，發(fā)現(xiàn)疑難問題或微小病變觀察不清時(shí)，應(yīng)確定部位，再進(jìn)一步攝片檢查。 透視檢查制度 1. 透視檢查前，值班醫(yī)師應(yīng)做好各種準(zhǔn)備工作，并調(diào)節(jié)好 X 線機(jī)所使用的透視電流、電壓。 4. 遇有疑難診療問題，應(yīng)請上級醫(yī)師指導(dǎo)處理。 2. 檢查時(shí)，必須強(qiáng)調(diào)安全、快速、細(xì)心、謹(jǐn)慎，及時(shí)簽發(fā)診療報(bào)告，并注明簽發(fā)時(shí)間 (時(shí)、分 )。 4. 使用 大劑量造影劑或危重病例術(shù)前，應(yīng)查安全急救措施是否完備，并注意術(shù)后反應(yīng)。 2. 技術(shù)人員照片和醫(yī)師進(jìn)行診療及簽發(fā)報(bào)告等各環(huán)節(jié)均需查對片號、姓名、性別、年齡、申請科別、住院號（門診號）、檢查部位和目的，防止差錯。 10. 女性放射工作人員在妊娠期和哺乳期，應(yīng)避免直接接觸放射線工作。凡從事 X線工作的人員必須定期進(jìn)行健康體檢。 7. 在攝片時(shí)，必須要有封頂?shù)姆雷o(hù)鉛壘，不宜用鉛屏風(fēng)代替。 6. 放射科候診處應(yīng)達(dá)到防護(hù)要求。除重?；颊咄?，檢查室內(nèi)應(yīng)減少陪人或盡量縮短陪伴時(shí)間。兒童、孕婦及婦女月經(jīng)期間尤應(yīng)重視，必須接受檢查時(shí)，應(yīng)盡量減少下腹部接受不必要的照射劑量。 4. 應(yīng)盡量減少受檢者的 X 線照射，盡量縮小照射野，縮短透視時(shí)間，避免重復(fù)檢查。 2. 各類 X 線機(jī)透視及照片的最高照射條件應(yīng)在安全使用范圍之內(nèi)，對轉(zhuǎn)讓或修復(fù)的舊機(jī)器必須要求達(dá)到防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)才能使用。 影像科防護(hù)保健制度 1. 各室機(jī)房設(shè)置位置要合理，應(yīng)考慮 到周圍環(huán)境的安全。情況嚴(yán)重應(yīng)上報(bào)院總值班，以便緊急處理。 4. 機(jī)房內(nèi)禁放易燃、易爆物品，不得安裝火爐，以防火災(zāi)和腐蝕設(shè)備。 3. 非辦公和節(jié)假日期間，機(jī)房及工作室應(yīng)鎖閉 (除急診所用機(jī)房及暗室外 )。 影像科安全保衛(wèi)制度 1. 科室安全應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，科 室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)定期檢查安全預(yù)防措施落實(shí)情況。 4. 增加或改修線路應(yīng)在原技術(shù)資料中增補(bǔ)注明，存檔備查。 2. 各類醫(yī)療設(shè)備在日常使用過程中如發(fā)生故障，檢修人員應(yīng)立即搶修，保證醫(yī)療工作正常運(yùn)行。 2． 使用管理資料：如操作規(guī)程、日常維護(hù)保養(yǎng)條例 、使用和維修記錄、定期檢查記錄。 8. 對使用已到壽命、性能指標(biāo)明顯下降且無法修復(fù)的一起，應(yīng)遵守醫(yī)療設(shè)備的報(bào)廢制度，使用科室應(yīng)及時(shí)填寫“儀器設(shè)備報(bào)廢調(diào)劑審批表”，辦理申請報(bào)廢手續(xù)。 6