【正文】 出的各類報(bào)告留有存根聯(lián)，對(duì)檢查、治療的原始圖像、圖譜、數(shù)碼 影像、光盤、軟盤、膠片、數(shù)據(jù)記錄進(jìn)行留存。 醫(yī)療資料管理制度 1. 醫(yī)療資料是指涉及醫(yī)療過(guò)程的各種文字、圖像、圖譜、數(shù)碼影像、膠片、電腦記錄資料等。 4. 各科室應(yīng)認(rèn)真作好不良事件 報(bào)告工作， 不良事件報(bào)告制度列入醫(yī)療質(zhì)量管理考核范圍。鼓勵(lì)當(dāng)事人主動(dòng)報(bào)告不良事件。 不良事件報(bào)告制度 1. 不良事件一般是指違反部門規(guī)章、診療操作常規(guī)，但未造成患者明顯不良后果的醫(yī)療、護(hù)理行為。 5) 對(duì)典型事例組織全科討論，并全院通報(bào)，以吸取教訓(xùn)。 3) 醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決后，醫(yī)務(wù)科在收到調(diào)解書(shū)或判決書(shū) 7天內(nèi)，向集團(tuán)作出書(shū)面報(bào)告，并附具調(diào)解書(shū)或者判決書(shū)。 5．醫(yī)療事故的處理及整改措施 1) 醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)醫(yī)方與患方自行協(xié)商解決后，自協(xié)商解決 7日內(nèi)，由醫(yī)務(wù)科向集團(tuán)作出書(shū)面報(bào)告，并附具協(xié)議書(shū)。 7) 死亡病人尸體應(yīng)當(dāng)立即移入太 平間，若家屬拒絕移送、經(jīng)勸說(shuō)無(wú)效者，由 110協(xié)助處理。 6) 患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，由經(jīng)治醫(yī)師或所在科室負(fù)責(zé)人向死者家屬提出進(jìn)行尸檢。 4) 夜間、節(jié)假日發(fā)生的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，病史或?qū)嵨锏姆獯妫舍t(yī)院委托行政總值班負(fù)責(zé)處理。如病人尚在搶救治療過(guò)程 中，為不影響病人下一步的治療，可以在封存以前先封存復(fù)印件。檢驗(yàn)費(fèi)用由提出鑒定的一方支付，如確定為醫(yī)療事故的，由責(zé)任方支付。 2) 疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，由醫(yī)務(wù) 科或護(hù)理部派員到現(xiàn)場(chǎng)，與患方共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的實(shí)物由醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部負(fù)責(zé)保管。 9) 科主任協(xié)助醫(yī)務(wù)科或總值班處理善后和糾紛。 7) 出具死亡診斷書(shū)。 5) 當(dāng)事人及時(shí)將經(jīng)過(guò)情況寫(xiě)成書(shū)面材料成交醫(yī)務(wù)科。 10 3) 保護(hù)與患 者死亡可能有關(guān)的物證及各種有關(guān)資料。 3． 病人發(fā)生意外死亡的處理 1) 立即報(bào)告科主任和醫(yī)務(wù)科或總值班。護(hù)理部要加強(qiáng)對(duì)該科室護(hù)理工作的領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)護(hù)理力量，對(duì)需要安排特別護(hù)理的危重病人做好安排。 3) 醫(yī)務(wù)科要立即介入對(duì)該病人搶救治療的全過(guò)程，協(xié)助臨床科室做好組織協(xié)調(diào)工作，包括根據(jù)需要組織院內(nèi)外大會(huì)診。 2．搶救處理病人 1) 發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失行為，醫(yī)院及所在科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)采取有效措施，避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。 4) 遇特殊情況或緊急情況，可越級(jí)上報(bào)。 2) 所在科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)立即向本院醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部或總值班報(bào)告。 9. 后勤部門按照登等級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)備足物品，以確保醫(yī)療工作的正常運(yùn)行。 7. 醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控部門經(jīng)常督促與檢查醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、診療操作常規(guī)的執(zhí)行情況，醫(yī)療工作運(yùn)轉(zhuǎn)與醫(yī)療質(zhì)量情況的檢查結(jié)果與科室及個(gè)人掛鉤。 6. 每年由各職能部門組織對(duì)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)技能考試、考核。由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門制定培訓(xùn)內(nèi)容，包括部門規(guī)章、特殊要求、上崗技能等，考試合格方能上崗。 3. 做好新職工崗前培訓(xùn)工作，由人事科安排，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等協(xié)助，每年對(duì)新進(jìn)醫(yī)技 9 護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，合格后方能上崗。 重大醫(yī)療過(guò)失 和醫(yī)療事故防范預(yù)案 一、 預(yù)防預(yù)案 1. 醫(yī)院對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行經(jīng)常性的醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度和診療護(hù)理常規(guī)的培訓(xùn)及職業(yè)道德教育，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和技能。 5． 所有扣款視情況能在當(dāng)月工資和績(jī)效工資中一次扣完的，可一次性扣完；不能一次性扣完的可逐月扣回，直至扣完。 3． 兼職人員以就高崗位承擔(dān)責(zé)任，但屬過(guò)失行為第一當(dāng)事責(zé)任者除外。其它醫(yī)療服務(wù)過(guò)失的處理結(jié)果每月向公司醫(yī)療服務(wù)鑒定小組備案一次。 2) （ 2）發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用減免、經(jīng)濟(jì)賠償 ，責(zé)任群體（明細(xì) 見(jiàn)附表二） 除按當(dāng)年度崗位量化測(cè)評(píng)扣分外，還需按責(zé)任大小和比例扣回醫(yī)療減免費(fèi)用中藥品費(fèi)用、材料費(fèi)用+經(jīng)濟(jì)賠償?shù)南鄳?yīng)部分（具體內(nèi)容見(jiàn)附表一）。 2) 外訴：指患者向行業(yè)行政管理部門（包括區(qū)、市衛(wèi)生局、社保局、消費(fèi)者協(xié)會(huì)等）和新聞媒體等投訴的事項(xiàng)。 ：本辦法對(duì)因醫(yī)療服務(wù)過(guò)失而引發(fā)的病人 或家屬等的投訴，分內(nèi)訴和外訴兩類。在醫(yī)院鑒定小組權(quán)限范圍內(nèi)鑒定為存在醫(yī)療服務(wù)過(guò)失行為的，由醫(yī)院按本規(guī)定追究責(zé)任人的責(zé)任；在公司鑒定小組權(quán)限范圍內(nèi)鑒定為存在醫(yī)療服務(wù)過(guò)失行為的，由公司按本規(guī)定追究責(zé)任人的責(zé)任。 公司層面的鑒定小組，成員及職責(zé)見(jiàn)附件：《醫(yī)療服務(wù)過(guò)失鑒定小組》。 鑒定小組的任務(wù)： 1. 對(duì)所發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)事件，鑒定是否存在過(guò)失行為； 2. 對(duì)鑒定存在過(guò)失行為的，確認(rèn)責(zé)任群體名單。 一、 本辦法所言醫(yī)療服務(wù)過(guò)失：是指醫(yī)院?jiǎn)T工在診療與服務(wù)全過(guò)程中，圍繞病人所發(fā)生的所有的醫(yī)療服務(wù)中經(jīng)鑒定存在的崗位職責(zé)過(guò)失的行為。 4. 質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告?？剖矣煽浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)、骨干醫(yī)生、護(hù)士組成科室質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)對(duì)科室的質(zhì)量工作進(jìn)行監(jiān)測(cè)與管理；由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)并定期檢查，對(duì)質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題列入考核，并反饋給業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部。 質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度 1. 醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。 8. 根據(jù)評(píng)委最終對(duì)打分結(jié)果進(jìn)行分析和審核，評(píng)出優(yōu)勝 獎(jiǎng)和鼓勵(lì)獎(jiǎng)各一例，并給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。 6. 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)做好召集、主持及記錄工作。 5. 各手術(shù)科室每季度第三個(gè)月 25 號(hào)前將參選手術(shù)病例名稱報(bào)醫(yī)務(wù)科，同時(shí)準(zhǔn)備好申報(bào) 7 病例的完整照片及病例資料。 3. 手術(shù)科室將每季度的手術(shù)病例整理好，在此基礎(chǔ)上，擇優(yōu)申報(bào)參選，參選手術(shù)病例須符合下列條件： ① 難度大、要求高，本院較少開(kāi)展的手術(shù)；②手術(shù)效果顯著；③具有示范性；④應(yīng)用前景良好；⑤病例資料完整。 典型手術(shù)病歷評(píng)優(yōu)制度 1. 典型手術(shù)病歷評(píng)優(yōu)活動(dòng)每季度召開(kāi)一次，由醫(yī)務(wù)科作出安排和通知。 4. 被邀請(qǐng)人員須到醫(yī)務(wù)科辦理登記手續(xù)。 2. 外出會(huì)診期間，須安排好本科室、本崗位的工作。 6. 鼓勵(lì)全院人員參加業(yè)余學(xué)歷教育，但不得影響工作，脫產(chǎn)研究生學(xué)歷教育人員應(yīng)簽署有關(guān)合同，交醫(yī)務(wù)科、人事科備案。 4. 凡經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)外出學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)活動(dòng)者，返回后應(yīng)在相應(yīng)范圍內(nèi)匯報(bào)學(xué)習(xí)內(nèi)容。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育采取學(xué)分制的管理辦法，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)學(xué)分造冊(cè)、分類登記、歸檔，全面了解醫(yī)院繼續(xù)教育開(kāi)展總體情況，督促醫(yī)護(hù)人員按時(shí)完成繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。 6 醫(yī)藥衛(wèi)技人員繼續(xù)教育制度 1. 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)各層次、各形式的在職教育統(tǒng)一規(guī)劃和管理，注重醫(yī)院重點(diǎn)人才的培養(yǎng)。 9. 醫(yī)務(wù)科不定期跟蹤了解進(jìn)修人員的進(jìn)修情況、個(gè)人表現(xiàn)，如不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)要求，根據(jù)具體情況 ，給予批評(píng)或撤回進(jìn)修人員并做相應(yīng)處理。 7. 進(jìn)修學(xué)習(xí)一年以上者，應(yīng)寫(xiě)出進(jìn)修專業(yè)學(xué)術(shù)論文及返院后開(kāi)展工作計(jì)劃，交科室和醫(yī)務(wù)科，納入個(gè)人檔案。如遇特殊情況需更改進(jìn)修時(shí)間，則需本人提出申請(qǐng)，報(bào)科室主任、醫(yī)務(wù)科并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)。 4. 進(jìn)修人員外出進(jìn)修前到醫(yī)務(wù)科、人事科備案，進(jìn)修期間 須遵守學(xué)習(xí)醫(yī)院的規(guī)章制度，按要求參加醫(yī)院的各項(xiàng)獲活動(dòng)，服從管理。 2. 由進(jìn)修人員本人提出申請(qǐng)，科室根據(jù)專業(yè)發(fā)展需要、個(gè)人表現(xiàn)等情況，擇優(yōu)選拔，制定培訓(xùn)目標(biāo)和計(jì)劃，報(bào)醫(yī)務(wù)科。 。 ，年終可領(lǐng)取論文發(fā)表獎(jiǎng)勵(lì)金，以資鼓勵(lì)。 （具有 CN\ ISSN 期刊號(hào)）的版面費(fèi)全部報(bào)銷。 三、論文發(fā)表管理規(guī)定 ，以確保論文的質(zhì)量并避免內(nèi)容、署名不實(shí)及一稿多投等差錯(cuò)，科主任簽名推薦后到科教科登記、蓋章填寫(xiě)發(fā)稿單后寄出。境外人員按有關(guān)外事規(guī)定辦理。凡事先未經(jīng)審批，或以私人名義發(fā)出的邀請(qǐng)，醫(yī)院不予接待。 2）本人承擔(dān) 10%的會(huì)務(wù)費(fèi)，住宿費(fèi)及差旅費(fèi)按公司有關(guān)規(guī)定報(bào)銷，擔(dān)任碩導(dǎo)、核心雜志編委、省級(jí)學(xué)會(huì)理事、市級(jí)（地級(jí)）學(xué)會(huì)常務(wù)理事報(bào)銷全部會(huì)務(wù)費(fèi)。 4）為了學(xué)習(xí)新技術(shù)開(kāi)展新項(xiàng)目而必須參加的脫產(chǎn)學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)班，需由科室 提出申請(qǐng)，交科教科審核，主管院長(zhǎng)審批。 2）各科（室）正、副主任（學(xué)科帶頭人）不可同時(shí)外出參加同一學(xué)術(shù)會(huì)議，二人以上同時(shí)參加同一學(xué)術(shù)活動(dòng)時(shí)，須由主管院長(zhǎng)審批，科教科登記備案。 1）由本人提出申請(qǐng)，科（室）主任在確保完成醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的前提下參看學(xué)術(shù)會(huì)議的通知書(shū)或邀請(qǐng)書(shū)，同意后經(jīng)科教科審核后報(bào)送主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。 3）與各學(xué)術(shù)活動(dòng)有關(guān)的編委、理事、委員、科研協(xié)作人員或成果評(píng)審人員、被邀請(qǐng) 的講課人員科可憑通知書(shū)或邀請(qǐng)書(shū)參加。 1）學(xué)術(shù)論文被錄用選為大會(huì)交流的第一作者可參加上述允許范圍內(nèi)的學(xué)術(shù)會(huì)議，同一全國(guó)性學(xué)術(shù)會(huì)議，參加者不得超過(guò)二人，堅(jiān)持一稿一投，禁止一篇論文參加多會(huì)。 3）由掛靠的高等醫(yī)學(xué)院校、掛鉤單位邀請(qǐng)的講學(xué)、講課及協(xié)作活動(dòng)。 4 關(guān)于參加學(xué)術(shù)活動(dòng)及論文發(fā)表管理的規(guī)定 一 、 參加學(xué)術(shù)會(huì)議的范圍 1）全國(guó)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)、護(hù)理學(xué)會(huì)、中醫(yī)學(xué)會(huì)、藥學(xué)會(huì)）、華東地區(qū)、江蘇省、蘇州市醫(yī)學(xué)會(huì)及其?？茖W(xué)會(huì)主辦的學(xué)術(shù)會(huì)議。 10. 經(jīng)治醫(yī)生須在醫(yī)保病人的病程錄中詳細(xì)記載病人情況。對(duì)于須審批的項(xiàng)目及藥品，按病人類別的不同填寫(xiě)《審批單》和醫(yī)院檢查申請(qǐng)單，交病人或家屬到醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審批，自費(fèi)項(xiàng)目告知病人。將列入醫(yī)保的費(fèi)用記賬，自費(fèi)、自理、自負(fù)等收費(fèi)。 7. 醫(yī)保病人辦理住 院時(shí)，住院部根據(jù)病人出示的醫(yī)保病歷本和醫(yī)?？?、住院憑證、轉(zhuǎn)院介紹信等確定病人類別，核對(duì)證卡、身份證，收取預(yù)交款。 5. 醫(yī)保病人配藥量一般為門急診不超過(guò) 3 天量，慢性病 7～ 15 天量，規(guī)定病種的疾病、高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、慢性肝炎及其他需終身服藥的慢性疾病不超過(guò) 1個(gè)月。對(duì)需審批的項(xiàng)目及藥品，按病人類別的不同填寫(xiě)審批單和醫(yī)院檢查申請(qǐng)書(shū)，交病人