【正文】 三、急診和 ICU 率先開展了 QCC 項目。全面修訂了各項護理制度、操作規(guī)程、流程及應急預案等，編寫《護士手冊》，細化部分護理質(zhì)量評價標準，實行了 全院護士長晚間總值班制。 ①強化護理質(zhì)量管理，持續(xù)改進護理質(zhì)量。醫(yī)院通過疑難病歷討論和業(yè)務學習、遠程教育、三級醫(yī)師查房、實時病歷質(zhì)控及常用護理技能和急救技能培訓等方式強化業(yè)務技能培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)療服務水平。⑤對住院醫(yī)師進行培訓、考試。以病歷時效性、運行病歷內(nèi)涵質(zhì)量、歸檔病歷質(zhì)量為主的專項檢查按照處方點評制度。每月定期開展醫(yī)療核心制度落實情況的檢查。各科室和院長簽訂醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全責任書。近五年來，根據(jù)衛(wèi)生部要求持續(xù)開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進”工作。③以質(zhì)量安全為核心，提高醫(yī) 療水平。積極推進臨床路徑及單病種質(zhì)量管理在全院范圍內(nèi)試點工作，目前醫(yī)院有 3 個病種實行了單病種管理。定期出版質(zhì)控簡報，學習相關核心制度和各類規(guī)范，對不合理處方進行公示點評。臨床科室建立了質(zhì)量控制指標，定期開展自查與質(zhì)量分析。 ①強化院科二級管理。 （三）以持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量為核心，全力保障醫(yī)療安全。 醫(yī)院職能管理科室和臨床科室、醫(yī)技科室設置均符合“二甲”醫(yī)院評審標準要求；內(nèi)部各類管理組織機構(gòu)健全，制度完善，職責明確；新編《醫(yī)院規(guī)章制度匯編》，醫(yī)院管理體現(xiàn)了科學化、規(guī)范化、制度化。北京李惠娟律師解讀《醫(yī)療糾紛處置及侵權(quán)責任法》等。五年邀請了 10 多位管理培訓專家講課，使全體干部職工能領略到國際國內(nèi)先進的醫(yī)院管理知識和管理模式。每周一次所有院長和職能科室負責人到一個科室大查房使問題能在現(xiàn)場解決。采用競聘上崗的方式任用中層干部。 ，提高兩個效益。 ，做到依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院認真落實集體討論下的院長負責制，黨政班子分工明確，深入基層；職能部門做好監(jiān)督與服務工作，起到橋梁紐帶作用。（其中自然缺項：第169~172項介入診療；第 186~193項放射治療；第 237項介入診療護理） 三、加強醫(yī)院內(nèi)涵建設 （一）不斷強化科學管理為基礎，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。經(jīng)過各科室參照標準自查有 10 個?？萍夹g(shù)指標達到二甲標準。在我縣首批 (2021)“名醫(yī)名科”評選中，消化內(nèi)科、神經(jīng)外科、兒科、婦產(chǎn)科等 6 個學科入選縣衛(wèi)生系統(tǒng)首屆十大重點學科， 6 位醫(yī)生被評為縣衛(wèi)生系統(tǒng)首屆十大名醫(yī)。 專科技術(shù)綜合實力較強，我院神經(jīng)外科成為浙江省第二批縣級 龍頭學科。重視行政管理、人力資源管理、財務管理等工作，堅持實施院務公開制度，確?！叭匾淮蟆睕Q策的民主參與和科學可行。 作為縣級公共衛(wèi)生事件救治中心，在抗擊手足口病、甲型 H1N1 流感等突發(fā)嚴重傳染病疫情的搶救與日常管理中發(fā)揮了主力軍作用。醫(yī)院年門診人次始終位居全縣第一，年門診 77 萬人次。 （二）二類指標：綜合管理 59 項指標達標 55 項；質(zhì)量管理 26 項全部達標；技術(shù)水平 10 個專科全部符合評審要求。醫(yī)院重視保障 患者安全，不斷提高醫(yī)療和服務質(zhì)量， 5 年來沒有發(fā)生定性為完全或主要責任的醫(yī)療事故，醫(yī)療服務滿意度在市縣衛(wèi)生局組織的每季度行風暗訪中平均在 93？ %以上。重視安全醫(yī)療，注重行風建設，強調(diào)誠信執(zhí)業(yè)。 一類指標 6 個方面共 15 個子項。擁有全縣最為先進和齊全醫(yī)療設備： 核磁共振、 16 排螺旋 CT、數(shù)字胃腸機、彩超、腹腔鏡、膝關節(jié)鏡、激光碎石、直接數(shù)字化放射攝影系統(tǒng)（ DR）、重癥醫(yī)學科多功能監(jiān)護系統(tǒng)、大型全自動生化分析儀、高壓氧艙等先進 設施設備，各工作區(qū)全部實現(xiàn)電腦網(wǎng)絡化管理。 。全院護士 324 人。 截止 2021 年 7 月有職工 789 人，其中衛(wèi)技人員 649 人。出院者平均住院天數(shù)由 天下降到 天。手術(shù)量由 2021 年 6121 例上升為 2021 年 10219 例，增長 67％。 1．工作量指標。目前院區(qū)總占地面積 32 畝，建筑面積近 萬 m2。多年來在科研教學方面做了大量工作，多項科研成果獲得市、縣各級科技進步獎。 核定床位 410 張，開放床位 460 張。嘉善縣“ 120”急救站，縣醫(yī)學會，縣急救、病歷、護理、院感、麻醉、口腔、防盲、藥劑、臨檢、放射、病理、設備等質(zhì)控中心均掛靠在我院，是全縣的業(yè)務指導和技術(shù)培訓中心。 一、醫(yī)院基本情況介紹 XXXXXX 醫(yī)院始建于 1912 年，是嘉善縣規(guī)模最大、設施最齊全的集醫(yī)療、預防、保健、教學、科研為一體的國家二級甲等綜合性醫(yī)院。五年多來，在浙江省衛(wèi)生廳、嘉興市衛(wèi)生局和嘉善縣委縣政府的關心指導下，在嘉善縣衛(wèi)生局的正確領導下，在全院干部職工的共同努力下，醫(yī)院堅持以“三個代表”重要思想和科學發(fā)展觀為指導 ，始終遵循公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，進一步提高醫(yī)療、護理質(zhì)量和服務水平，強化醫(yī)院管理，保障醫(yī)療安全。到 2021 年搬遷新醫(yī)院后，向環(huán)境優(yōu)美舒適、設施優(yōu)良實用、學科齊全均衡 、?？铺厣黠@、綜合實力較強的三級乙等醫(yī)院目標邁進。 我們將以第三周期二級甲等綜合醫(yī)院評審為契機，狠抓內(nèi)涵建設，注重醫(yī)療和服務質(zhì)量的持續(xù)提高和不斷改進，全面加強醫(yī)院的內(nèi)涵建設、學科建設、信息化建設、文化建設和人才培養(yǎng)，要把著眼點切實放在注重科學管理，制度的落實，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量和服務水平上面；以公立醫(yī)院改革為動力，積極優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，充分調(diào)動醫(yī)務人員的積極性和創(chuàng)造性，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療服務。 六、存在不足及努力方向 五年多來，在醫(yī)院全體干部職工的共同努力下，各項工作有了長足的進步與發(fā)展。新醫(yī)院遷建工程進度計劃： 2021 年全面完成土建施工 ， 2021 年完成裝修工程， 2021 年完成醫(yī)療設備安裝，2021 年 6 月投入使用。 2021 年 12 月 XXXXXX 醫(yī)院遷建工程奠基開工典禮舉行。采取措施保障網(wǎng)絡安全。新增“文明服務缺陷管理”意見征詢服務系統(tǒng)，新增綜合服務中心服務管理平臺系統(tǒng)。醫(yī)院信息化建設以 HIS 為中心，全院病區(qū)實行了電子病歷；三個科室開展了電子臨床路徑試點工作；放射科建立了影像數(shù)字化管理系統(tǒng)（ PACS）； B 超、內(nèi)鏡、病理等科室采用了電子圖文報告；檢驗科 LIS 實現(xiàn)了與 HIS 無縫 鏈接，檢驗科與其它醫(yī)技科室“危急值報告”分別可通過網(wǎng)絡手段報送和自動提醒；實現(xiàn)了醫(yī)保異地結(jié)報。全縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院共享資源，結(jié)果通過“區(qū)域檢驗信息管理系統(tǒng)平臺”傳輸?shù)礁鬣l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院檢驗科進行查閱和打印。我縣臨檢中心是醫(yī)改的一個重要部分，依托我院檢驗科，作為全縣的檢驗中心相對獨立 運行，便于主管部門對臨床醫(yī)學實驗室的統(tǒng)一質(zhì)量控制和管理。 2021 年 12 月“嘉善縣醫(yī)學臨床檢驗中心成立大會”在我院召開。嘉善縣 120 急救站機構(gòu)已經(jīng)獨立。具有車載 GPS 和急救指揮中心車輛動態(tài)圖。 120 急救中心。工會、女工委、共青團各司其職做好工人先鋒號、巾幗示范崗、青年文明號、愛心助學等工作。黨總支結(jié)對幫扶貧困戶、與縣消防隊軍民共建、關愛困難家庭尿毒癥患者血透救助、和四川省青川縣前進鄉(xiāng)衛(wèi)生院簽訂結(jié)對幫扶協(xié)議、收治各種無主病人及流浪者。醫(yī)院網(wǎng)站快速更新工作動態(tài)、?？茖＜姨厣⑿麄魑以盒录夹g(shù)、新項目， 日點擊率 1000 余人次。 重視醫(yī)院的文化工作，征集嘉善一院院徽。各種投訴得到及時處理，破解群眾“看病難”問題和群眾反映強烈的熱點問題。 ，自覺接受社會監(jiān)督。醫(yī)院加強對醫(yī)生用藥數(shù)量進行控制，并與經(jīng)濟處罰掛鉤。醫(yī)院被縣紀委、縣監(jiān)察局授予“嘉善縣廉政文化建設示范點”的稱號。 2021 年根據(jù)省衛(wèi)生廳關于在全省開展“醫(yī)藥回扣專項治理年”活動的工作部署，我院分四個階段開展了治理醫(yī)藥回扣自查自糾工作。強化藥品、醫(yī)療設備、醫(yī)用耗材集中招標采購和使用管理，成立了在醫(yī)院遷建工程建設中預防職務違法違紀工作監(jiān)督小組。 ，開展醫(yī)德醫(yī)風教育。 （二）加強廉政建設，強化監(jiān)督廉潔行醫(yī)。外四科、內(nèi)一科、內(nèi)二科等科室給出院患者發(fā)放聯(lián)系卡；內(nèi)三科為老年患者提供老花鏡、放大鏡；兒科備一次性杯子、熱水；外一科開展“微笑天使”評選活動、放置服務指南；外三科每間病房放置一本健康宣教冊；外六科為腫瘤化療患者提供蘆薈等。每月進行滿意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通、整改，更好地服務病人。 7．綜合服務部進行滿意度調(diào)查。醫(yī)院?？茖＜议T診不限號。在元旦、國慶和五一節(jié)節(jié)日期間門診全部正常服務，方便新嘉善人就診。 。藥劑、收費、化驗都適當調(diào)整力量，提前 30 分鐘上班，在高峰時增開窗口，在下班時延長服務時間。幫助老年人就診、取藥、協(xié)助打印檢驗單等，受到了老百姓的歡迎。職工 50 個汽車位讓給患者及家屬使用，職工汽車全部停到 10 分鐘外原職工醫(yī)院內(nèi)，此項舉措受到社會好評。新成立內(nèi)三心內(nèi)科、外六腫瘤科及體檢中心；內(nèi) 二、內(nèi)三及血透室 搬到林蔭路綜合樓；增加床位 63 張，一定程度上緩和了住院難的矛盾。 、住院難問題。門診大廳設置了“檢驗報告自動取單機” 2 臺。 ，改進服務流程。通過多種形式，加快人才培養(yǎng)步伐，形成了外出進修與專項學習、會議交 流相補充，高層次人員帶動低年資人員的科學培養(yǎng)模式。醫(yī)院通過外引內(nèi)培方法積極培育人才，引進碩士研究生 12名。并與浙醫(yī)二院建立名醫(yī)遠程會診中心。重點扶持 XXXXXX 醫(yī)院的?？疲焊文[瘤科、呼吸科、胃腸腫瘤外科（微創(chuàng)）、內(nèi)窺鏡治療等?？茦I(yè)務建設。（ 3）適宜技術(shù)：開展慢性病適宜技術(shù)示范基地的建設，做好大手牽小手工作，加強與鎮(zhèn) (街道 )衛(wèi)生院的聯(lián)系，在浙江省衛(wèi)生廳組織的首批適宜技術(shù)示范基地中期評比中，獲得全省第二的優(yōu)異成績，也是唯一 評價為優(yōu)秀的慢性病基地。 2021 年 6 月，我院首次成功舉辦省級繼教項目《慢性疼痛治療新進展及規(guī)范化管理》。邀請 上海、杭州、嘉興專家教授來醫(yī)院講學、義診、手術(shù)，指導臨床工作。 2021 年5 月新組織申報嘉善縣名醫(yī)名科材料，醫(yī)院推薦 1 個名中醫(yī)， 11 個名醫(yī)， 8 個學科，正在評選中。（ 1）重點學科：神經(jīng)外科為浙江省第二批縣級龍頭學科。 ，加強人才的培養(yǎng)。（ 3） 科技成果：獲市、縣科技進步獎 8 項。 2021 年 ~2021年醫(yī)院通過縣科技局的正式立項的科研項目 25 項。（ 1）修訂新版《醫(yī)院科研管理條例》 ,重新制定《科技獎勵辦法》，大幅度提高獲獎項目的獎勵額度。 ，提高?？茖＜宜?。藥品收入不參與分配。 3%，月績效獎（含非在編合同制職工）控制在業(yè)務總收入的 7%左右。 按照“按勞分配，多勞多得，績效優(yōu)先，兼顧公平”原則，向臨床科室、工作量大的科室、質(zhì)量優(yōu)、服務好，風險程度、技術(shù)含量、管理水平高的科室傾斜。本著“全院動員、認真組織、克服困難、完善措施、狠抓落實、整合資源、堅定信心、沉著應對、科學防治、有序?qū)嵤钡氖蠊ぷ鞣结槪〉昧斯残l(wèi)生防治、正常醫(yī)療工作的“雙豐收”。 2021 年嘉善高鐵南站連接線發(fā)生架橋機傾覆事故，全部 7 名病人送入我院，特別是 1 名重傷員得到了及時的搶 救和治療，受到上級領導和社會好評。如 320 國道一輛中巴車發(fā)生車禍，在半小時內(nèi) 25 名傷員被送至我院?？祻统鲈呵胺謩e向多學科作戰(zhàn)的醫(yī)生護士和院領導贈送了錦旗、并執(zhí)意合影，留下了一幅充滿濃濃醫(yī)患深情的畫面。駕駛員劉正平、婦產(chǎn)科李春紅醫(yī)生、感染科主任嚴福建受命赴青川縣前進鄉(xiāng)支援災區(qū)。 2021 年奶粉事件發(fā)生， B 超室超負荷運行檢查 6000 多人次，查出 32 例結(jié)石患兒。 近幾年我國突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時有發(fā)生?？剖抑匾暟踩t(yī)療管理，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，定期報告與手術(shù)、病理進行回顧分析。一項科研項目《經(jīng)皮穿刺靶點雙極射頻消融治療腰椎間盤突出癥的臨床研究》被省衛(wèi)生 廳立為一般計劃。手術(shù)室外麻醉設備、人員、搶救藥品和器械均符合省質(zhì)控要求。每月按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》的要求組織點評，并進行公示通報、持續(xù)改進，處方合格率大于 95%？。定期開展合理用藥評價， 2021 年抗菌藥物占藥品消耗比小于？ %。接受本縣各醫(yī)院疑難病理、冰凍切片會診。一直以來堅持報告雙簽名制度，保障醫(yī)療質(zhì)量。在 16 排螺旋 CT 上開展 CT 血管成像、尿路成像、骨骼系統(tǒng)三維成像，協(xié)助疼痛科開展椎間盤射頻消融。放射科設備齊全，各大型 設備實行持證上崗。對輸血質(zhì)量進行全程監(jiān)控。加強實驗室安全管理，醫(yī)療廢棄物和菌株規(guī)范管理，在奧運、世博安保的多次檢查中得到上級領導肯定。定期對鄉(xiāng)村醫(yī)生、縣內(nèi)部分檢驗人員從業(yè)人員進行專業(yè)技能培訓。先后添置了全自動生化儀、自動酶免系統(tǒng)等設備， 先后在腫瘤免疫檢測、激素免疫檢測、血液流變功能檢測等方面填補了我縣在這方面檢測的空白。 。不斷降低了傳染病漏報率和遲報率。開展醫(yī)院感染控制工作推進月活動。對每位醫(yī)務人員進行七步洗手法考試。根據(jù)省市院感質(zhì)控中心的要求，全院開展規(guī)范 手衛(wèi)生活動。對重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、感染性疾病科、血液透析中心、供應室、口腔科、內(nèi)鏡室等院內(nèi)感染重點科室緊抓各項制度的落實、定期指導與檢查并完善改進；制定了針對手衛(wèi)生、醫(yī)院感染爆發(fā)事件報告與處置、多重耐藥菌、導管相關感染、手術(shù)部位感染、醫(yī)院感染隔離技術(shù)等一系列管理制度和操作規(guī)程，落實持續(xù)質(zhì)量改進；根據(jù)供應室三個規(guī)范的要求，規(guī)范了管理、清洗消毒滅菌和監(jiān)測。醫(yī)院感染負責人參加醫(yī)院感染控制年會及其他省級或國家級醫(yī)院感 染學習班；多次邀請上級專家