【正文】 遲報(bào)或漏報(bào)每項(xiàng)扣 分；數(shù)據(jù)不真實(shí)或虛報(bào)每項(xiàng)扣 分；填寫(xiě)不規(guī)范每份扣 分。 未按規(guī) 定執(zhí)行缺少一科扣 1 分。未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)私自外出會(huì)診、手術(shù)者按相關(guān)規(guī)定處理。 根據(jù)反饋信息，經(jīng)核實(shí)或查閱交接班記錄本，不按規(guī)定執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一次扣1 分。 查閱病歷，每發(fā)現(xiàn)少一次扣 1分；術(shù)前準(zhǔn)備工作未做好即倉(cāng)促手術(shù)一次扣 2 分。 醫(yī)務(wù)科 1擇期手術(shù)術(shù)前須做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。 醫(yī)務(wù)科 1全麻和危重手術(shù)病人在病情允許的情況下應(yīng)由麻醉醫(yī)師送回科室，并向值班醫(yī)護(hù)人員交待術(shù)后病人病情及觀察事項(xiàng)。 根據(jù)反饋信息，經(jīng)核實(shí)，無(wú)故延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間每 10 分鐘扣 1 分（如為手術(shù)科室責(zé)任扣手術(shù)科室的分）。 抽查除局麻以外的手術(shù)病歷，無(wú)訪視及隨訪記錄 每份扣 2分；不及時(shí)訪視扣 1 分。 術(shù)前未檢查器械扣 1 分；無(wú)應(yīng)急措施文字記錄扣 2 分。 檢查病歷及登記本、記錄本，每發(fā)現(xiàn)缺少一次扣 分。 未按規(guī)定報(bào)告、登記、討論 、整改每例次扣 5分，不落實(shí)整改措施每例次扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。 不按規(guī)定執(zhí)行或無(wú)記錄扣 1 分。 必備技術(shù)操作常規(guī)缺一項(xiàng)扣 1 分；一次違章操作扣 5 分。 不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 違反核心制度一例次扣 1 分，非核心制度一例次扣 分，造成不良后果者加扣 3 分。 無(wú)檢查及科室評(píng)價(jià)或書(shū)面記錄分別扣 2 分；未按計(jì)劃實(shí)施缺少一次 扣 分。 未按規(guī)定咨詢(xún)，檢測(cè)、干預(yù)，發(fā)現(xiàn)一例，扣 分 防?？? 麻醉科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考 核 內(nèi) 容 考 核 方 法 及 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 考核單位 每月一次質(zhì)量檢查及全科討論評(píng)價(jià)，并有書(shū)面記錄。 每遲報(bào)、漏報(bào)一例，扣 1 分 防?？? 3嚴(yán)格掌握破宮產(chǎn)指證，破宮產(chǎn)率小于 30%。 防保科 3卡介苗（暫緩執(zhí)行）、乙肝疫苗保管及接種符合規(guī)范 不符合規(guī)范一處扣 分。 防?？? 3按期填報(bào)各級(jí)報(bào)表，有孕產(chǎn)婦死亡時(shí)及時(shí)填寫(xiě)《孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡（含死亡病歷摘要）》。 醫(yī)務(wù)科 3嚴(yán)格執(zhí)行科研、新技術(shù)管理制度 未經(jīng)審批開(kāi)展，每一項(xiàng)扣 1 分 醫(yī)務(wù)科 3按規(guī)定做好孕產(chǎn)婦保健管理（早孕建冊(cè)，孕產(chǎn)婦檢查登記，高危孕產(chǎn)婦篩查、登記、上報(bào)） 一次未完成扣 2 分 防?？? 3建立并完善《出生缺陷登記本》、《危重疑難病例討論登記本》、《死亡病例討論登記本》、《新生兒重度窒息、圍產(chǎn)兒死亡討論登記本》。 醫(yī)務(wù)科 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、新農(nóng)合政策。 醫(yī)務(wù)科 2年 度有科內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃，每月課內(nèi)培訓(xùn)一次。 病案室 2醫(yī)囑單符合規(guī)范，重要醫(yī)囑要有記錄，說(shuō)明理由。 醫(yī)務(wù)科 2病案按時(shí)歸檔。無(wú)丙級(jí)病案。 不符合規(guī)范每份每頁(yè)扣 分，不書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷、日志每人次扣 1 分。未及時(shí)完成各項(xiàng)書(shū)寫(xiě)而造成醫(yī)院賠償?shù)?，由院辦討論決 定處罰。 未按時(shí)完成一次扣 分；每發(fā)現(xiàn)一份病歷診療計(jì)劃未體現(xiàn)個(gè)體化，無(wú)針對(duì)性扣 分；記錄引起歧義的，每處扣 分。病情記錄反映病情變化；有分析判斷；病歷有上級(jí)醫(yī)師修改意見(jiàn)，有簽名；診療計(jì)劃體現(xiàn)個(gè)體化，有針對(duì)性；主要診斷依據(jù)描述清晰，有鑒別診斷；有輔檢報(bào)告支持診斷；血尿常規(guī) 72 小時(shí)內(nèi)檢驗(yàn)；輔檢結(jié)果有分析、有處理意見(jiàn)。 未按流程開(kāi)立各類(lèi)檢查及化驗(yàn)申請(qǐng)每例次扣 ，由此造成漏記賬或錯(cuò)記賬的，由責(zé)任科室承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。 違犯操作常規(guī)，誤診、漏診造成不良后果扣 5 分；不定期抽查醫(yī)生專(zhuān)科技術(shù)操作掌握情況，一人不合格扣 1 分。 查單病種疾病，每缺少一項(xiàng)扣 分。 查病歷，不符合輸血指征或不按規(guī)定審批、無(wú)輸血記錄每例扣 2 分；無(wú)簽訂輸血治療同意書(shū)一例扣 3 分；發(fā)現(xiàn)一例不做血液五項(xiàng)檢查的扣 1分；無(wú)輸血記錄扣 分。 醫(yī)務(wù)科 嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，嚴(yán)格執(zhí)行輸血管理制度，做好輸血安全措施落實(shí)，簽訂輸血治療同意書(shū) 100%，輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目完善。 醫(yī)務(wù)科 1各種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)表填寫(xiě)規(guī)范，報(bào)送及時(shí) ，要求數(shù)據(jù)真實(shí)、可靠，不得虛報(bào)。 醫(yī)務(wù)科 1手術(shù)患者按照相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)收治。 醫(yī)務(wù)科 1嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度 違反規(guī)定一例次扣 2 分，造成嚴(yán)重后果每例次扣 5 分。 醫(yī)務(wù)科 1完善病人各種書(shū)面知情同意制度。 醫(yī)務(wù)科 1擇期手術(shù)病人術(shù)前平均住院日≤ 3 天。對(duì)疑難、危重病例、死亡病例討論及時(shí)。 未進(jìn)行手術(shù)前討論扣 1分；未按照時(shí)間完成記錄一次扣 分；未按照內(nèi)容要求書(shū)寫(xiě)一份扣 分。 醫(yī)務(wù)科 1落實(shí)大中型手術(shù)術(shù)前討論及術(shù)后記錄制度。 醫(yī)務(wù)科 1各科室三級(jí)查房每周至少 1 次，有評(píng)價(jià)、有記錄。住院醫(yī)師每日至少查房?jī)纱危豢浦魅危浦魅沃付ǖ呐R時(shí)負(fù)責(zé)人）每日對(duì)新入院及危重病人必須查看，并有記錄；病危患者每天、病重患者至少 3 天、病情穩(wěn)定患者 7 天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師（或科主任）查房記錄。 不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 未按規(guī)定報(bào)告、登記、討論、整改每例次扣 5 分，不落實(shí)整改措施每例次扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。 違反核心制度一次扣 1分，非核心制度一次扣 分，造成不良后果者加扣 3 分。未抽查病歷，每份扣 分。質(zhì)檢員每月抽查 8 份架上病歷，并有原始記錄（病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)表）。 無(wú)檢查及科室討論評(píng)價(jià)或無(wú)書(shū)面記錄分別扣 2 分；未按計(jì)劃實(shí)施缺少一次扣 分。有切實(shí)可行的醫(yī)療、教學(xué)計(jì)劃，并按計(jì)劃實(shí)施。 醫(yī)務(wù)科 院內(nèi)無(wú)法搶救的危重孕產(chǎn)婦及時(shí)向上級(jí)轉(zhuǎn)診，實(shí)行護(hù)送轉(zhuǎn)診制度， 查登記本，不填寫(xiě)《轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)診單》的一例扣 1分；出院后《危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)歸反饋單》 4個(gè)工作日內(nèi)未交到婦幼保健院一例扣 1 分；無(wú)護(hù)送轉(zhuǎn)診制度扣 1 分。 醫(yī)務(wù)科 危重?fù)尵炔±八劳霾±凑找?guī)定執(zhí)行。 醫(yī)務(wù)科 成立危重孕產(chǎn)婦搶救小組，對(duì)危重孕產(chǎn)婦有登記、討論、會(huì)診、上報(bào)制度。 醫(yī)務(wù)科 產(chǎn)科各種病歷文書(shū)記錄完整。對(duì)孕婦實(shí)行孕期全程高危初篩、復(fù)篩，完整填寫(xiě)《高危妊娠登記本》，按要求填寫(xiě)及時(shí)上報(bào)《高危孕婦個(gè)案表》。 醫(yī)務(wù)科 2 嚴(yán)格執(zhí)行科研、新技術(shù)管理制度 未經(jīng)審批開(kāi)展，每一項(xiàng)扣 1 分 醫(yī)務(wù)科 2嚴(yán)格執(zhí)行法定傳染病報(bào)告制度，在規(guī)定時(shí)效內(nèi)及時(shí)上報(bào)。 醫(yī)務(wù)科 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、新農(nóng)合政策。 醫(yī)務(wù)科 9 1年度有科內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃，每月課內(nèi)培訓(xùn)一次。 病案室 1醫(yī)囑單符合規(guī)范，重要醫(yī)囑要有記錄，說(shuō)明理由。 醫(yī)務(wù)科 1病案按 時(shí)歸檔。無(wú)丙級(jí)病案。 不符合規(guī)范每份每頁(yè)扣 分，不書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷、日志每人次扣 1 分。 遲報(bào)或漏報(bào)每次扣 分；數(shù)據(jù)不真實(shí)或虛報(bào)每次扣 分；填寫(xiě)不規(guī)范每份扣 分。 違反規(guī)定收 入不計(jì)入科室（經(jīng)醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)同意后除外）。未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)私自外出會(huì)診、手術(shù)者按相關(guān)規(guī)定處理。 一次做不到扣 1 分（發(fā)生不良后果按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。 每超期一天每例扣 分。 查看登記本、記錄本及病歷，不按時(shí)討論一次扣 1 分。 醫(yī)務(wù)科 各種登記本、記錄本記錄及時(shí)，內(nèi)容完整。對(duì)術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、麻醉方式、輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等認(rèn)真討論并做好記錄，術(shù)者（或一助）在 24小時(shí)內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄，有簽名、有記錄時(shí)間。 漏一次扣 1 分。 查閱住院病歷以及實(shí)地檢查詢(xún)問(wèn)，不按照制度執(zhí)行一次扣 1 分。 醫(yī)務(wù)科 嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。 醫(yī)務(wù)科 “三基”考試考核合格。 醫(yī)務(wù)科 8 建立事故、差錯(cuò)登記制度，如有發(fā)生，按規(guī)定上報(bào)。 醫(yī)務(wù)科 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。 未按要求填報(bào)一次扣 1 分。 醫(yī)務(wù)科 每月按要求填寫(xiě)醫(yī)技、功能科室評(píng)價(jià)表，并于 10 日前上交醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室備查。接到醫(yī)務(wù)科反饋后 10 天內(nèi)要上交。 每遲報(bào)、漏報(bào)一例，扣 1 分 防?？? 手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考 核 內(nèi) 容 考 核 方 法 及 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 考核單位 每月一次質(zhì)量檢查及全科討論評(píng)價(jià)，并有書(shū)面記錄。 未及時(shí)發(fā)送一日清單一次扣 1 分；每發(fā)現(xiàn)錯(cuò)、漏收費(fèi)一次扣 分。 違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策一次扣 分。 培訓(xùn)有課件資料、圖片、簽到，未做到一次扣 分。 醫(yī)務(wù)科 2各種輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊、準(zhǔn)確，無(wú)丟失、無(wú)張貼錯(cuò)誤 做不到每項(xiàng)扣 分；遺失重要檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單扣１分。 病案室 2醫(yī)囑單符合規(guī)范，重要醫(yī)囑要有記錄，說(shuō)明理由。 2病案按時(shí)歸檔。無(wú)丙級(jí)病案。 不符合規(guī)范每份每頁(yè)扣 分，不書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷、 日志每人次扣 1 分。每份出院病歷每遲交 1 天扣 分。對(duì)輔助檢查結(jié)果無(wú)分析，每項(xiàng)扣 分。出院病例及時(shí)歸檔。 醫(yī)務(wù)科 1嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范切實(shí)做好病歷書(shū)寫(xiě)工作：入院記錄 24 小時(shí)內(nèi)規(guī)范書(shū)寫(xiě)；首次病程錄 8 小時(shí)內(nèi)完成，有記錄時(shí)間；對(duì)病?；颊?1 天、病重患者至少 2天、病情穩(wěn)定的患者至少 3天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者至少 5天記錄一次病程記錄。 醫(yī)務(wù)科 1各類(lèi)化驗(yàn)、 檢查申請(qǐng)符合規(guī)范（要求項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，有癥狀、體征、初步診斷，字跡清楚，簽名易辯認(rèn)，項(xiàng)目與標(biāo)本相符）。 醫(yī)務(wù)科 1專(zhuān)科技術(shù)操作符合規(guī)范。 醫(yī)務(wù)科 1疾病診療技術(shù)常規(guī)符合規(guī)范。 醫(yī)務(wù)科 1住院重點(diǎn)病人管理制度、死亡病例制度落實(shí)到位。 輸血當(dāng)天要有記錄。 遲報(bào)或漏報(bào)每次扣 分；數(shù)據(jù)不真實(shí)或虛報(bào)每次扣 分；填寫(xiě)不規(guī)范每份扣 分。 不符合一例扣 1 分（經(jīng)醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)同意后除外）。未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)私自外出會(huì)診、手術(shù)者按相關(guān)規(guī)定處理。 一處做不到扣 1 分（發(fā)生不良后果按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。 查看登記本、記錄本及病歷，不按時(shí)討論一次扣 1 分。 醫(yī)務(wù)科 各種登記本、記錄本記錄及時(shí)，內(nèi)容完整。 醫(yī)務(wù)科 各科室三級(jí)查房每周至少 1 次，有評(píng)價(jià)、有記錄。住院醫(yī)師每日至少查房?jī)纱?；科主任（科主任指定的臨時(shí)負(fù)責(zé)人）每日對(duì)新 入院及危重病人必須查看，并有記錄；病危患者每天、病重患者至少 3天、病情穩(wěn)定患者 7 天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師（或科主任）查房記錄。 不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 未按規(guī)定報(bào)告、登記、討論、整改每例次扣 5 分，不落實(shí)整改措施每例次扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。 違反核心制度一例次扣 1 分，非核心制度一例次扣 分，造成不良后果者加扣 3 分。未 抽查病歷，每份扣 分。質(zhì)檢員每月抽查 8份架上病歷，并有原始記錄（病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)表）。 無(wú)檢查及科室討論評(píng)價(jià)或無(wú)書(shū)面記錄分別扣 2 分；未按計(jì)劃實(shí)施缺少一次扣 分。有切實(shí)可行的醫(yī)療計(jì)劃，并按計(jì)劃實(shí)施。解釋權(quán)歸院級(jí)質(zhì)量考核管理委員會(huì)。 每項(xiàng)考核滿分均 100分，采取扣完為止、不倒扣的原則。 必須按規(guī)定的時(shí)間完成。 四、考核要 求： 必須堅(jiān)持實(shí)事求是原則，嚴(yán)格掌握標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁弄虛作假。 要求：①查看一級(jí)考核得分情況及整改措施制訂、落實(shí)情況。 一級(jí)考核：科室質(zhì)控組和感控組對(duì)本科的各項(xiàng)考核內(nèi)容進(jìn)行全面考核，作出評(píng)分，并按要求做好考核記錄，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，制訂出有效整改措施。 XX 縣人民醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) 二零一 七 年 2 目錄 一、《 XX 縣人民醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》使用說(shuō)明 ............................................................................................................................................................. 3 四、醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核 .......................