【正文】 遲報或漏報每項扣 分；數(shù)據(jù)不真實或虛報每項扣 分；填寫不規(guī)范每份扣 分。 未按規(guī) 定執(zhí)行缺少一科扣 1 分。未經醫(yī)務科批準私自外出會診、手術者按相關規(guī)定處理。 根據(jù)反饋信息，經核實或查閱交接班記錄本，不按規(guī)定執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一次扣1 分。 查閱病歷，每發(fā)現(xiàn)少一次扣 1分；術前準備工作未做好即倉促手術一次扣 2 分。 醫(yī)務科 1擇期手術術前須做好術前準備工作。 醫(yī)務科 1全麻和危重手術病人在病情允許的情況下應由麻醉醫(yī)師送回科室，并向值班醫(yī)護人員交待術后病人病情及觀察事項。 根據(jù)反饋信息，經核實，無故延長手術時間每 10 分鐘扣 1 分（如為手術科室責任扣手術科室的分）。 抽查除局麻以外的手術病歷，無訪視及隨訪記錄 每份扣 2分；不及時訪視扣 1 分。 術前未檢查器械扣 1 分；無應急措施文字記錄扣 2 分。 檢查病歷及登記本、記錄本，每發(fā)現(xiàn)缺少一次扣 分。 未按規(guī)定報告、登記、討論 、整改每例次扣 5分，不落實整改措施每例次扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關規(guī)定執(zhí)行）。 不按規(guī)定執(zhí)行或無記錄扣 1 分。 必備技術操作常規(guī)缺一項扣 1 分；一次違章操作扣 5 分。 不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 違反核心制度一例次扣 1 分，非核心制度一例次扣 分，造成不良后果者加扣 3 分。 無檢查及科室評價或書面記錄分別扣 2 分；未按計劃實施缺少一次 扣 分。 未按規(guī)定咨詢，檢測、干預，發(fā)現(xiàn)一例，扣 分 防?？? 麻醉科質量考核標準 考 核 內 容 考 核 方 法 及 評 分 標 準 考核單位 每月一次質量檢查及全科討論評價，并有書面記錄。 每遲報、漏報一例，扣 1 分 防?？? 3嚴格掌握破宮產指證，破宮產率小于 30%。 防?？? 3卡介苗（暫緩執(zhí)行）、乙肝疫苗保管及接種符合規(guī)范 不符合規(guī)范一處扣 分。 防保科 3按期填報各級報表，有孕產婦死亡時及時填寫《孕產婦死亡報告卡（含死亡病歷摘要）》。 醫(yī)務科 3嚴格執(zhí)行科研、新技術管理制度 未經審批開展，每一項扣 1 分 醫(yī)務科 3按規(guī)定做好孕產婦保健管理（早孕建冊，孕產婦檢查登記，高危孕產婦篩查、登記、上報） 一次未完成扣 2 分 防?？? 3建立并完善《出生缺陷登記本》、《危重疑難病例討論登記本》、《死亡病例討論登記本》、《新生兒重度窒息、圍產兒死亡討論登記本》。 醫(yī)務科 嚴格執(zhí)行醫(yī)保、新農合政策。 醫(yī)務科 2年 度有科內業(yè)務培訓計劃，每月課內培訓一次。 病案室 2醫(yī)囑單符合規(guī)范，重要醫(yī)囑要有記錄，說明理由。 醫(yī)務科 2病案按時歸檔。無丙級病案。 不符合規(guī)范每份每頁扣 分，不書寫門診病歷、日志每人次扣 1 分。未及時完成各項書寫而造成醫(yī)院賠償?shù)模稍恨k討論決 定處罰。 未按時完成一次扣 分；每發(fā)現(xiàn)一份病歷診療計劃未體現(xiàn)個體化，無針對性扣 分；記錄引起歧義的，每處扣 分。病情記錄反映病情變化；有分析判斷；病歷有上級醫(yī)師修改意見，有簽名；診療計劃體現(xiàn)個體化，有針對性；主要診斷依據(jù)描述清晰，有鑒別診斷；有輔檢報告支持診斷；血尿常規(guī) 72 小時內檢驗；輔檢結果有分析、有處理意見。 未按流程開立各類檢查及化驗申請每例次扣 ，由此造成漏記賬或錯記賬的，由責任科室承擔相關費用。 違犯操作常規(guī)，誤診、漏診造成不良后果扣 5 分；不定期抽查醫(yī)生?？萍夹g操作掌握情況，一人不合格扣 1 分。 查單病種疾病，每缺少一項扣 分。 查病歷，不符合輸血指征或不按規(guī)定審批、無輸血記錄每例扣 2 分；無簽訂輸血治療同意書一例扣 3 分；發(fā)現(xiàn)一例不做血液五項檢查的扣 1分；無輸血記錄扣 分。 醫(yī)務科 嚴格掌握臨床輸血指征，嚴格執(zhí)行輸血管理制度，做好輸血安全措施落實，簽訂輸血治療同意書 100%，輸血前檢驗項目完善。 醫(yī)務科 1各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)報表填寫規(guī)范，報送及時 ，要求數(shù)據(jù)真實、可靠，不得虛報。 醫(yī)務科 1手術患者按照相應的專業(yè)收治。 醫(yī)務科 1嚴格執(zhí)行會診制度 違反規(guī)定一例次扣 2 分，造成嚴重后果每例次扣 5 分。 醫(yī)務科 1完善病人各種書面知情同意制度。 醫(yī)務科 1擇期手術病人術前平均住院日≤ 3 天。對疑難、危重病例、死亡病例討論及時。 未進行手術前討論扣 1分；未按照時間完成記錄一次扣 分；未按照內容要求書寫一份扣 分。 醫(yī)務科 1落實大中型手術術前討論及術后記錄制度。 醫(yī)務科 1各科室三級查房每周至少 1 次，有評價、有記錄。住院醫(yī)師每日至少查房兩次；科主任（科主任指定的臨時負責人）每日對新入院及危重病人必須查看，并有記錄；病?；颊呙刻?、病重患者至少 3 天、病情穩(wěn)定患者 7 天內必須有上級醫(yī)師（或科主任）查房記錄。 不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 未按規(guī)定報告、登記、討論、整改每例次扣 5 分，不落實整改措施每例次扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關規(guī)定執(zhí)行）。 違反核心制度一次扣 1分，非核心制度一次扣 分，造成不良后果者加扣 3 分。未抽查病歷，每份扣 分。質檢員每月抽查 8 份架上病歷，并有原始記錄（病歷環(huán)節(jié)質量評價表）。 無檢查及科室討論評價或無書面記錄分別扣 2 分；未按計劃實施缺少一次扣 分。有切實可行的醫(yī)療、教學計劃，并按計劃實施。 醫(yī)務科 院內無法搶救的危重孕產婦及時向上級轉診，實行護送轉診制度， 查登記本，不填寫《轉出轉診單》的一例扣 1分；出院后《危重孕產婦轉歸反饋單》 4個工作日內未交到婦幼保健院一例扣 1 分；無護送轉診制度扣 1 分。 醫(yī)務科 危重搶救病例及死亡病例按照規(guī)定執(zhí)行。 醫(yī)務科 成立危重孕產婦搶救小組，對危重孕產婦有登記、討論、會診、上報制度。 醫(yī)務科 產科各種病歷文書記錄完整。對孕婦實行孕期全程高危初篩、復篩，完整填寫《高危妊娠登記本》，按要求填寫及時上報《高危孕婦個案表》。 醫(yī)務科 2 嚴格執(zhí)行科研、新技術管理制度 未經審批開展，每一項扣 1 分 醫(yī)務科 2嚴格執(zhí)行法定傳染病報告制度，在規(guī)定時效內及時上報。 醫(yī)務科 嚴格執(zhí)行醫(yī)保、新農合政策。 醫(yī)務科 9 1年度有科內業(yè)務培訓計劃，每月課內培訓一次。 病案室 1醫(yī)囑單符合規(guī)范，重要醫(yī)囑要有記錄，說明理由。 醫(yī)務科 1病案按 時歸檔。無丙級病案。 不符合規(guī)范每份每頁扣 分，不書寫門診病歷、日志每人次扣 1 分。 遲報或漏報每次扣 分；數(shù)據(jù)不真實或虛報每次扣 分；填寫不規(guī)范每份扣 分。 違反規(guī)定收 入不計入科室（經醫(yī)務科、院領導同意后除外）。未經醫(yī)務科批準私自外出會診、手術者按相關規(guī)定處理。 一次做不到扣 1 分（發(fā)生不良后果按照相關規(guī)定執(zhí)行）。 每超期一天每例扣 分。 查看登記本、記錄本及病歷，不按時討論一次扣 1 分。 醫(yī)務科 各種登記本、記錄本記錄及時，內容完整。對術前診斷、手術適應癥、手術方式、麻醉方式、輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等認真討論并做好記錄，術者（或一助）在 24小時內規(guī)范完成手術記錄，有簽名、有記錄時間。 漏一次扣 1 分。 查閱住院病歷以及實地檢查詢問，不按照制度執(zhí)行一次扣 1 分。 醫(yī)務科 嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。 醫(yī)務科 “三基”考試考核合格。 醫(yī)務科 8 建立事故、差錯登記制度，如有發(fā)生，按規(guī)定上報。 醫(yī)務科 嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。 未按要求填報一次扣 1 分。 醫(yī)務科 每月按要求填寫醫(yī)技、功能科室評價表，并于 10 日前上交醫(yī)療質量控制辦公室備查。接到醫(yī)務科反饋后 10 天內要上交。 每遲報、漏報一例，扣 1 分 防?？? 手術科室醫(yī)療質量考核標準 考 核 內 容 考 核 方 法 及 評 分 標 準 考核單位 每月一次質量檢查及全科討論評價，并有書面記錄。 未及時發(fā)送一日清單一次扣 1 分；每發(fā)現(xiàn)錯、漏收費一次扣 分。 違反醫(yī)保、新農合政策一次扣 分。 培訓有課件資料、圖片、簽到，未做到一次扣 分。 醫(yī)務科 2各種輔助檢查報告單粘貼整齊、準確，無丟失、無張貼錯誤 做不到每項扣 分；遺失重要檢查、檢驗報告單扣１分。 病案室 2醫(yī)囑單符合規(guī)范，重要醫(yī)囑要有記錄，說明理由。 2病案按時歸檔。無丙級病案。 不符合規(guī)范每份每頁扣 分，不書寫門診病歷、 日志每人次扣 1 分。每份出院病歷每遲交 1 天扣 分。對輔助檢查結果無分析，每項扣 分。出院病例及時歸檔。 醫(yī)務科 1嚴格按照病歷書寫規(guī)范切實做好病歷書寫工作：入院記錄 24 小時內規(guī)范書寫；首次病程錄 8 小時內完成，有記錄時間；對病?；颊?1 天、病重患者至少 2天、病情穩(wěn)定的患者至少 3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少 5天記錄一次病程記錄。 醫(yī)務科 1各類化驗、 檢查申請符合規(guī)范（要求項目填寫齊全，有癥狀、體征、初步診斷，字跡清楚，簽名易辯認，項目與標本相符）。 醫(yī)務科 1?？萍夹g操作符合規(guī)范。 醫(yī)務科 1疾病診療技術常規(guī)符合規(guī)范。 醫(yī)務科 1住院重點病人管理制度、死亡病例制度落實到位。 輸血當天要有記錄。 遲報或漏報每次扣 分；數(shù)據(jù)不真實或虛報每次扣 分；填寫不規(guī)范每份扣 分。 不符合一例扣 1 分（經醫(yī)務科、院領導同意后除外）。未經醫(yī)務科批準私自外出會診、手術者按相關規(guī)定處理。 一處做不到扣 1 分（發(fā)生不良后果按照相關規(guī)定執(zhí)行）。 查看登記本、記錄本及病歷，不按時討論一次扣 1 分。 醫(yī)務科 各種登記本、記錄本記錄及時，內容完整。 醫(yī)務科 各科室三級查房每周至少 1 次，有評價、有記錄。住院醫(yī)師每日至少查房兩次；科主任（科主任指定的臨時負責人）每日對新 入院及危重病人必須查看，并有記錄；病?；颊呙刻?、病重患者至少 3天、病情穩(wěn)定患者 7 天內必須有上級醫(yī)師（或科主任）查房記錄。 不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 未按規(guī)定報告、登記、討論、整改每例次扣 5 分，不落實整改措施每例次扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關規(guī)定執(zhí)行）。 違反核心制度一例次扣 1 分，非核心制度一例次扣 分，造成不良后果者加扣 3 分。未 抽查病歷，每份扣 分。質檢員每月抽查 8份架上病歷，并有原始記錄（病歷環(huán)節(jié)質量評價表）。 無檢查及科室討論評價或無書面記錄分別扣 2 分；未按計劃實施缺少一次扣 分。有切實可行的醫(yī)療計劃，并按計劃實施。解釋權歸院級質量考核管理委員會。 每項考核滿分均 100分，采取扣完為止、不倒扣的原則。 必須按規(guī)定的時間完成。 四、考核要 求： 必須堅持實事求是原則，嚴格掌握標準，嚴禁弄虛作假。 要求：①查看一級考核得分情況及整改措施制訂、落實情況。 一級考核：科室質控組和感控組對本科的各項考核內容進行全面考核，作出評分，并按要求做好考核記錄，針對薄弱環(huán)節(jié)，制訂出有效整改措施。 XX 縣人民醫(yī)院質量管理考核標準 二零一 七 年 2 目錄 一、《 XX 縣人民醫(yī)院質量管理考核標準》使用說明 ............................................................................................................................................................. 3 四、醫(yī)療醫(yī)技質量標準考核 .......................