【正文】 果、并發(fā)癥與合并癥、隨訪情況等總結分析與上報不及時。主要原因有以下幾點：職能部門對手術分級管理制度的宣教力度不夠，科室對手術分級管理工作不了解，職稱與手術能力有變化時相關醫(yī)師未及時提出手術級別變更申請，職能部門也未按照職稱與能力的變化主動要求期變更手術級別，職能部門與臨床科室工作存在一定脫節(jié)?，F存主要問題是：輸血治療同意書檢驗結果描述不規(guī)范，輸血申請單填寫有缺陷；臨床用血申請人員資質不符合要求，《質量管理辦法》要求用血申請必須由主治醫(yī)師以上人員簽字申請，現已下發(fā)通知要求科室按要求執(zhí)行；缺少輸血評估表或填寫不及時。值班人員沒有把交接班記錄做為值班時觀察、處置患者的依據。（四）會診制度表現在會診醫(yī)師資歷達不到要求，包括安排主治醫(yī)師以下人員承擔院內會診，特別是讓剛剛單獨值班的住院醫(yī)師參加急診會診，使得會診質量不高，耽誤病人診療；會診不下達會診醫(yī)囑，會診記錄不規(guī)范，無實質性內容等。疑難危重病例討論走過場，甚至以沒有疑難危重病例為理由不進行討論，不進行只有科主任、上級醫(yī)師和管床醫(yī)師參加，其余相關人員不參加，有的即使參加也不發(fā)言。（三）術前病例討論、死亡病例討論與疑難、危重病歷討論制度普遍存在實際討論例數不夠或有遺漏，討論記錄只為應付檢查，未開展實際討論，討論無實質內容，討論記錄不規(guī)范等。上級醫(yī)生存在只聽下級醫(yī)生的口頭報告，既不對病人進行檢診，也不檢查醫(yī)生的病歷記錄。上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時、不規(guī)范；個別病歷缺少或反應不出三級醫(yī)師查房。（二）三級醫(yī)師查房制度對于常見病種，科室三級醫(yī)師查房有時流于形式，內容簡單。不是本?？频募膊〔荒苷J真、及時的向患者及家屬解釋。二、核心制度執(zhí)行日常質控工作中，對十五項核心制度重點督導檢查，發(fā)現的問題及時反饋至科室，制定整改措施，質控工作中發(fā)現的突出問題為：（一）首診負責制表現在首診醫(yī)師不能認真負責的進行診治: 對患者所提問題解答簡單，不耐心。每年新引進人員病歷書寫經質控督導規(guī)范后，下一新進人員仍需規(guī)范，加之科室上級醫(yī)師對下級醫(yī)師臨床帶教與指導工作開展不暢，病歷質量問題呈現周期性與反復性。因此，客觀上部分病歷僅僅只是程度不同的復制，而不是實際意義上的病歷書寫。譬如主治醫(yī)生忙于應對患者，無暇顧及病歷書寫，而由下級醫(yī)師（主要是住院醫(yī)師）完成病歷書寫，因未履行對下級醫(yī)師的指導，且對病歷的環(huán)節(jié)質量疏于把關，科室質控員未認真開展病歷質控工作，致使病歷書寫質量不過關。（三）原因分析無論是門診病歷還是住院病歷，都應及時、完整、規(guī)范書寫，一旦發(fā)生醫(yī)療爭議，醫(yī)療文書是證明醫(yī)生診療行為是否規(guī)范的有力證據。11．質量評定不嚴格，科室病歷質控員對病歷等級評定把關不嚴，所有出院病歷均評定為甲級病案，我院要求終末病歷必須達到甲級病案，但通過對終末病歷的質控發(fā)現，仍存在單項否決項目的終末病歷。9．知情同意不確認，特殊檢查、治療和手術方式改變，無家屬簽字確認，給日后留下糾紛隱患。如《手術安全核查表》缺少主刀醫(yī)師簽名，醫(yī)囑中有院內會診一次，但是病歷中缺少會診記錄，以及醫(yī)療告知缺簽名或填寫不完整等。6．搶救、疑難等各種討論記錄，缺少上級醫(yī)師對于病情的分析指導意見，上級醫(yī)師審核把關不嚴。4．手術科室的術前討論記錄三級醫(yī)師的發(fā)言內容無內涵，有的術前討論記錄內容不全，缺乏對手術中可能發(fā)生的意外應采取什么措施補救的記錄。2．病程記錄、三級查房不規(guī)范，記錄內容過于簡單、空泛，缺乏必要的指導性內容，記錄時限亦把握不嚴，記錄內容如同流水賬，對異常檢驗檢查結果照搬照抄，缺少必要的分析、判斷，對病情變化和處置方案記錄不及時。（一）門診病歷門診病歷大部分能夠及時、完整書寫，質量較前有所提高，但個別科室因門診量偏高或其他原因，存在部分患者未書寫門診病歷或書寫內容簡單、不完整、不規(guī)范的現象，書寫質量因檢查督導的力度與頻次呈現一定波動。重點對病歷完成時限，醫(yī)患溝通與有效告知記錄，會診制度落實及會診記錄的及時書寫，門急診記錄及留觀病歷的規(guī)范書寫，病案首頁的規(guī)范填寫等幾方面內容進行檢查督導。堅持定期召開各小組會議，管理工作有待進一步加強。消毒隔離制度執(zhí)行有待進一步加強。情節(jié)衛(wèi)生工作有待進一步加強。七、存在問題及整改意見服務態(tài)度有待進一步提高。購藥渠道正規(guī)。六、藥房管理方面能認真執(zhí)行有關質控制度、措施。能合理使用各種儀器、設備、器械、試劑并能嚴格管理和維修好。五、醫(yī)技方面能認真執(zhí)行各種規(guī)章制度。能認真描繪三測單，書寫護理記錄，及時執(zhí)行醫(yī)囑，技術操作規(guī)范，準確。情節(jié)衛(wèi)生工作做得較好，病房物品放置有序。物品管理使用維修較好，尤其是搶救藥品物品管理方面，基本能班班清點，保證橋就工作順利進行。婦產科住院產婦死亡率為0，新生兒破傷風發(fā)生率為0。診斷和治療質量：出入院診斷符合率及術前后診斷符合率均達到預定目標。二、各人才素質均有明顯提高，政治素質，業(yè)務素質明顯提高，醫(yī)德醫(yī)風建設取得較好的成績?！耙圆∪藶橹行摹保詮V大患者利益為前提，切實把醫(yī)護工作作為一個崇高的職業(yè)，處理好醫(yī)院、個人與患者之間的利益問題；切實做到合理檢查、合理用藥，以低廉的價格提供優(yōu)質的服務，切實在醫(yī)療工作中實踐“三個代表”重要思想。實實在在減輕了病人的經濟負擔。作為醫(yī)院的管理者要從加強科學管理素質，降低管理成本著手，從提高服務質量和業(yè)務質量上下功夫，突出以“技”取勝而非以“費”取勝。二、提高醫(yī)療質量，降低醫(yī)療費用，是醫(yī)院的最根本目標提高醫(yī)療質量，降低醫(yī)療費用，讓老百姓用較少的錢享受較為優(yōu)良的醫(yī)療服務是醫(yī)療體制改革的最根本目標。醫(yī)務科經常組織院內職工學習衛(wèi)生法律、法規(guī)、制度、操作規(guī)程及操作常規(guī)，并記入個人業(yè)務檔案。加強醫(yī)療質量管理堅持平時檢查與月、季、年質控相結合，嚴把環(huán)節(jié)質量關，確保終末質量關。建立符合醫(yī)院實際的質量管理體系，醫(yī)院成立了以院長、副院長、醫(yī)務科和各臨床科室為成員的質量管理，質量控制考核領導小組，負責全院質量管理工作。近年來，我院從加強制度建設入手，結合各崗位的工作性質、工作內容，制定了崗位職責、醫(yī)德醫(yī)風、人事管理、會議、學習、考勤、安全保衛(wèi)、后勤管理、財務財產管理、統計報表管理、醫(yī)療文書檔案管理，獎、懲等共五部分241條管理制度；制定了行政管理、醫(yī)療質量管理、護理質量管理、藥品管理、院內感染控制管理、財務管理以及思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風管理等26項質量控制考核細則；制定職能科室、業(yè)務科室綜合目標責任書，做到一級管一級，一級向一級負責的格局。提高醫(yī)療質量不是單靠幾位管理者或部分醫(yī)務人員的努力可以實現的，而是需要醫(yī)院全體職工具有正 2 確的人生觀、價值觀、