【正文】 第十九條技術(shù)審核機構(gòu)專家?guī)斐蓡T應(yīng)當由醫(yī)學、法學、倫理學、管理學等方面的人員組成，并符合下列條件： （一）熟悉、掌握有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章； （二）具有良好的職業(yè)品德、專業(yè)知識和業(yè)務(wù)能力； （三）受聘于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、高等院校、科研機構(gòu)或者法律服務(wù)機構(gòu)，并擔任相應(yīng)高級專 業(yè)技術(shù)職務(wù) 3 。 第十八條技術(shù)審核機構(gòu)應(yīng)當建立審核工作制度，制定并公布醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核程序，并根據(jù)工作需要建立專家?guī)臁? 衛(wèi)生部可以委托省級衛(wèi)生行政部門組織對指定的第三類醫(yī)療技術(shù)進行臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核工作。 第十六條衛(wèi)生部指定或者組建的機構(gòu)、組織（以下簡稱技術(shù)審核機構(gòu)）負責第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核工作。 第十五條第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前實行第三方技術(shù)審核制度。 第十三條醫(yī)療機構(gòu)不得在臨床應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。 第十一條醫(yī)療機構(gòu) 應(yīng)當依法準予醫(yī)務(wù)人員實施與其專業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。 省級衛(wèi)生行政部門不得將衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)列入本行政區(qū)醫(yī)療技術(shù)目錄。 第九條省級衛(wèi)生行政部門負責第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。 第八條衛(wèi)生部負責第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。 第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。 縣級以上地方衛(wèi)生行政部門負責本轄區(qū)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用監(jiān)督管理工作。 第五條國家建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準入和管理制度，對醫(yī)療技術(shù)實行分類、分級管理。 第四條醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當遵循科學、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則。 第二條本辦法所稱醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫 助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。 （八）在各項知情同意文件的簽署中，患方必須由患者本人或其指定的代理人簽字；如由其代理人簽字 ，必須同時簽署 “ 患者知情同意授權(quán)委托書 ” ，方能生效。 （六）在急診或急救等緊急情況下以上相關(guān)同意書可由值班醫(yī)師簽字。 （四）有創(chuàng)性診斷、治療操作的知情同意書，（如胸穿、腰穿、腹穿和骨穿等），由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師交代知情同意內(nèi)容并簽字。 （二）麻醉知情同意書，應(yīng)有實施麻醉者與患者交代麻醉知情同意內(nèi)容并簽字。 二、特殊告知：在醫(yī)療過程中，進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書面的知情同意書。為維護醫(yī)院和患者的合法權(quán)益，在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到告知及讓患者知情同意義務(wù)。 五、 履行手術(shù)知情同意的要求：在手術(shù)前，由術(shù)者或主要助手與患者及其 家屬詳細交代病情、手術(shù)的目的、方法、成功率、預(yù)期效果、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題、潛在危險等情況，經(jīng)本人或其家屬知情同意，醫(yī)患雙方簽署同意書后，方可實施手術(shù)。 (四 )在下列情況下，可由患者的委托代理人代為行使知情同意權(quán)： ，但如實告知病情、手術(shù)方案、手術(shù)風險后可能造成患者 不安，進而影響醫(yī)務(wù)人員開展診療工作的，由委托人代為行使知情同意； ，但不能理解或不愿了解手術(shù)措施，由委托代理人代為行使知情同意權(quán)； ，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近親屬的先后順序依次擔任； ，并由雙方（患者和委托代理人）按醫(yī)院規(guī)定在授權(quán)書上簽名。 （二） 患者具有完全民事行為能力的，在不違反保護性醫(yī)療制度的前提下，應(yīng)將告知內(nèi)容直接告訴其本人，必須履行書面簽字手續(xù)的由其本人簽字。 （二）術(shù)后康復(fù)過程中可能發(fā)生的問題。 （二）同意：患者在知情的情況下有選擇接受或拒絕的權(quán)利。 二、 手術(shù)知情同意制度包括兩方面內(nèi)容： （一） 知情：患者對病情、手術(shù)方案、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)并發(fā)癥，備用手術(shù)方案、費用開支等真實情況的了解。 （四） 定期對及時整改和持續(xù)改進的科室和個人給予獎勵。 （二） 對提供不良報告較多的科室給予獎勵。 六、醫(yī)療不良事件報告的處理程序 七、獎勵機制 每年由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院辦公會通過。不良事件包括不可預(yù)防的不良事件（正確的醫(yī)療造成的不可預(yù)防的傷害）和可預(yù)防的不良事件（醫(yī)療中由未被阻止的差錯或設(shè)備故障造成的傷害）。 五、醫(yī)療不良事件報告的內(nèi)容 醫(yī)療不良事件（ Medical adverse event）是指因診療活動而非疾病本身造成的損害。 （三）是收集強制性的醫(yī)療事故報告等信息系統(tǒng)收集不到的有關(guān)醫(yī)療安全信息及內(nèi)容。 四、醫(yī)療報告制度的性質(zhì) （一）是對國家強制性 “ 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng) ” 的補充性質(zhì)的醫(yī)療安全信息。通過申請向自愿參加的科室開放，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。 （四）非處罰性：本制度不具有處罰權(quán)，報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)，不涉及人員的晉升、評比、獎罰。 （三）保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。 （一）行業(yè)性：是僅限于醫(yī)院 內(nèi)與患者安全有關(guān)的部門，如臨床醫(yī)技、護理、服務(wù)、后勤保障等相關(guān)部門。 （三）醫(yī)療不良事件的全面報告有利于醫(yī)療管理部門對醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療糾紛、事故和隱患有宏觀的認識，便于分析原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施。 醫(yī)療不良事件報告制度 一、醫(yī)療不良報告制度的組織機構(gòu)： 組長：主管院長 成員：醫(yī)務(wù)部主任、投訴辦主任、門診部主任、感控辦主任、護理部主任、藥劑部主任、病案室主任 二、建立報告制度的目的 （一）通過報告不良事件，可有效避免缺陷。因此，醫(yī)療不良事件報告制度的建立和完善是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作的基礎(chǔ)和今后的必然趨勢。 十、醫(yī)院相關(guān)職 能部門應(yīng)加強對本院手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。 八、住院患者《手術(shù)安全核查記錄單》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查記錄單》由手術(shù)室負責保存一年。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 （三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、 動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 （二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。 五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 手術(shù)安全核查制度 一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。 六、應(yīng)急預(yù)案工作流程 七、突發(fā)事件后恢復(fù)工作 由醫(yī)務(wù)部在事件處理過程中負責聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)。 中毒緊急狀態(tài)時從消化科、腎病科抽調(diào)副高職以上人員。 SRAS、禽流感等其它傳染病緊急狀態(tài)下從感染癥科、呼吸科、 ICU科抽調(diào)副高職以上人員。 各科室設(shè)有緊急狀態(tài)下的接受專崗培訓的醫(yī)務(wù)人員，即主治醫(yī)師以上人員為緊急狀態(tài)下的主要救護人員。負責醫(yī)務(wù)人員的選派和統(tǒng)一分配、調(diào)整和協(xié)調(diào)工作；建立相應(yīng)的醫(yī)療梯隊；科主任負責監(jiān)督落實各項工作，為工作的順利進行提供保證 。 三、干部保健工作 如遇緊急干部保健任務(wù)應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)部，并報醫(yī)療院長，重要領(lǐng)導(dǎo)就診或探望病員同時上報院長、書記。 （六） 當發(fā)生可能為一級醫(yī)療事故時，應(yīng)當立即向醫(yī)療副院長匯報，并提出醫(yī)療副院長接待的申請。 （四） 醫(yī)務(wù)部糾紛接待辦公室接待人員在進行調(diào)查、核實后認為此醫(yī)療事件有可能屬于二級醫(yī)療事故或二級以上醫(yī)療事故的，應(yīng)當立即向醫(yī)務(wù)部主任匯報。 （三） 醫(yī)務(wù)部醫(yī)療糾紛接待辦公室人員必須保持通訊的暢通。 二、 突發(fā)醫(yī)療糾紛 （一） 院行政總值班接到科室報告后，應(yīng)當立即前往事發(fā)科室進行接待、調(diào)查、核實，并根據(jù)具體接待的情況給予病歷的復(fù)印及封存或?qū)嵨镒C據(jù)封存或聯(lián)系尸體解剖，同時將接待及調(diào)查情況向有關(guān)職能部門報告。 對于傳染病或疑似傳染病的患者，應(yīng)立即報醫(yī)院感控辦，由醫(yī)院感控辦按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān) 規(guī)定進行傳報。 （五）報告制度 醫(yī)務(wù)部主任及時將患者的基本情況（姓名、性別、年齡、病情摘要、轉(zhuǎn)歸）向醫(yī)療院長匯報，同時以書面的形式向有關(guān)上級部門匯報情況。同時立即通知醫(yī)院感控辦主 任到崗，指導(dǎo)傳報、隔離等相關(guān)措施。如果患者病情涉及多個科室，歸屬問題存在不能得到解決時，醫(yī)務(wù)部主任有權(quán)判定患者的歸屬問題。 由醫(yī)務(wù)部主任啟動突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，全面負責應(yīng)急處理的指揮工作，有權(quán)緊急調(diào)集人員、儲備物資、搶救設(shè)備、急救藥品、醫(yī)療器械等。 （四）應(yīng)急處理 院行政總值班接通知后，在應(yīng)急預(yù)案啟動前先做好應(yīng)急處理準備，采取必要的應(yīng)急措施，并通知應(yīng)急醫(yī)療隊員即刻到位。 ，加強合作。 ，措施果斷。 ，分級負責。提高醫(yī)院對突發(fā)事件的防范意識，落實各項防范措施，做好人員、技術(shù)、物資和設(shè)備的應(yīng)急儲備工作。此外還適用因自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、社會安全等事件接到上級主管部門指示所需要的應(yīng)急處理工作。 定期對醫(yī)療隊成員開展突發(fā)事件應(yīng)急處理相關(guān)知識、技能的培訓，定期進行突發(fā)事件應(yīng)急演練，推 廣最新知識和先進技術(shù)。 1）突發(fā)事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組： 組長：院長 副組長：書記、醫(yī)療院長 成員：副院長、醫(yī)務(wù)部主任、院辦主任 組織辦公室：醫(yī)務(wù)部 2）組織機構(gòu)及職責： （ 1）醫(yī)務(wù)部主任：負責全面調(diào)度及指揮； （ 2）院辦主任：協(xié)調(diào)全院科室人員及物資配備； （ 3）醫(yī)院感染控制辦公 室主任：負責傳染病的傳報、指導(dǎo)、隔離等相關(guān)措施； （ 4）門診部主任：負責組織門診接待協(xié)調(diào)； （ 5）供應(yīng)科科長負責醫(yī)用設(shè)備及器材的供應(yīng)； （ 6）藥劑科主任：負責急救藥品供應(yīng)； （ 7）急救中心主任：負責急救車的配備； （ 8）后勤主任：負責運輸及車輛配備。 一、 突發(fā)公共衛(wèi)生事件 （一）應(yīng)急準備 確保各類應(yīng)急設(shè)施、搶救設(shè)備、急救藥品、醫(yī)療器械等物資的儲備、供應(yīng)及正常運轉(zhuǎn)。如違反上述規(guī)，當事醫(yī)師、指派者給予經(jīng)濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由指派者和當事人承擔。臨床科室選派低年資醫(yī)師、研究生、進修生、實習生、不足一年的護士、實習及進修護士到急診科獨立值班，發(fā)現(xiàn)一人次，所在科室科主任、護士長給予經(jīng)濟處罰，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當事人承擔。擅自串班者，聘任制 人員辭退，本院醫(yī)務(wù)人員給予經(jīng)濟處罰，科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。 （二）值班人員必須堅守崗位，如確需暫時離開工作崗位或串班，必須經(jīng)科主任批準。 三十三、認真執(zhí)行《急診工作制度》 （一）急診科實行 24小時值班出診制度，未經(jīng)主管部門批準，不得隨意停診。 （六） 門診醫(yī)師對患者或家屬提出的問題要耐心給予回答，做到禮貌待人，熱情服務(wù)。 （五）按時開診；不允許提前關(guān)閉診室。 （四）做好醫(yī)患溝通。 （三） 門診醫(yī)師必須認真執(zhí)行首診負責制。 （二）更換出診醫(yī)師的原則應(yīng)為同等技術(shù)職稱的醫(yī)師，并提前向門診部報告。 三十二、認真執(zhí)行《門診 工作制度》 （一）各臨床科室于每月 25日前將下個月出門診的各級醫(yī)師上報門診部。 三十一、認真執(zhí)行《急診危重患者搶救記錄書寫規(guī)范》 急診危重患者來院后，當日值班醫(yī)師負責接診、搶救，將接診、搶救記錄按要求及時地記錄在門診病歷中。節(jié)假日、雙休日、夜晚，總值班人員有權(quán)封存運行病歷的復(fù) 印件，上班后交醫(yī)務(wù)部保存。運行中的病歷，可封存復(fù)印件，由醫(yī)務(wù)部負責保管。如醫(yī)師拒絕復(fù)印運行中的病歷，責任人給予經(jīng)濟處罰；如發(fā)現(xiàn)患者或家屬（包括律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等）自行攜帶病歷復(fù)印，主診教授、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰；如發(fā)生病歷丟失，醫(yī)療組醫(yī)師給予加重處罰，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠款的，賠償款由醫(yī)療組承擔?；颊呒凹覍伲ò蓭?、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等）持有效證件要求復(fù)印運行中的病歷，醫(yī)療組醫(yī)師攜帶病歷，陪同復(fù)??；出院病歷持有效證件到病案 室復(fù)印。 三十、認真執(zhí)行《病歷復(fù)印、封存和啟封的管理制度》 （一）《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定 “ 患者有權(quán)復(fù)制門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料 ” 。 （二） 住院病歷終未質(zhì)量管理 １ . 醫(yī)療質(zhì)量專家委員會對病歷進行抽查，對抽查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷按照相關(guān)規(guī)定處 罰。 二十九、認真執(zhí)行《病歷質(zhì)量管理制度》 （一）住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 １ .醫(yī)務(wù)部每月 1— 2次對運行病歷進行抽查，對抽查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷按照相關(guān)規(guī)定處罰。 （二）吉林大學白求恩第二醫(yī)院、吉林大學白求恩中日聯(lián)誼醫(yī)院、吉林省腫瘤醫(yī)院的醫(yī)學影像檢查互認。 二十八、認真執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)學檢驗、影像檢查亙認制度》 （一）吉林大學白求恩第二醫(yī)院、吉林大學白求恩中日聯(lián)誼醫(yī)院、吉林省人民醫(yī)院、吉林