【正文】 ( ) 藥品批準文號 （ ） 藥品質量標準 （ ） 藥品檢驗報告 （ ） 藥品包裝標簽、說明書等 （ ） 物價部門核準價格（ ） 臨床總結報告及其他相關資料 （ ） 申請理由 采購員： 年 月 日 質量管理 部門意見 審核合格，請企業(yè)負責人審批 □ 審核不合格，不得購進 □ 質量負責人： 年 月 日 審批意見 同意進貨 □ 不同意進貨 □ 企業(yè)負責人： 年 月 日 備 注 37 養(yǎng)護設備檢修維護記錄 編號 ： 檢修 時間 設備 名稱 工作 狀況 維護 內容 調試 結果 檢修 負責人 備注 38 缺 貨 登 記 表 登記日期 姓名或部門 聯(lián)系 方法 需求藥品 到貨日期 39 投訴客戶信息登記表 編號： 日期： 投訴者姓名 性別 年齡 聯(lián)系電 話 工作單位或家庭住址 意見及投訴內容： 投訴受理人： 受理日期： 年 月 日 處理情況 被投訴部門陳述或核實： 負責人簽名： 年 月 日 質量負責人意見： 簽字： 年 月 日 企業(yè)負責人意見： 簽字： 年 月 日 處理結果： 意見反饋 : 投訴人簽字： 年 月 日 藥品 銷售記錄表 日期 產品名稱 型號規(guī)格 采購單位 產品（批號） 單位 產地 制造商 單價 數(shù)量 金額 經手人 簽字 月 日 不合格 藥品處理情況匯總分析 編號： 統(tǒng)計期間 年 月 — 年 月 不合格藥品 總批次數(shù) 按不合格項目統(tǒng)計 項目 包裝質量 外觀質量 內在質量 批次數(shù)比例 金額比例 按來源統(tǒng)計 項目 內部管理 銷后退回 藥監(jiān)公告 批次數(shù)比例 金額比例 按部門責任統(tǒng)計 項目 購進 驗收 倉儲 養(yǎng)護 銷售 運輸 批次數(shù)比例 金額比例 按劑型統(tǒng)計 項目 注射劑 片劑 丸劑、顆粒、散劑 膠囊劑 液體制劑 品種數(shù)量 所占比例 金額比例 匯總分析結論 質量改進建議 總經理意見 質量管理部負責人： 填表人： 日期： 年 月 日 藥品拒收報告單 編號 ： 時間： 年 月 日 通用名稱 商品名稱 檢查驗收人 劑型 單位 數(shù)量 規(guī)格 批號 有效期至 生產企業(yè) 供貨企業(yè) 驗收時間 質量問題 驗收員： 年 月 日 業(yè)務部意見 負責人： 年 月 日 質量組意見 負責人： 年 月 日 。 ( ) 藥品銷售人員的法人委托書（原件）、身份證。 （ ） 銷售人員的畢業(yè)證書、法律法規(guī)培訓證、無不良品行記錄證明。 （ ） 銷售人員的法人委托書、身份證。 （ ） 供貨單位的 GMP 或 GSP 認證書。 附表：出現(xiàn)質量問題的商家名單： 商家名稱： 質量問題摘要 養(yǎng)護分析（ ）從 年 月 日至 年 月 日本企業(yè)檢查藥品 批次，其中西藥 批次；中成藥 批次； 中藥飲片 種次；出現(xiàn)質量問題的藥品 批次，出現(xiàn)的質量問題主要為：過期失效（ ）、變質（ ）、破損（ ）、其他（ ）；原因主要有： 外部反饋的藥品質量信息分析： 抽驗藥品的質量信息分析：（ ）從 年 月 日至 年 月 日，抽樣檢驗藥品 批次，合格 批次，不合格 批次，其中假藥 批次，劣藥 批次，占抽樣量的 %。其他不合格的（ ）批次，占購進藥品批次的 %。包裝內